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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/30,#,2024/9/8,新康医院,ICU,简介,我院,ICU,成立建院之初,2002,年，床位,4,张，当时为开放式病区，无固定医生，转入病人为转入科室管理。,2009,年,ICU,相对独立，转入病人由,ICU,管理，但,ICU,医生由大内科医生轮流值班。,2011,年转入新病区，采用封闭式管理，有专职的医护人员。正真意义上的,ICU.,目前设置床位,15,张，医生,4,人，护士,12,人，呼吸机,6,台，医护人员按,6,张床位配置。最多曾收住,11,名患者。,承担全院危重病人的诊治工作。,2023/7/26新康医院ICU简介我院ICU成立建院之初2,1,2024/9/8,2023/7/26,2,2024/9/8,2023/7/26,3,2024/9/8,二 危重病人识别与评估的意义,2023/7/26二 危重病人识别与评估的意义,4,2024/9/8,1.,病重病危？,危重病与重症监测,推荐标准：,病危,:,至少有一个脏器功能衰竭，随时有生命危险，护理量在,24,小时以上。,病重,:,是有脏器功能不全，可能有潜在的生命危险，护理量在,8,16,小时,。,2023/7/261.病重病危？危重病与重症监测推荐标准,5,2024/9/8,2.,危重病人识别与评估的重要性,早期确定病人的危险因素可以阻止危重病的发生或可以将危重病的发生降低到最低的程度。,有几项研究已表明，生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时，这提示早期干预能减少心肺复苏、减少入住,ICU,以及其它相关事件的发生。,危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性，需要认真的认别，反复地评估。,许多医院使用医疗急救组（,medical emergency teams, METs,）来识别高危患者以及开始早期治疗。,2023/7/262.危重病人识别与评估的重要性早期确定病人,6,2024/9/8,3.,危重疾病的潜在风险增加因子,急诊入院,高龄（储备能力受限）,严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）,严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）,需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。,严重的出血或需要大量输血。,经治疗原发病情恶化或没有改善,免疫不全,上述问题的结合,2023/7/263.危重疾病的潜在风险增加因子急诊入院,7,目前仍有一定的困难。,（4）惊恐（55）；,（2）肺动脉分支完全阻塞（截断现象）；,病重: 是有脏器功能不全，可能有潜在的生命危险，护理量在816小时。,转铁蛋白(g/l)2.,间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺支，堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈玛赛克征（mosaic perfusion），肺梗死灶及胸膜改变等。,经积极治疗后病情恶化，意识障碍；,（4）纤维蛋白肽A（FPA）升高，或纤维蛋白原转换率增速。,也可静脉滴注，每小时10mg左右，24小时的剂量为200300mg。,免疫皮肤试验 十 十 十,肾损害时，尿的改变永远先于Cr和BUN的改变。,（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：,腹腔间室综合征：是任何原因引起腹腔内压非生理性持续升高，达到或超过35mmHg，引起腹腔内脏及腹外系统器官等多器官系统功能损害的临床综合征。,血压不再单独作为休克的诊断标准,又名：高血压危象、恶性高血压,肝素治疗有效时，血浆纤维蛋白原的含量，于治疗后13天恢复，FDP降低，肝素过量时，可静脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。,通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。,间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺支，堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈玛赛克征（mosaic perfusion），肺梗死灶及胸膜改变等。,（4）惊恐（55）；,也可静脉滴注，每小时10mg左右，24小时的剂量为200300mg。,2024/9/8,三 危重病认别评估与支持治疗,（一）呼吸的评估与支持治疗,（二）循环的评估与支持治疗,（三）急性肾损伤的评估与支持治疗,（四）营养不良的评估与支持治疗,（五）胃肠功能的评估与支持治疗,（六）感染与应激的评估与支持治疗,（七）深静脉血栓的防治,（八）导管相关性菌血症的认别与处理,（九）其它（内环境、内分泌等）,目前仍有一定的困难。2023/7/26三 危重病认别评估与支,8,2024/9/8,（一）呼吸评估与支持,呼吸异常很多情况下是病情加重最早出现的症状。出现下列情况应高度重视。,呼吸异常：频率、节律改变，费力，辅助呼吸肌参与。,血气异常。,经吸氧等常规处理不能改善或改善不明显。,怎么办？,机械通气支持？,2023/7/26（一）呼吸评估与支持 呼,9,2024/9/8,（一）呼吸评估与支持,符合下述条件应实施机械通气,：,经积极治疗后病情恶化，意识障碍；,呼吸形式严重异常，如呼吸频率,3540,次,/,分或,68,次,/,分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；,血气分析提示严重通气和,/,或氧合障碍：,PaO250mmHg,，尤其是充分氧疗后仍,20mg/L（肝病DIC时超过60mg/L)；,严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.,PTE溶栓治疗注意事项,1主要诊断指标：有下列3项以上异常：,有人在静脉滴注肝素时，同时静脉滴注AT，提高疗效，静脉滴注1500u/d（相当于血浆内1500ml中的含量）。,突然出现在原发病中难以解释的大量或广泛的出血,目前更多的研究报道，应用阿司匹林预防DVT无显著意义，或者发现阿司匹林不如其他预防DVT的方法有效。,间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺支，堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈玛赛克征（mosaic perfusion），肺梗死灶及胸膜改变等。,刺激肠蠕动和抗菌作用，抑制肠道内细菌过度繁殖和肠道内毒素吸收，控制内源性感染,钠排泄分数（FeNa）2,钠排泄分数（FeNa）2,（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。,2024/9/8,DIC,诊断标准,一、国内诊断标准,（一）临床表现,1,存在易引起弥散性血管内凝血（,DIC,）的基础疾病,2,有下列两项以上表现。,（,1,）多发性出血倾向。,（,2,）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。,（,3,）多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。,（,4,）抗凝治疗有效。,（二）实验室检查,1,主要诊断指标：有下列,3,项以上异常：,（,1,）血小板数低于,100109,L,或呈进行性下降（肝病,DIC,时血小板数低于,50109,L,）。,（,2,）血浆纤维蛋白原含量,1.5g/L,或呈进行性下降或,4g/L,（肝病,DIC,时,1g/L,以下）。,（,3,）,3P,试验阳性或血浆,FDP20mg/L,（肝病,DIC,时超过,60mg/L),；,（,4,）凝血酶原时间缩短或延长,3,秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（,APTT,）缩短或延长,10,秒以上。,（,5,）优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。,2,疑难、特殊病例应用下列实验室检查,1,项以上异常：,（,1,）因子,:C,降低、,VWF:Ag,升高，,:C,VWF:Ag,比值降低。,（,2,）,AT,：含量及活性降低。,（,3,）血浆,TG,或,TXB2,升高。,（,4,）纤维蛋白肽,A,（,FPA,）升高，或纤维蛋白原转换率增速。,经治疗原发病情恶化或没有改善2023/7/26DIC诊断标准,22,2024/9/8,DIC,治疗措施,（一）对病因及原发病的治疗,原发病的治疗是,DIC,治疗的一项根本措施，例如，积极控制感染、清除子宫内容物如死胎、胎盘等，抗肿瘤治疗，对原发病不能控制往往是治疗失败的主要原因。,（二）支持疗法,与,DIC,同时存在的缺氧，血容量不足、低血压、休克等可影响治疗的结果应当尽力加以纠正，提高疗效。,（三）肝素,DIC,中对肝素用法的意见尚未统一，一般人认为，,DIC,的治疗应首先针对病因，如病因可以迅速去除，可不一定用肝素，或仅选择性地用。对仅为,DIC,疑似的病例，或仅有化验阳性时，应严格掌握指征。对有栓塞症状为主，确认,DIC,的病例，则应争取早用，防止病情发展加重。肝素的治疗一般采用中等量，每,4,6,小时静脉,50mg,；也可静脉滴注，每小时,10mg,左右，,24,小时的剂量为,200,300mg,。肝素用量尤其是开始时不宜过大，根据治疗反应加以调整。凝血时间应控制在,20,30,分钟，,APTT,维持在正常值的,1,21/2,倍。小分子肝素的抗凝作用较稳定，有人认为优于肝素。最近有人采用小剂量肝素，每,12,小时皮下注射一次，每次,2,，,500,单位，或,515U/kg/h,持续静脉给药。小剂量肝素治疗的优点是无出血并发症，不需要实验室监测。肝素治疗有效时，血浆纤维蛋白原的含量，于治疗后,1,3,天恢复，,FDP,降低，肝素过量时，可静脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。,（四）抗血小板药物,常用的是潘生丁成人剂量每日,400,800mg,，分三次口服，或,100,20mg,置于,100ml,葡萄糖液中静脉滴注，每,4,6,小时重复一次，也可用阿司匹林，每日,1.2,1.5g,，分三次口服或两者合用，适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次,500ml,静脉滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可与潘生丁合用。,（五）抗纤溶药物,一般在继发性纤溶作为主要的出血因素时用，常用药包括,6-,氨基已酸、对羧基苄酸、止血环酸或抑肽酶，好转后减量。,（六）补充血小板或凝血因子,如凝血因子过低，可输血、血浆或给纤维蛋白原制剂。每克可提高血浓度,25,50mg%,，止血作用要把纤维蛋白原提高到,100mg/dl,以上，输纤维蛋白原，每输入,1g,，可使血中浓度升高,0.5g/L,，如血小板减少，可输浓缩血小板。,（七）,AT,浓缩剂的应用,有人在静脉滴注肝素时，同时静脉滴注,AT,，提高疗效，静脉滴注,1500u/d,（相当于血浆内,1500ml,中的含量）。,2023/7/26DIC治疗措施,23,2024/9/8,循环支持中的重要手段,留置中心静脉导管,快速补液的生命通道,血管活性药通道,CVP,的监测通道,后续营养支持的,重要通道,2023/7/26循环支持中的重要手段留置中心静脉导管,24,2024/9/8,（三）急性肾损害评估与支持,血清,Cr,、,BUN,：一般肾单位减少达,50%,时肌酐开始升高，之后每减少,50%,升高,1,倍,。,肾损害时，尿的改变永远先于,Cr,和,BUN,的改变。,2023/7/26（三）急性肾损害评估与支持血清Cr、BUN,25,2024/9/8,急性肾衰的分级,GFR,指标 尿量指标,AKI,危险 血清肌酐上升*,1.5 25%,AKI,损伤 血清肌酐上升*,2 50%,肾功能衰竭 血清肌酐上升*,3 75 %,或无尿*,12,小时,肾功能丧失（持续,ARF,） 肾功能衰竭,4,周,肾功能终末期 肾功能衰竭,3,月,2023/7/26急性肾衰的分级,26,2024/9/8,肾性，肾前性肾衰的常用鉴别方法,肾前性 肾性,钠排泄分数（,FeNa,）,2,尿纳,40,尿血尿素氮比,20 40 2 40 25%,转铁蛋白(g/l)2.,反比例通气？,重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。,相对禁忌证主要的有10天内外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者收缩压26.,（2）肺动脉分支完全阻塞（截断现象）；,刺激肠蠕动和抗菌作用，抑制肠道内细菌过度繁殖和肠道内毒素吸收，控制内源性感染,怎么办？,严重肝功能衰竭，肝性脑病；,危重疾病的潜在风险增加因子,（二）循环的评估与支持,5g，分三次口服或两者合用，适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次500ml静脉滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可与潘生丁合用。,值得指出的是临床有典型肺梗死三联症患者（呼吸困难、胸痛及咯血）不足1/3。,2024/9/8,床边,CRRT,治疗,气胸及纵隔气肿未行引流者，2023/7/26床边CRRT治疗,29,2024/9/8,CRRT,与,IHD,区别,血液动力学稳定,溶质清除率高,有较好的生物相容性,能保持水、电解质平衡,能清除炎症介质,2023/7/26CRRT与IHD区别血液动力学稳定,30,2024/9/8,CRRT,治疗中的具体问题,选择,CRRT,的治疗时机,CRRT,模式的选择,CRRT,的治疗剂量,不同病人置换液的配制,抗凝方案,CRRT,治疗对药物清除的影响及抗生素剂量的调整,CRRT,治疗过程中对机体代谢的影响（糖、氨基酸、电解质、维生素等）,CRRT,治疗过程的监护,2023/7/26CRRT治疗中的具体问题选择CRRT的治疗,31,2024/9/8,（四）营养状况评估与支持治疗,病人营养状况的判定,目前仍有一定的困难。白蛋白的半衰期长，不能及时反映病人的营养状况。转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。因此，一般仍赖病史、体格检查和某些测试方法。人在发病前和发病后进食减少，有腹泻、厌食或呕吐，有消化道慢性出血等，都可导致营养不良。,白蛋白半衰期,20,天，,转铁蛋白半衰期,8,天，,前白蛋白半衰期,2,天,贫血、消瘦和水肿常是营养不良的表现,。,2023/7/26（四）营养状况评估与支持治疗病人营养状况的,32,2024/9/8,营养指标,正常值,轻度,中度,重度,白蛋白,35g/L,28,34g/L,21,27g/L,21g,转铁蛋白,(g/l),2.5,2.0 1.8,2.0,1.6,1.8,1.6,淋巴细胞总,2000 1200-2000,900-1200,900,免疫皮肤试验,十,十,十,氮平衡测试, -5,-10,-10,-15,-15g,2023/7/26营养指标,33,2024/9/8,禁食时机体代谢的改变,由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食,24,小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。,体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质,75g,。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮,10,15g.,在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖,100g,，虽然供给的热量很有限,(375kcal),，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至,2,5g,，而不是,10,15g,。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症,2023/7/26禁食时机体代谢的改变由于脑组织、神经组织、,34,气胸及纵隔气肿未行引流者，,盲目脱机只会加重病情！,（四）抗血小板药物 常用的是潘生丁成人剂量每日400800mg，分三次口服，或10020mg置于100ml葡萄糖液中静脉滴注，每46小时重复一次，也可用阿司匹林，每日1.,（3）咯血（30）；,7kPa（200mmHg），舒张压14.,（5）咳嗽（50）；,（4）惊恐（55）；,胃肠胀气、肠壁水肿可致腹内压增加，严重可致腹腔间室隔综合症，需紧急处理。,进行性腹部胀气，肠呜音减弱，不能耐受饮料和食物超过5d；,（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。,轻度升高1020mmHg，当时间较短全身情况良好时，无症状。,经积极治疗后病情恶化，意识障碍；,5 38,或,90/,分,;,3).,呼吸频率,20,次,/,分或,PaCO212000/mm,3,或,10%.,2023/7/26（六）感染与应激感染与应激-SIRS-,42,2024/9/8,严重感染病人如何选择抗生素？,重锤出击、全面覆盖（针对球菌、杆菌、真菌），同时积极寻找病源菌依据，再选择窄谱抗生素。,有明确流行病学依据的除外：,如流行病毒、,SIAS,、霍乱、破伤风、狂犬病、结核。,2023/7/26严重感染病人如何选择抗生素？重锤出击、全面,43,2024/9/8,用了强效的抗生素，为什么有些病人感染还是难以控制？,感染能否控制取决于下列因素,1,） 患者的基础情况,2,） 感染的清除,3,） 病源菌的生物特性,4,） 抗生素的选择,2023/7/26用了强效的抗生素，为什么有些病人感染还是难,44,（二）支持疗法 与DIC同时存在的缺氧，血容量不足、低血压、休克等可影响治疗的结果应当尽力加以纠正，提高疗效。,相对禁忌证主要的有10天内外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者收缩压26.,早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。,脓毒症休克、低血容量休克为例,最近有人采用小剂量肝素，每12小时皮下注射一次，每次2，500单位，或515U/kg/h持续静脉给药。,（八）导管相关性菌血症的识别与处理,严重的出血或需要大量输血。,（八）导管相关性菌血症的认别与处理,凝血时间应控制在2030分钟，APTT维持在正常值的121/2倍。,（五）抗纤溶药物 一般在继发性纤溶作为主要的出血因素时用，常用药包括6-氨基已酸、对羧基苄酸、止血环酸或抑肽酶，好转后减量。,2有下列两项以上表现。,血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍 20 40 2 12,2023/7/26肾性，肾前性肾衰的常用鉴别方法,59,2024/9/8,肾脏替代治疗,AKI,致少尿期体内水过荷、严重的电解质紊乱，合并严重的感染时应早期进行肾脏替代治疗，肌酐、尿素氮不是肾脏替代治疗的指标。,危重病人最佳的肾脏代替方式,-,床边持续血液滤过（,CRRT,）。,2023/7/26 肾脏替代治疗,60,2024/9/8,床边,CRRT,治疗,2023/7/26床边CRRT治疗,61,2024/9/8,（五）胃肠功能不全评估与支持,胃肠功能衰竭的诊断标准,:,进行性腹部胀气，肠呜音减弱，不能耐受饮料和食物超过,5d,；,胃肠蠕动消失；,肠鸣音近于消失，出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者；,应激性溃疡且需输血者，无结石性胆囊炎等,.,2023/7/26（五）胃肠功能不全评估与支持胃肠功能衰竭的,62,MBP达65mmHg以上,目前更多的研究报道，应用阿司匹林预防DVT无显著意义，或者发现阿司匹林不如其他预防DVT的方法有效。,严重的出血或需要大量输血。,（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。,值得指出的是临床有典型肺梗死三联症患者（呼吸困难、胸痛及咯血）不足1/3。,有明确流行病学依据的除外：,又名：高血压危象、恶性高血压,值得指出的是临床有典型肺梗死三联症患者（呼吸困难、胸痛及咯血）不足1/3。,中心静脉压 心排量 血乳酸,上机病因去除，生命体征平稳，内环境及血气分析在可接受范围内。,（2）肺动脉分支完全阻塞（截断现象）；,对仅为DIC疑似的病例，或仅有化验阳性时，应严格掌握指征。,肝素的治疗一般采用中等量，每46小时静脉50mg；,（四）抗血小板药物 常用的是潘生丁成人剂量每日400800mg，分三次口服，或10020mg置于100ml葡萄糖液中静脉滴注，每46小时重复一次，也可用阿司匹林，每日1.,胃肠功能衰竭的诊断标准:,术前 12h 或术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h） 开始皮下给予常规剂量低分子肝素；,5ml/kg/h*12h,（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：,又名：高血压危象、恶性高血压,小剂量肝素治疗的优点是无出血并发症，不需要实验室监测。,（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。,2024/9/8,肺栓塞（,PTE,）,肺栓塞的症状和体征都是非特异性的。,1,症状 最常见的有：,（,1,）呼吸困难（,90,），尤以活动后明显；,（,2,）胸痛（,88,），,（,3,）咯血（,30,）；,（,4,）惊恐（,55,）；,（,5,）咳嗽（,50,）；,（,6,）晕厥（,13,）。,值得指出的是临床有典型肺梗死三联症患者（呼吸困难、胸痛及咯血）不足,1/3,。,2,体征 呼吸系统常见的体征有气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿啰音，也可有肺血管杂音，并随吸气增强，此外胸膜摩擦音等。心脏方面的体征有肺动脉第,2,音亢进；最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。,MBP达65mmHg以上2023/7/26肺栓塞（PTE）,63,2024/9/8,（八）导管相关性菌血症的识别与处理,危重病人常留置导尿管、深静脉导管等。,这些导管随时有感染的风险。,当患者不明原因出现高热、畏寒、寒战，应高度怀疑导管相关性菌血症。,除对症处理外，应立即更换或去除相关的导管。并作导管头细菌掊养和血培养。,导管相关性菌血症常见病源菌为表葡和克柔，调整抗生素。,2023/7/26（八）导管相关性菌血症的识别与处理危重病人,64,
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