透析病人心衰护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液净化中心,*,透析病人心衰的护理,血液净化中心,主讲人：董腾晓,2024/9/7,血液净化中心,1,透析病人心衰的护理2023/8/3血液净化中心1,目录,2024/9/7,血液净化中心,2,患者的基本情况,护理问题及措施,健康教育,目录2023/8/3血液净化中心2患者的基本情况护理问题及措,患者的基本情况,姓名：李某，女，,77,岁，高血压、,2,型糖尿病、慢性肾功能衰竭。于,2008,年起在我科室行规律门诊透析治疗，,2,次,/,周，,4h/,次，通路为左手内瘘，肝素抗凝，,EPO3000/,周,1,次，左卡,2g /,次，目前干体重,44.2Kg,。,2024/9/7,血液净化中心,3,1,2,3,1,1,1,患者的基本情况姓名：李某，女，77岁，高血压、2型糖尿病、慢,患者的基本情况,2013,年八月初患者受凉后感冒引起肺部感染，诱发肺水肿出现心力衰竭。,血透对肺功能的影响与体液容量的改变有关，同时肺部感染后，病人的尿毒症毒素水平上升，由于淋巴细胞、粒细胞的功能下降且存在尿毒症毒素，维生素,D,缺乏等，免疫功能异常抵抗能力差，易患呼吸道感染，诱发肺水肿，出现心力衰竭。,2024/9/7,血液净化中心,4,1,2,3,1,1,患者的基本情况2013年八月初患者受凉后感冒引起肺部感染，诱,护理问题,2024/9/7,血液净化中心,5,1,2,3,2,2,心力衰竭,3,心律失常,4,感染,5,高血钾,1,透析中低血压,护理问题2023/8/3血液净化中心512322心力衰竭3心,透析中低血压,2024/9/7,血液净化中心,6,1,2,3,2,原因及症状,紧急处理,透析中低血压2023/8/3血液净化中心61232 原因及,原因及症状,原因,1.,容量性相关性因素：超滤速度过快、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低的。,2,、血管收缩功能障碍,3,、心脏因素,4,、其他原因：出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。,2024/9/7,血液净化中心,7,1,2,3,原因及症状原因2023/8/3血液净化中心7123,原因及症状,症状,先兆症状,打哈欠、便意、烦躁、腰酸背痛等。,典型症状,恶心、呕吐、出冷汗、头晕、头胀、肌肉痉挛等。,其他症状,胸闷、心率加快、心律失常、神志淡漠，严重时面色苍白、呼吸困难等,2024/9/7,血液净化中心,8,1,2,3,原因及症状症状2023/8/3血液净化中心8123,紧急处理,1.,停止超滤，减慢血流量,2.,采取头低位,3.,遵医嘱补充生理盐水、,50%,的葡萄糖注射液、白蛋白溶液等,4.,上述处理后，若血压好转，症状缓解则逐步恢复超滤，仍密切监测血压，若无好转，应立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。必要时可转换治疗模式，如序贯超滤透析：先单纯超滤后透析。,2024/9/7,血液净化中心,9,1,2,3,紧急处理1.停止超滤，减慢血流量2023/8/3血液净化中心,心力衰竭,2024/9/7,血液净化中心,10,1,2,3,1,2,3,1,2,3,概念及分类,1,透析病人心衰的原因,2,透析病人心衰的临床表现,3,心衰的治疗,4,防治及护理对策,5,心力衰竭2023/8/3血液净化中心10123123123概,概念及分类,概念,：,心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。,分类,：,分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭最常见。慢性心力衰竭可分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。其中以左心衰竭最为常见。,2024/9/7,血液净化中心,11,1,2,3,概念及分类概念：2023/8/3血液净化中心11123,透析病人心衰的原因,2024/9/7,血液净化中心,12,1,2,3,心力衰竭,是维持性血液透析患者常见的并发症，对于糖尿病肾病的患者是最常见的并发症，也是死亡的主要原因,急性容量负荷,过重,慢性容量负荷,过重,持续的高血压,透析间期体重增长过多是糖尿病肾病患者的一项独立危险因素，贫血、肺部感染是加重心力衰竭的原因,。,透析病人心衰的原因2023/8/3血液净化中心12123急性,慢性容量负荷,-,干体重掌握不准确,2024/9/7,血液净化中心,13,1,2,3,1,患者透析期间，因体重增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，长期累积，导致体重增加,2,患者干体重掌握不准确，如换季时衣服增减，患者长胖或消瘦，都会影响患者干体重的准确性；,3,其他原因脱水不能达到干体重，如心脏原因，高龄患者，低血压患者等。,慢性容量负荷-干体重掌握不准确 2023/8/,急性容量负荷过重,-,摄入过多,尿毒症患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析间期摄入过多，而本身又多为无尿或少尿，体重突然增加，导致容量负荷加重，诱发急性左心衰竭。,2024/9/7,血液净化中心,14,1,2,3,急性容量负荷过重-摄入过多尿毒症患者因肌酐、尿素氮升,持续的高血压,高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡率增高的最主要的危险因素之一。血液透析患者血压普遍偏高。一方面患者服用降压药效果不佳，没有及时调整；另一方面患者透析不充分，而水钠潴留，引起高血压；再者患者不配合治疗，不按时、按量服用降压药、情绪波动，睡眠不佳等使血压波动太大或突然升高，心脏后负荷增加，心肌受损，诱发急性左心衰。,2024/9/7,血液净化中心,15,1,2,3,持续的高血压 高血压是血透患者心血管疾病发生率和死,左心衰竭的临床表现,1.,早期心衰,心衰早期症状不明显，如病人有水肿逐渐加重及体重增加，心率加快、血压升高、脉压差大，咳嗽尤以夜间明显，夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸前发闷等症状发生时，应考虑为早期心衰。,2.,左,心衰的典型症状：,主要表现为血透患者突然感到胸闷、气促、端坐呼吸、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、严重时咳粉红色泡沫样痰，两肺可闻及大量湿罗音，心脏听诊可闻及舒张期奔马律。,2024/9/7,血液净化中心,16,1,2,3,左心衰竭的临床表现1.早期心衰2023/8/3血液净化中心1,心力衰竭的治疗,处理,1,、吸氧，给予高流量氧气吸入,2,、采取头高体位协助患者取端坐位或半坐卧位，,3,、根据病情。必要时，遵医嘱予心电血压持续监测,4,、快速准备通路、严格无菌操作。,若患者躁动厉害，遵医嘱予吗啡镇静，并给予西地兰静脉注射强心,5,、遵医嘱选择合适的治疗方式。如,序贯透析治疗法,：先单超后超滤优选。,6,、在透析的同时，应积极去除诱因，对症治疗，,2024/9/7,血液净化中心,17,1,2,3,心力衰竭的治疗处理2023/8/3血液净化中心17123,2024/9/7,血液净化中心,18,患者对快速单纯超滤脱水比对常规血透的超滤脱水具有更好的,耐受性,。因血透超滤脱水增多会对,心肌,产生不良影响，易致,低血压,、,恶心,、,呕吐,、胸闷不适等症状 ，而单纯超滤脱水尽管清除了大量,水分,，血容量减少，但属于等脱水，外周,血管,阻力升高，因此,保持,了血压,稳定,，不引起低血压等,不良反应,，并进一步阐明把透析 过程中的超滤与透析分开，先后地进行，可防止由于快速脱水而引起的不耐受。所以，序贯透析则是急性左心衰的最佳选择。,1,2,3,2023/8/3血液净化中心18,防治及护理对策,1.,防止液体过量,严格限制水钠摄入，每日饮水量等于前,1,日的尿量,+500 ml,，保持干体重，对患者说明控制体重的重要性，使患者自觉的监测自己的体重，让患者充分认识限制水钠的重要性，使其自觉控制体重，透析间期体重增加以不超过干体重的,5%,为宜。,2024/9/7,血液净化中心,19,1,2,3,防治及护理对策1.防止液体过量2023/8/3血液净化中心1,2024/9/7,血液净化中心,20,2.,重新调整干体重,维持性血液透析患者的体重变化受多种,.,因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重数字的增减，应,4,认真观察患者的容貌、皮肤皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体情况，结合具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤不足导致液体过多而心衰。,2023/8/3血液净化中心202.重新调整干体重,3.,积极控制高血压,高血压也是维持性血液透患者的常见并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透析不充分，肾素,-,血管紧张素系统激活及服用降压药相对不足等。患者血压长期处于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性心力衰竭。目前认为控制血压是降低慢性肾病患者心血管危险的最重要得措施。,。,2024/9/7,血液净化中心,21,1,2,3,3.积极控制高血压 2023/8/3血液净化中心21123,2024/9/7,血液净化中心,22,4.,及时纠正肾性贫血,肾性贫血主要是促红细胞生成素生成减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避免溶血，血液透析温度小于,38C,，透析结束时使用盐水回血要干净，尽量减少管路及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之一，可减少因反复输血对患者造成的血液性传播疾病,。,2023/8/3血液净化中心224.及时纠正肾性贫血,5.,饮食的护理,指导患者正确饮食，对无尿并水肿高血压患者，钠小于,3g/d,，钾小于,2.5g/d,，避免进食蛋黄、动物内脏、坚果等高磷食物，含钾高的食物避免进食或切片煮过后，弃水再食，食用优质蛋白，同时养成良好的排便习惯，对于调节体重和排毒非常重要，积极做好透析患者的饮食指导，保持血红蛋白在,110120g/L,之间和控制钙磷水平对降低透析患者心血管风险十分重要。,6.,加强透析的充分性,透析血流,200250ml/L,使用膜面积大的透析器，增加透析次数,2024/9/7,血液净化中心,23,1,2,3,5.饮食的护理 2023/8/3血液净化中心23123,心律失常,1.,症状 症状与心律失常产生的部位、速度、频率等有关，表现多种多样，轻者表现为心悸、胸闷，重者可引起心脏泵功能障碍而发生头晕，黑蒙，乏力，心绞痛症状，甚至猝死。,2.,体征 与心律失常的类型有关，比如出现心动过速或过缓，心律不齐，第一心音强弱不等,心律失常的发生主要与心脏的基础病变有关系，因此主要的是治疗心脏的病变。,2024/9/7,血液净化中心,24,1,2,3,心律失常2023/8/3血液净化中心24123,感染,由于透析患者的免疫功能差，机体的抵抗力低下，易并发个系统的感染，特别是皮肤感染。因此应告知患者注意保持皮肤的清洁，若皮肤有痒的症状时，可用温湿毛巾清洁皮肤，可以缓解皮肤瘙痒的症状，,对于护理人员而言，要严格无菌操作，规范操作流程，做好对病人的宣教。,2024/9/7,血液净化中心,25,1,2,3,感染由于透析患者的免疫功能差，机体的抵抗力低下，易并发个系统,高钾,人体血钾的正常浓度为,3.55.5mmol/L,原因,（,1,）钾摄入过多,（,2,）透析不充分,（,3,）机体分解亢进,感染等因素,（,4,）输入库存血,（,5,）药物影响 中药,（,6,）出血,2024/9/7,血液净化中心,26,1,2,3,高钾人体血钾的正常浓度为3.55.5mmol/L2023/,处理,（,1,）加强患者饮食方面的知道，降低钾的摄入量。,（,2,）使用特殊透析液透析治疗 无钾透析液,2024/9/7,血液净化中心,27,1,2,3,处理2023/8/3血液净化中心27123,健康教育,2024/9/7,血液净化中心,28,1,2,3,1,心理指导,1,、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人员的关心和支持，使患者在心理上受到积极的鼓励，加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信心和勇气，实现自我价值。,2,、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里自我测量血压每天,23,次，检查下肢及足踝部是否有水肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通,健康教育2023/8/3血液净化中心281231心理指导,健康教育,饮食指导,：,1,、蛋白质：选用优质蛋白（动物蛋白），每周,2,次透析患者蛋白质摄入量按每天每公斤体重,1.0,1.2,克计算，每周,3,次透析患者按每天每公斤体重,1.2,1.5,克计算。限制蛋黄（含磷较高）摄入，少吃海鲜、动物内脏。,2,、限钠盐：钠盐每天摄入,1,2,克，可以减少口渴的发生，低钠盐含钾较高。,3,、限钾盐：每天摄入,1,2,克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。,2024/9/7,血液净化中心,29,1,2,3,健康教育饮食指导：2023/8/3血液净化中心29123,健康教育,4,、限磷补钙：限制磷的摄入，但不宜盲目补钙，防止血钙过高。,5,、控制液体入量：每天总进液体量（包括：水、牛奶、豆浆、汤、固体中的水分）限制在,1000,毫升，每天体重增加最好保持在,1,公斤以内，且两次透析之间体重的增加应控制在,2,2.5,公斤为宜，即最多不超过干体重的,4%,。体重增加过多会增加心、脑血管发生意外的概率。,2024/9/7,血液净化中心,30,1,2,3,健康教育4、限磷补钙：限制磷的摄入，但不宜盲目补钙，防止血钙,健康教育,血管通路的保护,内瘘手术后护理,（,1,）手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约,30,度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧，保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位,4,5,次，是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。,（,2,）观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染。,2024/9/7,血液净化中心,31,1,2,3,健康教育血管通路的保护2023/8/3血液净化中心31123,（,3,）术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。术后约,10,14,天拆线，拆线后可做握拳运动或手握健身球运动，建议每天做,3,4,次，每次约,15,分钟。,（,4,）内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。,（,5,）每天,2,3,次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摸,2024/9/7,血液净化中心,32,1,2,3,（3）术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运,内瘘日常护理,（,1,）血透前、血透结束,24,小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天,2,3,次，然后涂喜疗妥药膏且按摩,5,10,分钟，如果有条件，可用频谱治疗仪红外线照射,20,30,分钟。 （,2,）如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。 （,3,）使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。每隔,20,分钟放松一下绷带，,2,小时后将绷带完全放松（时间长短因人而异）。,2024/9/7,血液净化中心,33,1,2,3,内瘘日常护理2023/8/3血液净化中心33123,（,4,）使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷，,24,小时以后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿，内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，,2,次,/,天，每次,15,分钟。,2024/9/7,血液净化中心,34,1,2,3,（4）使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以,2,.,重新调整干体重,维持性血液透析患者的体重变化受多种,.,因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重数字的增减，应,4,认真观察患者的容貌、皮肤皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体情况，结合具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤不足导致液体过多而心衰。,2024/9/7,血液净化中心,35,2.重新调整干体重2023/8/3血液净化中心35,小结,2024/9/7,血液净化中心,36,常见护理问题,心衰的处理,心衰的护理干预,小结2023/8/3血液净化中心36常见护理问题心衰的处理心,2024/9/7,血液净化中心,37,Thank you,2023/8/3血液净化中心37Thank you,规范教学查房细则,规范教学查房细则,3.3.2,住培相关教学情况,10,专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：,（,1,）教学查房（至少每,2,周,1,次）,（,2,）小讲课（至少每,2,周,1,次）（,3,）疑难病例讨论（,4,）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况,随机抽查,2-3,个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象,教学查房不符合要求，扣,3,分；小讲课不符合要求，扣,3,分；无疑难病例讨论，扣,2,分；病历与操作未完成，扣,2,分；有一个专业出现上述情况即扣分,考核指标,3.4.1,教学查房,20,能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象,随机抽查,2-3,个专业基地，现场考核,1-2,名带教师资,使用统一评分表,90,分：,20,分,85,分：,15,分,80,分：,10,分,80,分：,0,分其中一名带教师资的考核成绩,80,分：不得分,3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动,及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。,进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。,教学查房的目的,及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识,对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。,重点： 疾病的病理和生理,疾病的诊断依据,疾病的综合治疗,归纳式教学查房,对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师,对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。,重点：,1,、疾病的病因、诱因,2,、疾病的诊断思维,3,、辅助检查的应用,4,、治疗措施分析,启发式教学查房,对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查,病例要求：,具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。,常见病，多发病,典型病例,疑难病例,罕见病例,人员要求,：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。,教学查房要求,病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼,查房病例,1-2,例为宜,下级医生,a:,提前一天熟悉病情，准备好有关资料，,心电图、各种化验单、胸片、特殊检,的结果等。,b:,查阅相关文献、资料。,c:,准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。,查房前准备,时间：,与医疗查房时间错开,，总时长,45-60,分钟,查房病例1-2例为宜 下级医生查房前准备时间：与医疗查房,主持者,a:,熟悉查房病例的病情及诊治疗经过,b:,发现和寻找查房病例存在的主要问题,c:,准备好查房病例的基础及新近研究的动态,病人准备,提前告知，良好沟通，征得同意。,查房前准备,主持者查房前准备,教学查房流程,床头,A,B,C,D,A,：主查医生,B,：住院医生,C:,主治医生,D,：其他各级医师,进出病房顺序：按职称高低依次进出。,站位：,教学查房流程 床头ABCDA：主查医生 B,汇报病历,：,住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。,要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约,6,10,分钟。,补充材料,：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。,教学查房流程,汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患,规范查房,：,主持医师按医疗规范进行查房，时间,15-20,分钟。, 根据病史中的不足予以补充询问。, 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、,X,线检查、,CT,检查等。,检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题,对下级医师提出问题并纠正、解答。,向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。,教学查房流程,规范查房：教学查房流程,讨论,：回示教室讨论，时间,25,分钟左右。要求：, 紧密围绕本次教学查房目的。, 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。, 以问题为中心，结合,“,三基,”,进行启发式教学，注意临床思维培养。, 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。, 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）, 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。,教学查房流程,讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求： 教学查房流程,主持医师小结,：,2-5,分钟, 总结本次教学查房是否达到预期的目标。, 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。, 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。,宣布本次教学查房结束,教学查房流程,主持医师小结：2-5分钟教学查房流程,注意保护病人隐私,主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。,下级医师积极提问，气氛活跃。,及时书写查房记录。,注意事项,注意保护病人隐私注意事项,