危重症病人的病情观察与护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重症病人的病情观察与护理,1,病情观察,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。,要求：整体性、连续性。,2,病情观察的意义,及时发现病情变化,预见病情变化,为治疗护理提供科学依据,为抢救赢得时间,3,观察与护理对护士的要求,广博的医学知识,严谨的工作作风,高度的责任心,训练有素、敏锐的观察能力,五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,4,危重病人共同的特征：,病情重、身体虚弱。,病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。,多有不同程度的意识障碍。,一般都是卧床病人。,一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。,多有食欲不振或不能进食。,5,病情观察的内容,一、一般情况的观察,二、特殊系统的观察,6,一、一般情况的观察,1.,发育与体型,2.,饮食与营养,3.,面容与表情,4.,体位,5.,姿势与步态,6.,皮肤与黏膜,7.,呕吐物,8.,排泄物,7,二、特殊系统的观察,8,1,、神经系统的观察,1,）,意识状态的观察,正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。,当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,9,意识障碍程度的判断：,嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。,意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现,。,10,昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。,昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、 深昏迷,意识障碍程度的判断（,2,）,11,意识障碍程度的判断（,3,）,浅昏迷,:,病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。,深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。,12,瞳孔的观察,正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为,25mm,，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大,13,瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于,2mm,称为瞳孔缩小，小于,1mm,称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期,瞳孔散大：瞳孔直径大于,5mm,。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。,两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。,对光反射迟钝或消失：常见于,昏迷,患者。,瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡,14,循环系统的监护,目前对危重病人大都采取重症监护。对生命体征进行动态观察，每,15,30,分钟检测一次或根据病情测量；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。,15,2,、循环系统的观察,1,）,心率（,HR,）：成人,60-100,次,/,分。窦性心率,60,次,/,分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。,HR,100,次,/,分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,16,循环系统的观察（,2,）,2,）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,17,循环系统的观察（,3,）,3,）,脉搏：,A.,节律异常,间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。,脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个,”,不,”,字,”,：,心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等,。常见于心房纤颤的病人。,18,循环系统的观察（,4,）,3,）,脉搏：,B.,强弱异常,洪脉：脉搏强而大，如发热。,细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全,交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。,奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,19,循环系统的观察（,5,）,脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏,30,秒乘以,2,。,若发现病人脉搏短绌，应由,2,名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时,1,分钟，记录方式为心率,/,脉率，如,110/82,次,/,分钟。,20,循环系统的观察（,6,）,4,）,血压,正常成人安静状态下收缩压,90-140mmHg,，舒张压,60-90mmHg,，脉压差,30-40mmHg.,体位影响：立位坐位 卧位,部位影响：右上肢左上肢,10,20mmHg,，下肢,上肢,20,40,mmHg,。,21,、呼吸系统的观察,正常成人呼吸频率,16-18,次,/,分，节律规则。,1,）频率异常,呼吸过快：,24,次,/,分，见于发热、疼痛、甲亢等，,T,升高,1,0,C,，呼吸频率增加,3-4,次,/,分，心率增加,10,次,/,分。,呼吸过缓：,12,次,/,分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,22,呼吸系统的观察（,2,）,2,）,深度异常,深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。,浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,23,呼吸系统的观察（,3,）,3,）,节律异常,潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及,巴比妥类药物中毒等。,间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。,24,呼吸系统的观察（,4,）,4,）声音异常,蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。,鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,25,呼吸系统的观察（,5,）,5,）呼吸困难,吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,26,4,、体温的观察,1,）体温过高,发热程度的判断,低热,37.538,0,C,中等热,38.139,0,C,高热,39.141,0,C,超高热,41,0,C,以上,及时行降温处理。,27,体温的观察（,2,）,2,）,体温过低,分期,轻度,3235,0,C,中度,3032,0,C,重度,30,0,C,以下,致死温度：,2325,0,C,马上行保暖处理及环境升温。,28,5,、泌尿系统监测,1,）,常见的尿量异常,多尿：,24,小时尿量超过,2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。,少尿：,24,小时尿量少于,400ml,，或尿量少于,17ml,，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。,无尿：,24,小时尿量少于,100ml,或,12,小时无尿者。,29,泌尿系统监测（,2,）,2,）常见的尿色异常,血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。,血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。,胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。,乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,30,泌尿系统监测（,3,）,3,）,气味,新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。,4,）酸碱反应,正常人尿液呈弱酸性，,PH,为,4.5-7.5,。,5,）尿比重,正常成人尿比重波动在,1.015-1.025,之间。若尿比重经常波动在,1.010,左右，提示肾功能严重障碍。,31,泌尿系统监测（,4,）,6,）,常见的排尿异常,尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。,尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,32,6,、消化系统的观察,胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。,胃出血：,使潜血阳性出血量为,510ml/d,黑便：出血量为,50100ml/d,呕血：出血量为,250300ml,以上,头晕、心悸、乏力、口渴：,400500ml,周围循环衰竭：,1000ml,33,大便观察,柏油样便提示消化道出血,白陶土色提示胆道梗阻,暗红色血便提示下消化道出血,果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾,粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂,白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,34,危重症患者护理,一、一般护理,各管道的护理,口腔护理,预防褥疮,心理护理,35,各管道的护理,气管插管及呼吸机,胃管护理,导尿管护理,胸腔引流管护理,其他管道的护理,36,气管插管及呼吸机,每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦,37,气道压力报警,气道高压报警,呼吸道分泌物过多,病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当,管道受压打折,患者躁动,气道内粘膜脱落,38,气道低压报警,气囊漏气，充气不足，破裂,呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密,气源不足,对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全,39,胃管护理,定时更换，做好记录,喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作,判断方法：,1,、打气听,“,气过水声,”,2,、回抽胃液,3,、看有无气泡,40,肠内营养并发症处理,误吸,最严重的并发症,昏迷、镇静、老年等高危险人群重点关注,隐性误吸,41,半卧位，床头倾斜,30-40,经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过,150-200ml,，停止或减慢速度,可考虑行空肠营养,促进胃肠动力,42,导尿管护理,定时更换，做好记录,每日膀胱冲洗，防止感染,拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复,43,胸腔引流管,应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置,44,其他管道的护理,锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难,股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结,每周定时换药,静脉留置针需,3,天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷,45,管线的管理,随着医学的发展，床旁监护仪监测的项目逐渐增多，除了心电监护、无创血压、血氧饱和度监测外还有体温检测，有创血流动力学监测等。管线多、乱、易打折、缠绕，这样既影响各监测项目数值的准确性，又影响床单元的整洁。应将危重病人身上的各管线理顺，每根管线以环形绕圈固定好，轻压床头床垫下，这样既保证检测项目数值的准确性，又保持床单元的美观、整洁。,46,口腔护理,注意口腔卫生,做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。,47,预防褥疮,：,为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位可使用水胶体敷料保护，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。,长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。,病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高,30,度，以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮,;,48,心理护理,：,关心体贴病人、主动为病人做好生活护理，注意与病人进行语言和非语言的交流,49,其他,1,、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。,2,、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。,3,、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。,50,我们的工作,知 发,道 现,并 并,且 且,发 处,现 理,之 之,51,下课啦,!,52,