颈肩腰腿痛防治(新)

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,颈肩腰腿痛防治,绵竹市汉旺人民医院,中医康复副主任医师 龙 忠 国,颈肩腰腿痛,80%人群患过,颈肩,腰腿痛,治疗费用500亿美元/全球/年,严重影响健康和劳动生产力,概 论,一、临床解剖：,生理弧度,脊柱连接,椎间盘结构,脊髓解剖,脊 柱 发 育 过 程,新生儿,20 岁,4 岁,概 论,二、分类：,脊柱骨折,软组织劳损,椎管占位,内脏疾病,概 论,三、,病因：,损伤,炎症,退变,发育,肿瘤,概 论,四、临床特点：,长期疼痛，无明显外伤史,特定部位压痛点或包块,无炎症表现,有相关过度活动史,特定职业与工种,概 论,五、治疗原则：,1、非手术治疗：局部制动,理疗按摩,局部注射激素,口服非甾体类抗炎药,2、手术治疗,支具固定,骨盆牵引,推拿按摩,硬膜外注射,关节突注射,1、颈椎的组成：,7个椎体，6个椎间盘,2、颈椎的连接：,关节连接：,椎间关节、钩椎关节、关节,突关节,韧带连接：,前、后纵及项韧带,3、颈神经组成：,颈丛（C1-4，膈神,经）、臂丛（C5-T1）,4、交感神经节：,颈上、中、下神经节,各论 一、颈部疼痛,颈椎解剖,颈椎病,1 颈椎退行性改变,2 相邻神经（,脊髓、神经根、交感神经,）及血管（,椎动脉、 脊髓前动脉,）压迫,颈椎病分型,颈椎病临床分型：,颈型颈椎病,Cervical Spondylopathy,神经根型,Cervical Spondylotic Radiculopathy,脊髓型,Cervical Spondylotic Myelopathy,*,椎动脉型,Cervical Spondylotic Arteriopathy,*,交感神经型,Cervical Spondylotic Sympathy,混合型,Mixed Cervical Spondylopathy,颈椎病,一、病史与症状：,1 中年以上,2 慢性颈部疼痛伴肩臂麻木,3 下肢无力、腿软与颤抖,4 头晕、耳鸣、视雾与悴倒,颈椎病,二、体格检查：,1 颈丛、臂丛神经根受压症,2 慢性颈脊髓受压症,3 椎动脉、脊髓前动脉受压症,4 颈交感神经损害症状,体神经皮节支配图,C5神经根,C6神经根,C7神经根,C,8,神经根,T,1,神经根,颈椎病,三、影像学检查：X线,1 颈椎生理弯曲消失或反曲,2 椎间隙狭窄、椎体退行性变,3 椎间关节松动（动力位片）,4 椎管/椎体矢状径0.75,颈椎病,三、影像学检查：CT、MRI线,1 颈椎体增生、椎间盘突出,2 后纵韧带骨化（OPLL）,3 颈椎管狭窄,4 黄韧带肥厚、颈脊髓变性,颈椎病,四、特殊检查：,1 肌电图：神经根损害,2 椎动脉血流图：左右不对称、波幅明显,下降,五,鉴别诊断：,神经根型颈椎病：,肩周炎，腕管综合症，胸廓出口综合症，,脊髓型颈椎病：,颈椎肿瘤，肌萎缩型侧束硬化症， ,交感神经型及椎动脉型颈椎病：,美尼尔综合症，内耳与前庭疾,病，冠心病，脑动脉供血不足,。,六,、,治疗原则：,保守治疗,（,脊髓型颈椎病除外,）：,枕颈牵引，颈围固定,推拿理疗，药物治疗,颈部固定器具,枕颌带牵引,手术治疗：,前入路手术,前侧方入路,后入路手术,前后联合入路,颈椎病,外科治疗必须明确问题：,1 是不是颈椎病？,2 何种类型颈椎病？,3 有无手术指征？,4 有无合并症？,颈椎病,手术前治疗必须明确问题：,1 应用前入路还是后入路？,2 是否需要植骨融合？,3 是否应用内固定？,颈椎病,脊髓型颈椎病前路手术指征：,1 病变一般3个节段,2 合并严重颈椎管狭窄,3 合并连续型OPLL,4 术前颈椎生理弧度存在,全椎板切除术,双开门成形术,颈椎病手术治疗,手术后处理：,1 颈围领固定制动,2 常规应用抗菌素,3 激素及脱水剂应用,4 鼓励咳痰及深呼吸,5 功能锻炼：,被动活动肢体,尽早下地行走,6 定期门诊随访,颈椎病预防,防止长期低头工作,定时改变头颈部体位,不能高枕无忧,各论 二、肩部疼痛,肩周炎,一、临床解剖：,骨骼,关节,肌肉,肌腱,滑囊,肩周炎,二、病因：,1、肩部原因：,急,慢性损伤,2、肩外因素：慢性疾病,肩周炎,三、病理：,肌肉与肌腱,滑囊及关节囊,肩周炎,四、临床表现：,1、症状：疼痛、活动受限,2、体征：压痛点、肌肉萎缩,、,活动障碍,肩周炎,五、影像检查,肩周炎,六、鉴别诊断：,神经根型颈椎病,肩部肿瘤,七、治疗原则：,理疗、痛点封闭,功能锻炼,各论 三、腰腿疼痛,（一）,腰 肌 劳 损,一、,病因病理：,急性损伤遗留,长期慢性劳损,腰 肌 劳 损,二、临床表现：,慢性腰痛,固定压痛点,腰 肌 劳 损,三、治疗原则：,1、局部制动,2、理疗按摩,3、局部注射激素,4、口服非甾体类抗炎药,5、注意预防及复发,腰 肌 劳 损,不良姿势,正确姿势,腰 肌 劳 损,不良姿势,正确姿势,起床,起,立,下,车,腰背肌训练,各论 三、腰腿疼痛,（二）,棘上韧带损伤,一、临床解剖：,胸段棘上韧带最薄弱,棘上韧带损伤,二、病因病理,棘上韧带损伤,三、临床表现：,胸背痛,压痛点,棘上韧带损伤,四、治疗原则,1、局部注射激素,2、口服非甾体类抗炎药,3、重在预防,各论 三、腰腿疼痛,（三）,椎体骨软骨病,一、原发性骨骺骨软骨病,（Calve病）,二、继发性骨骺骨软骨病,（Scheuermann病，青年圆背）,椎体骨软骨病,椎体骨软骨病,椎体骨软骨病,腰 椎 解,剖,、腰椎组成,2、生理弧度,3、脊柱连接,4、椎间盘结构,5、脊髓解剖,腰 椎 的 连 接,椎间盘,前纵韧带,黄韧带,棘间韧带,横突,腰椎解剖特点,腰椎存在生理前凸及腰骶角,腰椎横突3长、4小、5短,关节突关节方向呈45,0,矢状位,L,2,以下为马尾神经,椎间盘压力载荷,腰椎间盘压力,坐位 站立 卧位,腰椎间盘突出危险性,屈曲中立伸展,（三）,椎体骨软骨病,腰椎间盘突出症,一、定义及好发部位：,L,4、5,及L,5,-S,1,二、病因：,退变，损伤，遗传等,椎 间 盘,7 ys,70 ys,腰椎间盘突出症,三、好发人群:,40岁, 伏案工作者,体育工作者，重体力劳动,驾驶员、缺乏体育煅炼,腰椎间盘突出症,四、,症 状：,腰痛或和坐骨神经痛：,（化学刺激、机械压迫、缺血）,马尾综合症（巨大、中央型）,腰椎间盘突出症,五、,体 征：,腰椎侧弯，活动受限，椎旁压痛点,直腿抬高试验与加强试验（）,神经系统检查：感觉异常,肌力下降,反射异常,腰4神经受损,腰5神经受损,骶1神经受损,六、特殊检查：,线检查，CT及检查，椎管造影，,椎间盘造影检查,X线正侧位片,CT片,MRI片,腰椎管造影,R,腰椎间盘造影,腰椎间盘造影,CT,临床分型,按椎间盘突出程度,1 膨隆型,2 突出型,3 脱出(垂)型,4 经骨突出型,膨隆型,突出型,脱垂型,临床分型,按椎间盘突出部位,1 中央型,2 后外侧型,3 极外侧型,中央型,外侧型,极外侧型,临床分型,按纤维环完整程度,1 包容型,2 非包容型,包容型,非包容型,诊断标准,1、腰腿痛，典型坐骨神经放射痛,2、按神经分布区感觉减退,3、直腿抬高试验及加强试验阳性,4、按神经支配区肌无力，反射减弱,5、与临床一致影像学所见（椎管造影、CT或MRI检查）,鉴别诊断,与腰痛为主疾病鉴别：,腰肌劳损、棘上韧带损伤,、,腰椎退变,与坐骨神经痛疾病鉴别：,梨状肌综合症、盆腔疾病,鉴别诊断,与腰痛伴坐骨神经痛疾病鉴别：,1、神经根与马尾肿瘤：,神经鞘膜瘤、脑室管膜瘤等,2、椎管狭窄症：,二者常合并存在,治 疗,1、非手术治疗：,卧硬板床休息，,骨盆牵引，理疗推拿，,硬膜外腔激素注射，,髓核化学溶解法,治 疗,2、手术治疗：,开放手术,微创手术,椎间盘镜,手术指征,腰椎间盘突出症病史超,过半年（,3,月），正规,保守治疗无效,手术指征,首次剧烈发作，强迫体位或跪位,手术指征,出现马尾神经综合症,手术指征,虽保守治疗有效，但短期反复发作,手术指征,椎管造影、CT或MRI,证实为全椎间盘突出,手术指征,腰椎间盘突出合并有椎管狭窄,手术指征,腰椎间盘突,出合并不稳,手术指征,腰椎间盘突出,合并腰椎滑脱,手术方式,后路椎间盘摘除手术,前路椎间盘摘除手术,椎间盘摘除重建手术,后路手术（,经典手术,）,：,A 开窗法,B 半椎板切除法,C 全椎板切除法,手术方式,手术方式,后路手术（,微创手术,） ：,A 显微腰椎间盘切除术,（MLD）,B 椎间盘镜微创手术,（MED）,C 经皮椎间盘髓核摘除术,（PLD）,D 经皮椎间盘髓核激光气化术,（PLDD）,手术方式,前路手术：,1,经腹腔腰椎间盘切除术,2,腹膜外腰椎间盘切除术,手术方式,重建手术：,A 人工髓核置换,术,B 全人工椎间盘置换术,后路手术方法,显 露,摘除髓核,开窗法,半椎板切除法,全椎板切除法,R,各论 三、腰腿疼痛,（四）退行性膝关节炎,退行性膝关节炎,一、概述,退行性膝关节炎又称增生性膝关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。,临床上以中老年人发病多见，特别是5060岁的老年人，女性多于男性。,二、解剖生理,膝关节是人体中最大而且结构最复杂的一个关节，其位置表浅，负重大，活动量大，其结构复杂且不稳定，特别是在活动过程中由于关节不稳，容易引起损伤。膝关节也是骨质增生的好发部位之一。膝关节的结构由骨关节面、肌肉、韧带以及关节腔内容物等组成，其功能活动为机械运动的过程。,膝关节是由股骨下端与胫骨上端及髌骨组成，膝关节面上附着关节软骨，软骨表面十分光滑，有防止摩擦的作用。,三、病因病机,一般认为与年龄、性别、职业、机体代谢及损伤有关，尤其与膝关节的机械运动关系密切。,另一原因是由于中老年人的内分泌系统功能减弱，骨性关节系统随之逐渐衰退。,中医则认为产生本病的原因，一是因慢性劳损、受寒或轻微外伤，二是由于年老体弱，肝肾亏虚，气血不足致使筋骨失养，日久则使关节发生退变及骨质增生而发生本病。,四、临床表现,本病患者主要表现为发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳损史；膝关节活动时疼痛，其特点是初起疼痛为发作性，后为持续性，劳累后加重，上下楼梯时疼痛明显；,膝关节活动受限，跑跳跪蹲时尤为明显，甚则跛行，但无强直；关节活动时可有弹响摩擦音，部分患者可出现关节肿胀，股四头肌萎缩；膝关节周围有压痛，活动髌骨时关节有疼痛感。,个别患者可出现膝内翻或膝外翻；关节内有游离体时可在行走时突然出现交锁现象，稍活动后又可消失。,五、检查,（一）,X,线检查：正位片显示关节间隙变窄，关节边缘硬化，有不同程度的骨赘形成。侧位片可见股骨内侧髁和外侧髁粗糙，胫骨髁间棘变尖，呈象牙状，胫股关节面模糊，髌股关节面变窄，髌骨边缘骨质增生及髌韧带钙化。,（二）实验室检查：血、尿常规化验均正常，血沉正常，抗“O”及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。,六、诊断与鉴别诊断,（一）诊断要点：,1.,中老年女性患者多见，发病高峰在,5060,岁。,2.,有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限。,3.有以下典型体征：膝关节周围压痛，关节活动弹响及,摩擦音，关节孪缩或股四头肌萎缩。X线显示关节间隙变窄，髁间棘变尖，髌骨边缘骨质增生，胫股关节面模糊及韧带钙化。,（二）鉴别诊断：,应排除风湿及类风湿性关节炎、膝关节严重创伤如骨折、半月板损伤、十字韧带或侧副韧带损伤等，下肢畸形如膝内外翻及关节感染化脓性关节炎、关节结核等。,七、治疗,（一）治疗原则：疏筋通络、活血止痛、滑利关节。,（二）取穴及部位：内外膝眼、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、犊鼻、足三里、委中、承山、太溪及患膝髌周围部位。,（三）主要手法：滚法、按揉法、弹拨法、摇法。,（四）操作方法：,1.患者仰卧位，医者先以点法点按以上穴位，,后以滚法、按揉法、拿捏法作用于大腿股四头,肌及膝髌周围，直至局部发热为度。,2.,患者仍仰卧位，医者站在患膝外侧，用双拇指将髌骨向内推挤，同时垂直按压髌骨边缘压痛点，力量由轻逐渐加重。后用单手掌根部按揉髌骨下缘，反复多次。,3.医者作膝关节摇法，同时配合膝关节屈伸、内旋、外旋的被动活动，最后在膝关节周围行擦法。,4.患者俯卧位，医者施滚法于大腿后侧、掴窝及小腿一侧约5分钟，重点应在掴窝部委中穴。,八、保养事项,（一）膝关节肿痛严重者应卧床休息，避免超负荷的活动与劳动，以减轻膝关节的负担。,（二）患者应主动进行膝关节功能锻炼，如膝关节屈伸活动，以改善膝关节的活动范围及加强股四头肌力量。,谢 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