双硫仑样反应培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,双硫仑样反应,双硫仑样反应,双硫仑是一种戒酒药物，又称戒酒硫、双硫醒，化学名称为二硫化四乙基秋兰姆，分子式,C,10,H,20,N,2,S,4,。,1948,年哥本哈根的,Jacobsen,等人发现，人体吸收微量双硫仑后饮酒能引起面部潮红、头痛、头晕、心悸、胸闷、恶心、呕吐、出汗、呼吸困难等症状，称这种症状反应为双硫仑样反应（,disulfiram,），又称安塔布司反应。,发生机制,乙醇,别名酒精,，乙醇进入体内,，经胃和小肠在,0.5-3h,内完全吸收，,10%,由呼吸道、尿液和汗液以原形排出，,90%,经肝脏代谢，其中,20%,通过微粒体乙醇氧化酶转化为乙醛，,80%,在肝脏进行生物转化，,经乙醇脱氢酶,（,ADH,）,的作用氧化为乙醛，乙醛,在肝细胞,线粒体内再经乙醛脱氢酶,（,ALDH,）,的作用氧化为乙酸和乙,醛,酶,A,，乙酸进入,三羧酸,循环,，进一步代谢为,二氧化碳和水,排除体外,。,发生机制,乙醛脱氢酶,（,ALDH,）,是一种呈高度多态性的四联体蛋白，其基因编码位于,12,号染色体，为乙醇代谢的关键酶。只有,ALDH1,和,ALDH2,是人体肝脏内的主要同工酶。,ALDH1,存在于胞液内，而,ALDH2,存在于线粒体内。,ALDH2,对乙醛的解毒具有重要的生理意义,。,发生机制,酒精代谢途径,乙醇,肝脏,CO,2,和,H,2,O,乙醛,乙醇脱氢酶,乙醛脱氢酶,胃肠吸收,三羧酸循环,发生机制,双硫仑,（乙醛脱氢酶、多巴胺羟化酶的抑制药）,主要通过阻断,2,个酶系统影响乙醇的代谢：,一是双硫仑主要竞争性抑制肝细胞线粒体乙醛脱氢酶的活性中心，阻止乙醛转化为乙酸，致乙醛在体内迅速蓄积中毒，血中乙醛血药浓度升高，且乙醛的毒性约是乙醇的,10,倍，当体内乙醛浓度过高时会与机体的蛋白质、磷脂、核酸等发生共价结合，使其失去活性，,致器官的功能和结构改变，损害多种酶的催化功能，,破坏人体代谢平衡，,表现出双硫仑样反应的症状。,二是,双硫仑代谢产物,二乙基二硫基氨基甲酸酯,可抑制多巴胺,羟化酶的活性，导致多巴胺代谢受阻。最终乙醛和多巴胺在体内蓄积，刺激肥大细胞释放血管活性物质，致使全身的小动脉、小静脉和毛细血管扩张，随之血管通透性增加，使血浆外渗，引起相对性低血容量及颅内压升高。,同时血管活性物质去甲肾上腺素及肾上腺素的生成减少，引起低血压。,乙醛与多巴胺缩合成四氢罂粟碱，可转化为阿片受体激动剂四氢异喹啉从而激活阿片系统，前期表现为兴奋状态，后期表现为抑制状态，致皮质下中枢、小脑、延髓血管运动中枢、呼吸中枢相继受抑制，严重者可发生呼吸和循环衰竭。,酪氨酸,多巴脱羟酶,多巴,苯乙醇胺转甲基酶,多巴胺,多巴胺,羟化酶,去甲肾上腺素,酪氨酸羟化酶,肾上腺素,双硫仑,引起因素,在使用与含有具有双硫仑结构或作用机制相同的药物,(,如某些头孢类含有,N-,甲基硫代四唑,基团,),前后使用含有酒精的制品,(,或接触酒精,),导致体内乙醛脱氢酶和多巴胺,-,羟化酶功能的障碍，导致乙醛、多巴胺代谢障碍、滞留、蓄积，致使机体产生一系列的人体生理、病理的应激变化，引起的一组典型的双硫仑样反应临床综合征。,临床表现,1,、反应时间：多在用药与接触乙醇制品后,5 min-1 h,后出现；,2,、表现：面部潮红、头晕、头痛、自控力丧失、幻觉、胡言乱语、言辞不清、眩晕、视物模糊、心悸、胸闷、气短、恶心、呕吐、乏力、腹痛、腹泻、口干及多汗等，严重的或伴有血压下降或升高、呼吸困难、癫痫、大小便失禁、嗜睡或昏睡、濒死感、心绞痛、心肌梗死及休克等。,3,、心电图异常：窦性心动过速、,ST-T,非特异性改变等。,双硫仑样反应的时间变化,其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系，老年人、儿童、肝功能异常者（包括脂肪肝）、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重。具体情况如下：,（,1,）使用有双硫仑样反应的药物后饮酒，可早在,5min,，即出现症状，一般多在,30min,少数在,1h,内，很少在,1h,后才出现双硫仑样反应。,（,2,）婴幼儿肝脏代谢乙醇的功能较差，即使较低的乙醇浓度也可出现此类反应，一般婴幼儿应用可引起双硫仑样反应药物后，应在停药后,2-3,周，避免饮酒或进食含乙醇的食物。,诊 断,双硫仑样反应目前尚无明确的诊断标准，确诊只能依靠典型的临床表现：,有明确的使用可致双硫仑样反应的药物史；,在用药后,1,周内饮酒及应用含乙醇的食物或药物，,或在饮酒后数分钟或数小时用药；,饮酒后,5 min-1 h,内出现面部潮红、头痛、头晕、胸痛、气短、呕吐、出汗、血压下降、心电图,ST-T,改变、休克及心肌缺血等症状；,排除对急性酒精中毒、过敏性休克、解救药物过敏、心脑血管意外及乙醇和有关药物的过敏史等情况；,经对症治疗迅速好转。,分 级,临床表现,轻 度,颜面或全身皮肤潮红轻度头昏，心慌。,中 度,头昏、头痛、心慌、恶心、呕吐、发热。,重 度,胸痛、呼吸困难、休克甚至意识障碍，大小便失禁。,双硫仑样反应的分级,鉴别诊断,与乙醇中毒的鉴别,与乙醇过敏的鉴别,双硫仑样反应与乙醇中毒有相似之处极易误诊。,鉴别点有：,1.,摄人乙醇总量多未达到乙醇平均中毒量,75g,，仅为平时饮酒量的,1/2,或,1/10,；,2.,症状出现快而重，与平时乙醇中毒不同；,3.,症状出现与饮酒量和酒的种类无关。,1.,双硫仑样反应平时无乙醇过敏史，有全身潮红。乙醇过敏多为局部皮肤潮红；,2.,双硫仑样反应无或很少有皮疹，乙醇过敏可有皮疹；,3.,双硫仑样反应无痒感，乙醇,过敏有痒感；,4.,双硫仑样反应治疗后症状消失快，乙醇过敏症状消失慢。,致病因素,一、具有双硫仑结构或作用机制相同的药物,1,、头孢菌素类,有些头孢菌素类药物在其化学结构上的母核,7-,氨基头孢烷酸环的,3,位上有共同特点的,N-,甲基硫代四唑基团,(MTT),，与双硫仑有相同的双硫结构，其与辅酶,竞争乙醛脱氢酶的活性中心，引起双硫仑样反应。如,头孢哌酮（最多见）、头孢西丁、头孢甲肟、头孢替坦、头孢美唑、头孢呋辛、头孢米诺、头孢地尼、头孢孟多、头孢匹胺、拉氧头孢等。其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。,头孢菌素类 头孢哌酮,还有一部分没有,N-,甲基硫代四唑基团，这部分化学结构中含有甲硫三嗪侧链，在体内代谢过程中可产生含有,MTT,相似产物的头孢菌素，亦可引起双硫仑样反应。如头孢曲松、头孢唑林、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢克肟、头孢他啶、头孢氨苄、头孢克洛等。,头孢曲松,2,、硝基咪唑类,甲硝唑、奥硝唑、替硝唑、塞克硝唑等是由于抑制,ALDH,活性出现双硫仑样反应，甲硝唑为含有,MTT,的药物，也可引起双硫仑样反应。,甲硝唑,国外有些研究认为甲硝唑对乙醛脱氢酶并无抑制作用，也不增加,Wistar,鼠体内乙醛的浓度，却发现能增加脑内,5-,羟色胺的浓度（而氯霉素和呋喃唑酮在抑制乙醛脱氢酶的同时，也有此作用），因此认为甲硝唑引起的可能是一种“,5-,羟色胺中毒综合症”。,3,、喹诺酮类,左氧氟沙星注射液、莫西沙星致双硫仑样反应，具体机制尚不清楚，可能为导致乙醛脱氢酶和多巴胺,-,羟化酶功能的障碍。,左氧氟沙星,4,、呋喃类 呋喃唑酮、呋喃妥因等除了可抑制乙醛脱氢酶、升高血液中,5-,羟色胺浓度外，还可能抑制单胺氧化酶而使体内单胺类浓度升高，从而出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、呼吸困难等严重不良反应。当摄入啤酒等含酪胺较多的饮料时，酪胺不能被单胺氧化酶代谢而出现心悸、血压升高等拟交感反应。,5,、降糖药物,氯磺丙脲、苯乙双胍、格列齐特、格列本脲、,格列吡嗪、妥拉磺脲、胰岛素等出现双硫仑样反应的机制较复杂。,乙醇可减缓磺酰脲类的代谢，从而增强它们的作用。另外，磺酰脲类可降低患者对乙醇的耐受性从而引起腹痛、恶心、呕吐、头痛及面色潮红等反应，还可能存在其他机制。,6,、其他特殊类,酮康唑、氯霉素、别嘌醇、灰黄霉素、利奈唑胺、琥乙红霉素、异烟肼、复方磺胺甲噁唑、华法林、三氟拉嗪、妥拉苏林、水合氯醛、阿米替林等可能抑制,ALDH,、多巴胺,-,羟化酶及单胺氧化酶有关。,二、乙醇进入人体途径,1,、饮用酒制品（最常见）：白酒、啤酒、红酒、米酒等。,2,、进食含有乙醇的食物：酒心巧克力、醉蟹,(,螺、虾,),等添加酒精辅料的食物。,3,、含有乙醇的药物：复方甘草液、十滴水、藿香正气水、氢化可的松注射液、细辛脑注射液、尼莫地平注射液、伏立康唑冻干粉、血栓通注射液等。,4,、特殊途径：酒精擦浴、滴耳、消毒等不同方式通过皮肤吸收；肾动脉栓塞术中使用无水乙醇栓塞剂介入治疗；饮酒后哺乳等特殊方式。,治疗措施,双硫仑样反应快速处理方法,1.,立即停止饮酒，催吐。,2.,有条件时洗胃。,3.,保持呼吸道通畅，清除口腔和鼻腔呕吐物和分泌物。,4.,头偏向一侧，以防呕吐物堵塞呼吸道引起窒息。,治疗措施,入院后应积极救治，立即停止可能引起双硫仑样反应的药物及停用含乙醇任何制品，积极向患者及家属告知病情。,对于轻症者，一般可自行缓解，给予对症支持治疗。重症患者需及时给予吸氧及其对症治疗：,1,、卧床休息，休克者采取“,V,”型体位（头肩部、下肢稍抬高）增加回心血流量；,2,、保持呼吸道通畅，可给予氧气吸入,4-6L/min,，改善组织缺氧情况；,3,、在,3 h,内饮酒者，可催吐、洗胃以减少乙醇吸收。,4,、立即建立静脉通道，视病情轻重，肌肉注射异丙嗪,25,50mg,，地塞米松,5-10mg,加入,5%,葡萄糖注射液,250ml,中静脉滴注，补液扩容及利尿剂（呋塞米,20mg,静推）使用，并根据病情给予血管活性药物治疗，病情危重、血压下降者，给予肾上腺素,0.5,1.0mg,肌内注射；血压不升者给予血管活性药物（多巴胺,20mg,）静脉滴注。,5,、对症处理：如恶心呕吐者可肌注盐酸甲氧氯普安,10mg,；如嗜睡、意识不清者可给予纳洛酮对抗治疗；,6,、床旁备齐急救器械及药物（如除颤仪、吸痰器、气管切开及静脉切开包、呼吸兴奋剂、利尿剂等抢救药品）；,7,、密切观察患者神志、体温、呼吸、意识、脉搏、心率、血压、尿量及其他临床变化。,治疗药物主要有激素、纳洛酮、水溶性维生素等。,1,、糖皮质激素：均有抗过敏、抗休克、抗毒作用及抑制免疫作用。地塞米松具有稳定溶酶体膜、解毒、抗应激等功效。甲泼尼龙救治双硫仑样反应，见效快，安全，为临床较佳选择。,2,、纳洛酮：阿片受体拮抗剂，有阻断内源性吗啡样物质和外源性阿片受体激动剂作用，阻滞和逆转阿片类药物致使的中枢抑制，而且纳洛酮还具有非特异性的催醒作用，使意识恢复快，醒后症状发生率低等优点。纳美芬安全性方面和临床治疗效果均优于纳洛酮。,3,、水溶性维生素：维生素,C,和,B,族维生素，在人体为微量物质，但在维持细胞和组织的正常功能方面有重要作用。,4,、其他类药物,:,葛根素 葛根总黄酮和葛根素有显著的扩张冠脉作用，可使正常和痉挛状态的冠脉扩张，血管阻力降低，且有,受体阻滞剂的作用，可能是其治疗双硫仑样反应疗效的原因，但休克者要补足血容量前提下再使用，心力衰竭者不宜使用。,生脉注射液,具有强心，增加冠脉血流量，调节血压，纠正微循环障碍，改善心肌代谢等作用，地塞米松及生脉注射液联合治疗双硫仑样反应有较好的疗效。,醒脑静注射液,可能与其治疗急性乙醇中毒的作用机制类似，并且还对双硫仑样反应患者并发症心绞痛、心肌缺血有显著治疗作用。,护理措施,1,、患者就诊后边抢救边询问病史，询问饮酒习惯，立即使患者取平卧位、吸氧、测生命体征并记录。,2,、对原有心脑血管疾病患者同时给予心电监护，观察心率、心律的变化。密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，并做好病情动态的护理记录。,3,、对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常规、电解质检查，以排除多种疾病共存而延误治疗。注意监测血钾、血镁浓度，及时纠正低血钾、低血镁。,注意：不可使用氢化可的松等含乙醇的药物治疗。,4,、因起病突然，症状明显，患者及家属均有紧张、恐惧心理。护士应安慰患者，劝慰家属，向其说明病因，介绍成功的病例，做好心理疏导工作，使其能积极配合治疗及护理。,5,、一般情况下，,4h,12h,症状逐渐缓解。,预防措施,医生应把好源头关,首先医生是为患者选用药物，履行告知义务的第一责任人。要求医生在开处方前，自己要熟知哪些药物可引起双硫仑样反应，并要详细询问患者有无饮酒的生活习惯，近,1,周内有无饮酒史，平时的社会应酬情况，然后合理选用药物。若选用的是可能发生双硫仑样反应的药物，不仅要给患者宣教到位，如用药期间及停药后,10,天内不要饮酒和（或）食用含酒精类食物、饮料等，还要在病历本上写清楚。,避免使用含有乙醇的药物如：,复方甘草合剂、复合维生素,B,溶液、藿香正气水、氢化可的松注射液、氯霉素注射液、,75,外用消毒酒精等。,一些特殊人群如老年人、儿童、肝功能异常者、心脑血管疾病患者更应注意。,护士应进一步宣教强化,1,）责任到班，强化宣教责任落实到接诊护士。要求接诊护士对注射此类药物的患者口头再次宣教。要求输液护士在执行输液时，告知药物情况后，反问患者用此药应注意什么，根据患者的反应情况了解其对宣教内容的掌握情况。未掌握的再此强化宣教。,2,）注重对家属的宣教此类药物对禁酒时间长，停药后还要禁酒,10,天，为了防止患者遗忘和自我约束能力差，所以针对家属的宣教非常重要，会起到很好的监督和配合作用。,护士自己注意：,1.,不要用含有乙醇的药物进行皮肤消毒或乙醇擦浴降温，注射胰岛素皮肤消毒尽量不用酒精。,2.,吸氧气的过滤瓶中不能加入乙醇。,提高医务人员的自我保护意识,1,、教育医务人员加强责任心，切实履行告知义务，保证患者的用药安全。,2,、注重文字证据。医护人员在医嘱、护理记录单、医患沟通记录、出院记录上因注意是否清楚记录已完善履行防止及告知“双硫仑样反应”发生的义务。,病 例,病例,1,：,患者，男，,63,岁。因,“,发热、咳嗽,2d”,就诊。诊断：急性支气管炎。给予注射用头孢哌酮钠静脉滴注。患者于第,2,天晚餐时饮啤酒约,300ml,，,10min,后即感头晕、剧烈头痛、恶心、胸闷、心悸、呼吸困难，来院急诊。体检：神志清，烦躁不安，结膜充血，颜面、颈部、躯干皮肤潮红，少量出汗，血压：,90/60mmHg,，心率：,112/min,，心电图：窦性心动过速。诊断：,双硫仑,样反应。嘱患者立即平卧，给予吸氧，迅速开通两条静脉通道，地塞米松,10mg,加入,5%,葡萄糖注射液,500ml,，静脉滴注,5%,葡萄糖注射液,500ml,。,10min,后患者自觉胸闷缓解，心率降至,88/min,，,30min,后症状明显改善，心率：,75/min,，血压：,110/75 mmHg,，,4h,后症状消失，继续观察,2d,后痊愈出院。,病例,2,：,男，,65,岁。主因出现腰痛、血尿,1,周入院。既往史：肝硬化、慢性肝性脑病，肝硬化失代偿期。行双肾,CT,检查示右肾占位性病变，考虑肾癌。人院后出现发热，体温,37,8, ，咳嗽、咳痰，,x,线检查示肺纹理增粗，考虑气管炎。给予头孢呋辛钠,5 g/d,静脉滴注,5 d,，症状好转。行右肾动脉栓塞术，阻断肿瘤血供。采用超液化碘油,20 mI+,无水乙醇,20 ml,制成栓塞剂注入肾动脉，注入约,2 ml,时患者突然出现意识丧失，呼吸减慢，颜面部及口唇严重发绀，舌后坠，血压,60/40 mmHg,，心率,49,次,/min,，脉搏氧饱和度,0.40,。立即给予气管插管，气囊辅助呼吸，予大剂量维生素,C,、抗组胺,(,异丙嗪,),、抗休克,(,多巴胺,),、纠正水电解质紊乱治疗。,5 min,后颜面部及口唇发绀现象消失，血压,133/95 mmHg,，心率,85/min,，脉搏氧饱和度,0.90,，生命体征平稳，意识清楚。诊断为严重双硫仑样反应。,病例,3,：患者，男，,32,岁。以头痛，腹痛，腹胀、轻度呕吐半天为主诉就诊，测体温,36.9,，轻度干咳，咽部不红肿，扁桃体不肿大。临床诊断,胃肠型感冒,。给予藿香正气水,10ml,Bid,口服。患者一个小时后出现面部和全身皮肤潮红、心悸、头晕、胸闷症状，再次来院就诊，测血压,145/85mmHg,、心率,113,次,/,分、体温,37,、呼吸,19,次,/,分。详细询问病史，自诉两小时前曾在家私自服用头孢菌素胶囊两粒。根据服用药物史，结合临床症状与体征，考虑为,双硫仑样反应,（藿香正气水在制造过程中加入了适量的乙醇，服用头孢菌素胶囊诱发了双硫仑样反应，患者表现出了面部和全身皮肤潮红心悸、头晕、胸闷症状等双硫醒症状）。立即给予吸氧，,10%,葡萄糖,+,维生素,C,3.0g,静滴，扑尔敏,10mg,肌注等措施，,2,小时后患者胸闷症状缓解，皮肤潮红症状消退。,病例,4,：患者，男，,56,岁。,1,天前晚上饮酒后出现中下腹部持续性胀痛，伴呕吐（水样物）、腹泻（解黄色水样便）。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史,10,余年。查体无特殊。辅查：血象示白细胞,1.410,9,/L,。胰淀粉酶、脂肪酶 正常。腹部彩超提示肝硬化。诊断考虑感染性腹泻。予心电监测、血氧饱和度监测、吸氧、,(,头孢哌酮舒巴坦钠,+,奥硝唑,),抗感染、抑酸、保肝降酶等治疗。入院当天,19:40,出现烦躁、体温,41.0,、血压测不到，予多巴胺升压、地塞米松抗炎等治疗。,21:31,呈浅昏迷状，改用亚胺培南西司他丁抗感染。,23:15,输注血浆时予以氢化可的松预防输血反应。次日凌晨频发心律失常、心跳骤停死亡。,