四肢复杂骨折治疗进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,四肢复杂性骨折治疗进展,由于致伤力的能量大 因而四肢复杂骨折损伤的程度严重 骨折块多且形态较复杂 并发症发生率亦高 如何改进这类骨折的治疗方法和提高治疗效果是当前乃至将来备受关注的重要研究课题,骨折治疗的理论进展,AO,BO,迄今为止，BO并未建立一个确定的内涵。其基本概念是，在骨折的复位固定过程中，重视骨的生物学特性，最大限度保护骨折局部的血供，而不骚扰骨的生理环境，使骨折的愈合速度更快，防止各种并发症的发生。从其概念可以看出，BO的外延较广泛，而内涵则不确定，概而言之，凡能保护骨血供的骨折治疗手段和技术，均可看作BO范畴。因此，从这一点上讲，BO并非是一种理论体系，而只是一种“策略”。BO概念下，骨折愈合并非象既往AO那样追求一期愈合，而是二期愈合，这表明骨的愈合方式并不重要，最短的愈合时间和最好的功能恢复才是目的。,BO的概念和内涵（Biological Osteosynthesis）,骨折的固定是骨折治疗的中心环节。无论闭合或切开复位均为固定的前提。粗暴而一再重复的手法，或广泛而随意的切开手术，均会造成局部血运的严重破坏，当不 可取；但只强调保护血运而降低复位质量的要求显然不是治疗的目的。因此，不可把Biological Osteosynthesis简单地理解为生物学的接骨术。为了较全面地阐明其内涵，后人乃将其升华为Biological Osteosynthesis,生物的-合理的接骨术。Palmar提出：“骨折治疗必须着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡”，则更科学地为 之作了注解，也可视为一种现代的理论。,生物学内固定（BO）的技术要点,典型的骨折间接复位是应用牵引器、外固定器或与主要骨折块连接的钢板联合，使用牵引装置来牵引软组织达到解剖轴线排列。并且应用X线透视和点状复位钳等。这种方法可称为“软组织整复法”。对于关节内的骨折除了初步牵引复位外，有时需要额外的小切口进入关节内复位固定骨块使关节面平整，然后在通过生物内固定的手术技巧与干骺端连接固定。,钢板外的拉力螺钉(lagscrew)需要额外的软组织剥离，从而破坏血运，如果必须用最好通过钢板孔。对于粉碎骨折，钢板仅仅跨越骨折端连接骨折远近端起支撑作用，避免对断端局部的任何暴露。所应用的这种桥型钢板，仅仅起在骨痂形成前的应力承载作用。,为了增加稳定性和早期功能锻炼及恢复，有时可联合应用外固定器或二次置入内固定器材。当应用这种生物内固定技术时，钢板要相对长，这样更符合力学的杠杆原理，在远近骨折端各仅需要23个皮质骨螺钉来保持稳定。研究表明这种方法可减少钢板下骨质坏死，当钢板取出后，骨对抗弯曲和扭转能力更强，可减少再骨折的发生。,生物学内固定与传统内固定,传统内固定,直接切口,暴露骨折端,骨膜下分离直接放置内固定器材,强调解剖复位,需要四周的夹具和钳具及各式拉力螺钉,通过螺钉和应力分散作用加压,直接复位,生物学内固定,直接小切口或远离骨折断端的间接小切口,不暴露骨折端,骨膜外分离通过皮下和肌肉下的管道放置,强调解剖轴线排列或复位,需要牵引器、外固定器，或两者联合应用牵引软组织达到解剖轴线排列,通过应力分散和钢板张力达到加压作用或没有加压作用,间接复位,尽管还缺少前瞻性随机对照研究，来比较生物内固定和传统内固定的疗效。大量实验数据和临床经验都表明生物内固定治疗骨折具有很多优点。钢板接骨法相比其他治疗骨折的方法在于其不仅仅起支撑和保护作用而且可以使骨折对位更好；而加压钢板作为某种程度的应力分担装置，可使骨折端提前承担负荷；桥型钢板没有提前承担负荷的作用，且内固定器材和与骨接触面承担了更高的压力。然而这种方法可通过皮下放置内固定器材，保持局部血运，特别对于粉碎骨折(不能用加压钢板加压，实现应力分担使骨折端提前承担负荷)是不可替代的。间接复位和生物内固定彻底更新了切开复位内固定的传统观念并具有很多优点，如骨折愈合时间短，骨不连和感染发生率极低，减少术中植骨率和术后再骨折等并发症。,生物学内固定主要固定器材,髓内针固定技术,微创钢板接骨术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO),髓内针固定技术,股骨干骨折逆行倒打髓内钉技术,切口及入口通道选择,手术演示,透视下穿针,测量、不扩髓插钉,导航下锁近远端锁钉,导航下锁近远端锁钉,术后摄片,手术切口,股骨粗隆间合并干部骨折顺行髓内钉内固定,切口及入口通路的选择,进针点与开口,透视下插入导针并牵引复位,适度扩髓 插入髓内钉,导航下锁入近远端锁钉,术后摄片,肱骨干骨折顺行髓内钉固定,手术体位、切口及入口通道,手术体位、切口及入口通道,入口通道示意图,术后摄片,髓内针固定技术 髓内针固定技术是本世纪骨折治疗所取得的最大进展之一，特别是交锁技术使髓内针的适应证得以扩大，长管状骨的骨折治疗得到很大改善，交锁髓内针不仅具有较好的固定和生物力学性能，也是一种骨折微创治疗的理想固定器，现已经成为治疗有适应证的长骨骨折的首选方法。,目前对于髓内针的使用方法上仍存在较多争议，但总的来说各种使用方法均有优缺点和一定的适应证，在临床实践中应注意合理解决，主要包括：,（1）扩髓与不扩髓：现不扩髓带锁髓内钉固定更得到认同，新型髓内针UFN（unreamed femoral nailing）和UTN（unreamed tibial nailing）更体现了微创概念12。扩髓固定适用于非感染性骨不连的治疗13。,（2）静力与动力固定：现多倾向于静力性固定，特别是对于不稳定骨折。动力性固定主要用于长骨干稳定性骨折，当骨折愈合达到暂时稳定后，将骨折一端锁定钉拔除而使之动力化，成为动力固定。但该法仅在发现患者有明确的延迟愈合或不愈合迹象时作为促进骨折愈合的一种措施，不宜常规使用。,（3）闭合穿钉与开放穿钉：闭合穿钉操作较复杂，需要术者掌握一定的手术技巧，且需要影像设备，但出血及损伤小，故应尽可能行闭合复位穿针，避免干扰骨折局部，确实需要切开复位时应利用间接复位技术。,（4）髓内针在开放性骨折中的使用：既往视髓内钉为开放性骨折治疗的禁忌证，这一观点现已改变，大量的临床报道表明髓内针治疗的感染率并未增高，而且其疗效也更加满意。现不扩髓腔的髓内钉治疗的适应证已从闭合性骨折扩展到Gustilo、和a开放型骨折的治疗，但对Gustilob、Gustiloc和就诊较晚的开放性骨折需要特别慎重,微创内固定系统(Less Invasive Stabilization System，LISS),概 述,生物学固定技术概念的提出，应运而生了很多内固定设计，其中LISS 是“生物力学固定技术(BO)”的典型代表。LISS 是基于微创外科的原则，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术优点而发展起来的新型内固定系统,实现了微创，明显提高了手术治疗股骨远端、胫骨近端、假体周围及骨质疏松性骨折的临床效果。LISS 是专用的股骨髁外侧解剖型接骨板和胫骨近端解剖型接骨板结合锁定螺钉系统而成。由接骨板、自攻型单皮质及双皮质螺钉、专用的经皮瞄准外内固定装置和复位器组成.,严格说不是钢板而是一种钢板固定方式,LISS原意是指小切口行钢板内固定的一种系统,是一种术式,是经皮钢板内固定术,所用钢板也是LCP钢板.适用于胫骨干及股骨干骨折.,LISS系统是复杂骨折最理想的固定系统,LISS的设计与优点,LISS接骨板的设计，其形状是与骨的解剖轮廓一致的，即LISS-DF与股骨下端的外侧解剖学相适应，LISS-PT与胫骨上端相适应。LISS骨端区域的自攻或自钻型锁定螺丝钉（Locking head screws,LHS）的位置与角度均经过精确的设计。LISS的稳定性依赖于螺丝钉接骨板组合锁定后的成角稳定性，同时LISS骨端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定接骨板，而且不会穿越髁间沟或穿至髌股关节面,Kregor总结LISS治疗股骨远端骨折的临床经验时，认为LISS有两个基本优点：一是特有的锁定性固定有利于股骨远侧骨折复位后的更好固定与维持；二是LISS肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率,病例介绍（1）,术后摄片,病例介绍(2),术后摄片,其 他,胫骨多段骨折,PILION骨折,复杂肱骨远端骨折,胫骨多段骨折,典型病例,闭合复位+髓内钉固定,PILION骨折,Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折。占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%10%。1911年首先由法国放射学家Destotti提出“tibial Pilon”一词，他把胫骨远端干骺端的形状描述为象药剂师的杵棒（Pilon），胫骨远端关节面形似屋状（ceiling）,1950年Bonin称之为“tibial Platfond”，因此Pilon骨折又称为Platfond骨折。,由于干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折，其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤是Pilon骨折的特征。治疗难度大，并发症多，病残率高，是最具挑战性的骨科难题之一。,Pilon骨折的Redi-Allgwer 分型,型 累及干骺端及关节面无移位的劈裂骨折,型 累及干骺端及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎,型 累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折,诊 断,了解受伤时足的位置、暴力类型，对于高能量伤的患者，应做全面、系统的检查，以免遗漏身体其它部位的损伤。详细检查局部皮肤、软组织及神经血管情况。,常规拍摄踝关节正侧位、 踝穴位以及显示胫骨前内侧和后外侧关节面的外旋45o位X线片，区分骨折类型。拍摄对侧踝关节正侧位片作为术前计划与复位的模板。CT检查能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位程度，冠状位和矢状位重建图象对判断骨折类型更有帮助,手 术 治 疗,切开复位内固定 一般主要包括个四个主要步骤：,腓骨骨折的复位固定,重建胫骨远端关节面,干骺端骨缺损处植骨,重新连接骨干与干骺端,手术时机,正确的掌握手术时机，能降低切开复位内固定术后软组织并发症的危险性。开放性骨折与出现骨筋膜室综合征的患者，均应按急诊手术处理。,而对于闭合性骨折的手术时机存在争议，有人建议应急诊手术或1213天后再手术；也有人提出应保持距骨中立位，712天内手术；还有人认为应急诊行腓骨固定，择期再行胫骨复位固定。应根据受伤时间、患者的全身情况、软组织条件等来考虑。对于就诊时间早、无身体其他重要脏器损伤、软组织肿胀不甚严重的患者，应于急诊810小时内手术。而对于受伤后因各种原因延误就诊时间，软组织肿胀明显，伴有水泡形成的患者，主张先行跟骨牵引，或石膏托固定，抬高患肢，也可行有限切开钢板内固定腓骨并外固定支架固定胫骨，待局部水泡愈合或肿胀基本消退后再行手术内固定，一般需要714天。若手术推迟超过3周，血肿机化，手术操作困难，很难解剖复位，远期效果不佳。,手术方法,参照Pilon骨折的RediAllgwer分型，分别采用不同的手术方法：,型骨折 有时为了避免单纯石膏外固定可能发生的骨折再移位，缩短外固定时间，采用有限切开简单内固定加石膏外固定。,型骨折 关节面虽有移位，但并未粉碎和压缩，所以仍以有限切开复位内固定为主。,型骨折 关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，其高度的不稳定，使复位后很难维持对位，对闭合性骨折主要采用切开复位内固定术。而对于严重粉碎，伴有大块骨缺损或严重的软组织损伤，开放骨折的Gustilo、型患者，外固定架是较好的选择,型 关节面虽有移位，但并未粉碎和压缩.,采用有限切开复位内固定,主要采用切开复位内固定术,型 关节面粉碎，干骺端明显压缩，高度不稳定。,(闭合型骨折）,对主要采用切开复位内固定术,型 干骺端 严重粉碎，关节面塌陷，伴有骨缺损。,（开放Gustilo型）,外固定架是最好的选择,内固定器械,螺钉：干骺端前外侧骨折块和后缘较大的骨折块用松质骨螺钉固定，骨干部位的骨块则用皮质骨螺钉固定。内踝骨折根据情况选用拉力螺钉或张力带固定。,钢板：弧型钢板、“T”型钢板都有很好的固定作用，但目前最常用的还是三叶型支撑钢板，与胫骨远端解剖更相吻合。因胫骨内侧软组织薄弱，手术时应注意微创操作，保护骨的血运。,外固定架：一方面用于因软组织条件差或开放性骨折就诊时间晚而不得不推迟实施手术治疗患者的临时固定，待软组织条件允许后再次手术。另一方面，如果骨折复位良好或患者有手术禁忌不能再次手术时，则做为最终的治疗手段。有限内固定结合外固定架，对于软组织损伤较重的高能量闭合性骨折及开放性骨折的治疗，有其独特的优势。即起到钢板的支撑作用，又符合Pilon骨折手术治疗的“生物学”原则。,典型病例,跟骨牵引后,术后摄片,复杂的肱骨远端骨折,手术图片,后路鹰嘴截骨加双重建钢板内固定,手术切口,游离尺神经,鹰嘴截骨后暴露骨折及关节面,复位+克氏针暂时固定,双重建钢板垂直90固定,鹰嘴张力带钢丝固定,术中透视,生物内固定的形成，使骨科医生所面临的问题不再是“如何有效固定”，而是“如何维持骨折局部的生物学环境和如何在获得相对稳定的前提下尽可能减少对血运的破坏”。,当考虑生物内固定的限制和不足时，当医生要决定是采用传统的固定方法还是生物内固定，我们必须知道局部血运情况和是否有骨坏死及坏死范围。一方面，当局部血运不好，死骨是需要解决的问题时，我们需要长期固定和牢固固定，这样才能使缓慢的死骨爬行替代过程和再塑形完成。当骨折的局部生物学环境良好，也就是局部血运没有因为创伤、运输或医原性的原因严重破坏，生物内固定是更可靠和有效的。可是如何判定局部血运是困难的，这是我们需要研究解决的新课题。如何使内固定器材的设计更利于手术操作如盲置、防止可能出现的感染扩散、对局部血运影响最小，如何使手术程序最合理、设计出便于微创生物内固定操作的手术工具等等。这一切为我们开辟了崭新的研究领域。,谢谢大家！,