喉罩应用的并发症和防治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,喉罩的应用及并发症分析,1,历史,1983年 Dr Brain发明,1988年 正式投入生产,1993年 被ASA作为困难气道处理的指南,2003年 全世界已应用1亿人次以,2,喉罩的分类,根据发展过程分为第一代、第二代和第三代喉罩,临床应用的喉罩有5种类型3:LMA2ClassicTM经典型喉罩:该型喉罩属第一代产品,是经典的和标准的喉罩。LMA2Flexib2leTM可曲型喉罩:同属第一代产品,喉罩的导管内镶嵌螺纹钢丝,防止导管弯曲时阻塞。LMA2UniqueTM加强型喉罩:属于第二代产品,喉罩导管中部经过加强,可防止牙齿咬扁。LMA2FastrachTM可行气管内插管型喉罩:也属第二代喉罩,通过喉罩管道内可引导气管内插管,且成功率较高。LMA2ProSealTM胃管引流型喉罩:是第三代喉罩,喉罩有双导管,一个导管可通气,另一个导管可插入胃管引流,可防止胃内容物反流误吸,3,喉罩类型,标准型,通气道,喉罩气囊,充气管,4,喉罩类型,LMAFastrach插管,LMA ProSeal食道通道,非充气喉罩,光纤LMA用于指导插管和观,察声带,5,LMA-Fastrach,肠梗阻、饱胃急诊手术,头、面、颈部大手术,特殊体位：侧俯卧、开胸,6,插喉罩,充气囊,通气,插入导管,导管充气囊,通气,7,导管,8,顶管棒，抽气囊拔喉罩,9,气道食道双管喉罩,LMA Proseal,与食道相连接,有效吸引防止误吸,方便插胃管,10,LMA ProSeal,Evans报道300例LMA ProSeal，成功率98，评分为容易91，平均气道封闭压29cmH2O，20病人可超过40cmH2O；胃管插入成功率98.6%。术后咽痛23，24小时后16。,Brimacombe在384例病人多中心研究中，发现LMA ProSeal 插管较LMA慢，但气道密封好，插胃管快而容易，术中并发症和术后咽痛相近。,11,SLIPA喉罩,不充气,形状固定,有积液腔,12,喉罩的适应证：,替代面罩和口咽通气道,择期全身麻醉的患者。急诊科、ICU及各科室急救复苏患者。气管插管困难患者,13,替代面罩和通气道用于PACU,Dob观察了PACU拔管后病人应用,LMA,和,OA,各26例，LMA组仅一例病人需要调整，氧饱和度好；OA组维持气道维持重度困难2例，中度5例，轻度12例，7例无困难。,Harnett比较了49例,LMA,和,FM,，以屏气、呛咳、喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、氧饱和度低于95为指标，结果不良事件发生率LMA15/27，面罩5/22。,14,替代气管导管（1）,适用于无呕吐返流危险的手术，尤其是保留,自主呼吸,的病人，便于观察呼吸，评估中枢功能。,插入和拔出时心血管反应小,不用喉镜和肌松药便可置入,15,替代气管导管（2）,不希望使用气管内插管的病人,急救人员学习容易，效果可靠。,未受训的人员第一次插管成功率,87%,喉罩下施行心肺复苏，,86%,可获得满意通气效果,16,替代气管导管,（3）,与气管插管比较：无喉镜显露、无气管内刺激，,应激,轻；分泌物少；支气管痉挛少。苏醒时刺激小，氧饱和度维持好。,眼科手术时使用喉罩引起,眼压,升高幅度小，术后较少咳呛，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动小。,17,不影响气管纤毛活动,Keller用美兰注入左主支气管背侧面，用纤支镜观察40例支气管黏液转运速度,10min时LMA 13.9 +/- 2.0 mm/min,气管导管,13.0 +/- 1.4 mm/min,60min时LMA 13.6 +/- 2.1 mm/min,气管导管,6.9 +/- 1.2 mm/min,18,麻醉深度要求低,维持所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。,但,插入时麻醉过浅容易发生喉痉挛。,可不使用,肌松药，,不发生“不能插管也不能通气” 的情况。,LMA不会出现,导管误入食道,未发现的情况,19,心血管反应,LMA较气管内插管(intratrachealintubation)的心血管反应小。LMA避免了喉镜对会厌声门感受器、舌根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜的机械性刺激,对交感肾上腺能系统及肾素血管紧张素系统的影响小。可用于高血压、心肌缺血和心力衰竭患者9,20,困难气道控制,对困难插管在应用标准面罩和呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急气道。,作为气管插管的引导，将导引管或纤支镜经喉罩插入气管内。,颈椎不稳定者无需对头颈行移动操作。,21,临床应用,LMA还广泛运用于临床急救,为临床急救工作提供更便捷、更实用、更易普及的呼吸道维持和人工通气方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用气管插管或气管切开术12,但前者技术要求高、难度大,易延误抢救时机;而后者有严重出血倾向者禁用,切开时技术要求高、损伤大,易产生并发症,手术切口稍有不慎易损伤颈部两侧大血管及甲状腺,甚至造成纵隔气肿等,而且费时费力,对争分夺秒的心肺脑复苏会有延隔13,22,临床应用,过去,面罩和气管内插管通气是急救期间标准的呼吸道控制方法,现已被喉罩取代。英国30%60%的急救应用喉罩,香港伊利沙泊医院应用率约20%14。美国已将喉罩的应用大量推广到急救医疗。在日本,将喉罩作为急救现场维持呼吸道的方法已获法律上的许可。喉罩在我国各医院也正在大力推广,在麻醉科已广泛应用15,23,禁忌证,1、咽喉部感染、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等；扁桃腺异常肿大；呼吸道出血；有潜在呼吸道梗阻，如气管受压、气管软化。,2、有呕吐返流误吸高度危险：饱食，习惯性呕吐返流，有症状的食道裂孔疝，腹内压过高等,3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病。,24,LMA主要问题,插入失败,气道阻塞,漏气和胃胀气,返流、误吸,咽喉疼痛,气道损伤,短时失声,25,一般气道并发症概况,气道损伤,最多见的,喉损伤,有声带麻痹、肉芽肿、杓状软骨脱位和血肿,可预测性差,气道损伤中完全按标准操作的占,79,，而其他并发症中仅占46,266例气道损伤中，87例喉部损伤，其中,80,为常规的非困难插管。,26,通气失败和移位,失败率,经典型 2（n=20023）,插管型 1（n=5431）,ProSeal型 1（n=1269）,在非头部或颈部手术时，移位的发生率约为0.1%（n=2616），而口内手术则增至5左右。,27,漏气,漏气与手术部位和时间、体位、颈部紧张度、通气阻力等因素有关。,气道压1530cmH2O时，LMA漏气率为1327。,气道内压不宜超过20cmH2O。,肥胖或肺顺应性降低，往往需要较高的气道压(20cmH2O)。,28,胃胀气的发生率,在气道峰值15cmH,2,O时为02,气道峰值20cmH,2,O时为02,气道峰值25cmH,2,O时为05,气道峰值30cmH,2,O时为550,29,胃胀气,（1）,喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和返流现象。,07的患者食道暴露于LMA边缘内，麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时。,30,胃胀气,（2）,Latorre在108例LMA病人采用递增潮气量的方法达到气体入胃、严重漏气不能再增加潮气量、气道压达到40cmH2O，再用纤支镜观察LMA位置,位置不正总发生率40,胃充气19（21/108），其中90发生在位置不正的病人(19/21)。,漏气发生率42，与位置无关。,31,反流误吸,对预防气囊上分泌物泄漏的失败率为0.5%（n=835）。,使用pH探头检测，咽部反流的发生率为5，但临床可测及的发生率为0.07（n=48899）。,空腹病人误吸的发生率为0.012（n=109772）。,32,返流误吸（1）,误吸发生率不高，但气管内吸引困难,LMA发生率2/10,000,面罩和插管1.7/10,000,Owens观察55例病人用,LMA,和FM,距鼻孔30cm处食道返流,53.6,和22.2,距鼻孔20cm处食道返流两组相同,Ozlu测定56例麻醉20min内食道下端pH，LMA、导管/面罩两组间和组内均无差异。,33,返流误吸,（2）,Joshi持续观察28例LMA和32例ETT全麻,自主呼吸门诊手术,病人下咽部pH变化，无一例返流（pH小于4），LMA组中位数5.7，ETT组6.2,但Gataure等发现,清醒后,拔除并发症多，包括低氧和返流（LMA顶端pH 为3及以下14/50比4/50）,。,34,返流误吸,（3）,Stone对996例医院内CPR分析,面罩呼吸囊或随后插管，返流12.4%,用LMA通气或随后插管返流3.5%,LMA截石位误吸危险大于平卧位。,传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发期。,35,口腔分泌物增加,喉罩置入比气管内插管易耐受,对气管黏膜无刺激,一般不增加气管内分泌物,36,LMA在产妇中的应用,在1067例健康产妇剖宫产麻醉中的应用，1060例(99%) 产妇可获得有效通气,1051,例,(98)一次成功,9,例,(1)第二或第三次,7,例,需行气管插管,22例漏气或部分气道梗阻,无低氧、反流、误吸、喉痉挛、支气管痉挛或者胃胀气，手术条件满意,37,LMA与产妇误吸,产妇全麻时不行气管插管误吸发生率仅为0.053%(1/1870)，,高估误吸风险,涉及12901例的meta分析，择期手术LMA和气管插管的误吸概率相当,38,经典型LMA咽喉痛,咽喉痛13（056）。,吞咽困难11.5（423）。,构音障碍5.3（030）,口、颈和下颌疼痛18、27和13。,咽部感觉迟钝823。,在术后即刻，口和喉咙干6264。,轻微耳痛和/或听力受损1和3。,资料提示经典型LMA时气道病变的发生率与SLIPA和ProSeal型LMA相似，但低于插管型LMA。,39,气道病变病因学,1 在插入、取出以及调整时的组织创伤,2 器械置入呼吸道或胃肠道时的组织创伤,3 粘膜缺血,4 咽喉部反射和感觉改变,40,LMA引起的创伤,1、 钝性压力或撕扯（剪切的力量）,2、 粘膜缺血性损伤,压力通常低于灌注压，可随气囊容量增加而升高超过灌注压。,压力最高处分别为：,经典型LMA，为咽侧壁及口咽部远端。,插管型LMA，为咽后壁及口咽部远端。,SLIPA，为口咽部的近端。,ProSeal型LMA，为咽后壁。,41,LMA与其它气道设备比较,咽喉痛LMA比FM高（17 vs 4）,咽喉痛LMA比COPA(带套囊口咽通气道）高（20 vs 10）（p=0.0001）,LMA 与 ETC,咽喉痛 12 vs 48,吞咽困难 8 vs 68,构音障碍 12 vs 12,42,影响咽喉部不适的因素,置入的容易度和肌松度，随置入难度的增加而增加。,置入技术:多数研究称不同的置入技术间并无差别,Wakeling发现气囊充气置入比不充气引起更多喉痛（22 vs 7）,咽喉痛（p0.0001）和吞咽困难（p=0.003）的发生率随气囊容积的增加而增加。,自主呼吸中，LMA的型号越大咽喉痛越多。,43,影响咽喉部不适的因素,润滑剂类型并无影响。,吸入气体的主动湿化增加咽喉部不适发生率,通气模式不影响喉咙痛和吞咽困难的发生率,经口胃管的插入不增加咽喉部不适的发生率,麻醉持续时间与术后不适之间的关系轻微,喉咙痛并不受麻醉医师年资的影响,44,罕见损伤,唇损伤为0.2；,轻微软腭和悬雍垂损伤34，但坏死和溃疡罕见。,牙齿，扁桃体，会厌，喉，杓状软骨，食管损伤罕见。,对血管、管道以及神经的压迫,资料提示颈部血流在气囊高容积时可减少10。,有5个舌神经损伤的报道，4个舌下神经损伤的报道和10个喉返神经损伤的报道，目前尚无舌咽神经损伤的报道。,45,术后咽喉疼痛,Higgins报道17638例门诊麻醉咽喉痛发生率,气管插管 45.4%,LMA,17.5%,面罩 3.3%,Splinter报道312岁,儿童,112例，LMA术后咽喉疼痛,15,，ETT 5（无统计差异）,46,咽痛、声音嘶哑等,（2）,Oczenski比较,食管气管导管,、ETT 、,LMA,咽痛,48%,16%,12%,吞咽困难,68%,12%,8%,血肿,36%,4%,4%,声音嘶哑,12%,44%,12%,47,声音嘶哑、吞咽困难等（3）,Rieger比较103例,LMA,和99例ETT病人，,声音嘶哑当日,25.3%,比46.8%，,次日,11.6%,比28.1%，,LMA随手术时间延长而增加，ETT则无；,吞咽困难当日,23.8%,比12.5%，,次日,22.3%,比10.4%。,术后咽痛无差别,48,气囊注气量,全充盈,和半充盈比较，咽痛和吞咽困难发生率,高,，所以自主呼吸可用半量注气。,Burgard报道200例LMA吸入65氧化亚氮和35氧，100例气囊不减压者60min后气囊压升高43cmH2O，术后咽痛8例；另100例术中不断减压并维持在最低有效压力，无术后咽痛。,49,咽痛等,（4）,Brimacombe将300例病人随机分,FM（必要时托下颌或用OA）,LMA充足气囊（3040ml/45号）,LMA半充气囊,咽痛 8,42,20,颈痛,14,6 8,下颌痛,11,3 3,吞咽困难 1,11,1,50,咽痛因素,Nott分析839例病人发现咽痛常见于,女性,、,老年,和,多次尝试,插入的病人。,LMA-Fastrach,和普通喉罩相比，应用12小时,咽痛、口腔痛和吞咽困难,发生率高,颈、下颌痛和声音嘶哑无差别。,51,心血管事件,随不同的麻醉期而变化,心动过缓在置入期最常见（8.2）,心动过速常见于取出期（2.7）,低血压常见于麻醉维持期（12.6）,高血压也常见于麻醉维持期（7.7）,52,讨论,喉罩的应用范围和如何减少喉罩使用的并发症,53,