颅内动脉狭窄合并冠心病患者行非心脏外科手术的麻醉

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅内动脉狭窄的,病因学,和,病理生理学,机制,颅内动脉狭窄的,临床表现与诊断,颅内动脉狭窄的,治疗,颅内动脉狭窄合并冠心病患者行非心脏手术,围术期管理指南,目 录,病因学和病理生理学机制,动脉粥样硬化,，占90%,动脉粥样硬化发生在直径,500u,m以上的大血管,500,um以下的颅内中小动脉，,高血压,是造成其硬化狭窄最主要原因,病因学和病理生理学机制,颅内动脉狭窄多发于动脉分叉处及大动脉起始处,血流易形成涡流 诱发内皮炎性反响，脂质和单核巨噬细胞在动脉壁沉积 粥样硬化斑块 动脉中膜平滑肌细胞增生，管壁增厚，斑块长大向管腔内突出 动脉管腔狭窄,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,临床表现,病症性颅内动脉狭窄通常表现为血压下降诱发的局灶性神经功能缺失,供给大脑前2/3的颈内动脉前循环系统,供给大脑后1/3以及小脑、脑干的椎-基底动脉后循环) 系统,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,临床表现,共同特点：单侧或单肢无力或感觉障碍，也可累及面部,高危者动脉完全闭塞，造成缺血性脑卒中，表现为永久性损伤,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,临床表现,单侧视力受损和失语强烈提示为颈内动脉系统受累，该系统狭窄多见于颈内动脉虹吸段和大脑中动脉middle cerebral artery，MCA)主干,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,临床表现,椎-基底动脉系统受累常有前庭-小脑病症,眩晕、共济失调、构音障碍等眼球运动异常,颅内动脉狭窄,实验室及影像学检查,数字减影血管造影DSA),清晰显示狭窄的部位、性质、范围、大小、侧支循环,有创性操作，并非首选,仅适用于无创检查不能确诊或拟行介入治疗者,颅内动脉狭窄,实验室及影像学检查,经颅多普勒TCD),非介入性的超声技术,通过薄颅骨部位测量颅内大动脉的血流速度和方向,无创、廉价，可床旁操作和连续监测,只能测量颅内局部大动脉近端狭窄,诊断椎动脉和MCA狭窄的准确率最高,受操作者水平,颅内动脉狭窄,实验室及影像学检查,计算机断层扫描血管成像CTA),静脉注射含碘造影剂后进行连续、快速薄层扫描,不同角度显示血管，识别钙化斑块和溃疡斑块,辐射量小于DSA,颅内动脉狭窄,实验室及影像学检查,磁共振血管成像MRA),利用磁共振的流空效应使血管成像，可以显示中等动脉的狭窄、闭塞和夹层,与CTA相比防止了放射性和碘剂，但耗时长、费用高、禁忌证相对较多,颅内动脉狭窄,实验室及影像学检查,实验室检查,代谢性高危因素,血糖、血脂,血栓形成高危因素,血小板、血细胞比容、血黏度、凝血功能,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,诊断,临床表现和血管影像学检查,包括狭窄性质、部位、程度以及是否为病症性狭窄等,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,诊断-狭窄程度的分级,正常 轻度狭窄50%),颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,诊断-病症性狭窄分型,I型，引起相应区域的缺血表现,II型，引起窃血综合征而致侧支血管供给区域缺血，而狭,窄区域由于窃血代偿而未出现病症,III型，混合型或复杂型,颅内动脉狭窄的治疗,一、内科治疗,二级预防治疗，重点是口服抗血小板药物以预防血栓形成，减少心脑血管事件,阿司匹林50325mg/d (多数为 75150mg/d),氯吡格雷75mg/d,阿司匹林25mg+缓释双嘧达莫200mg复合剂,“三选一,他汀类药物- - -稳定动脉粥样硬化斑块,颅内动脉狭窄的治疗,一、内科治疗,控制动脉粥样硬化的危险因素,个体化降压,控制血糖接近正常,水平,，糖化血红蛋白7%,低密度脂蛋白50%,具有以下特点,180日内反复发作TIA或缺血性脑卒中,抗血栓治疗无效,相关供血区低灌注或分水岭脑梗死,有一个以上的动脉粥样硬化的危险因素,颅内动脉狭窄的治疗,二、介入治疗,-,血管成形术或支架术,禁忌证,动脉炎,烟雾病,6周内颅内出血史,血小板计数1.5,出血倾向,不能接受抗血栓治疗或对造影剂过敏,颅内动脉狭窄的治疗,二、介入治疗-血管成形术或支架术,本卷须知,术前给予抗血小板双重治疗,阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg 37天,术后连续用药6个月以上,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,颅内动脉狭窄和冠心病是,系统性动脉粥样硬化症,在不同血管的表现,术前应系统评估发生,围术期心脑缺血事件,的风险,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,回忆：,缺血性脑卒中、TIA、冠心病以及外周血管阻塞性疾病的完整病史、病情严重程度、动脉狭窄位置,神经功能缺损和心功能、心律情况,动脉粥样硬化和血栓形成的危险因素如高血压、吸烟、高脂血症、 糖尿病、口服避孕药和其他物质滥用等，危险因素是否得到控制,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,查体：,脉率和节律,双上肢血压、卧立位血压,双侧颈动脉听诊,心脏查体,神经系统体征,眼底血管检查、周围血管征,心率、血压的根底值,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,无创脑血管影像学如TCD)检查,心电图检查除外非窦性心律，特别是房颤,有陈旧性心肌梗死和缺血性心肌病者行超声心动图UCG)评价心脏射血功能，除外心腔内血栓,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,狭窄程度和斑块稳定程度是预测围术期脑卒中和TIA事件的两大指标,狭窄程度越重，发生脑卒中的风险越高,脑血管影像学检查可显示动脉狭窄程度,有病症的颅内动脉狭窄风险远远高于无病症者,治疗髙血压和停止吸烟可减少卒中风险,卒中后间隔多长时间可再接受麻醉尚无定论,多倾向于626周,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,心肌梗死30日内、不稳定型心绞痛、严重心绞痛，围术期心脏事件发生率5%以上，防止择期手术,冠状动脉旁路移植术或植入金属裸支架1月内、植入药物涂层支架1年内，不宜择期手术,运动耐量4METs，中高危手术可考虑无创负荷试验评价心脏耐受情况；行高危大血管手术行冠状动脉造影,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,冠心病二级预防药物、降压药、抗心律失常药,受体阻滞剂 控制心率在5060次/分,他汀类药物,纠正贫血和治疗呼吸系统疾病,血红蛋白维持在,100,g/L以上,精神过度焦虑紧张的患者给予镇静药物,围术期管理,二、麻醉方法与麻醉药物选择,根据患者的,具体情况,、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件，选择,对循环影响最小,的麻醉方法和麻醉药物,围术期管理,三、脑功能监测与管理,脑,血流,监测,TCD主要监测大脑中动脉的血流速度，对术中发现脑栓塞很有帮助,围术期管理,三、脑功能监测与管理,脑代谢监测,颈内静脉血氧饱和度Sjv02),反映全脑氧供需平衡，可用于识别急性脑缺血,正常范围60% 75%，75%那么可能有过度灌注,围术期管理,三、脑功能监测与管理,脑功能监测,脑电图EEG),脑诱发电位EP),围术期管理,四、心功能监测与管理,心电监测ECG),早期发现心肌缺血、心律失常、心肌梗死、ST-T动态变化,血流动力学监测IBP/CVP/PiCCO/TEE,获得适当的血容量前负荷、心排血量 (CO)、血压水平,维持心肌氧供需平衡,围术期管理,五、基于心脑功能保护的血流动力学管理,管理目标：,保证心脑灌注良好，氧供需平衡，防止出现,缺血性损害,围术期管理,五、基于心脑功能保护的血流动力学管理,维持脑灌注：防止低血压、低心排血量,维持心肌灌注：保证氧供需平衡,既要防止舒张压降低造成供血缺乏，又要防止收缩压增高和心率过快引起心肌耗氧量增加,围术期应尽可能维持血压接近平日可耐受水平，波动不应超过术前20%,