下肢深静脉血栓护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,下肢深静脉血栓,孙永兰 范晶晶 刘兴莲 王双 魏影,滕舒芳 郑婷婷 阮翠侠 胡瑶瑶 周杨,2012.11,下肢深静脉血栓孙永兰 范晶晶 刘兴莲 王双 魏影,1,病史回顾,相关知识,护理诊断,护理措施,健康指导,病史回顾相关知识护理诊断护理措施健康指导,2,病史回顾,患者，张慧敏，女，25岁，因左下肢肿胀三天而入院。B超示：左侧髂静脉及左肢深静脉、大隐静脉主干，起始端广泛性血栓形成，左下肢动脉未见明显异常，诊断为左下肢深静脉血栓，其余各项检查均正常。患者于11月6日16:30在DSA下行经颈下腔静脉滤器植入术，B超下行左腘静脉置管溶栓术，17:30返回病房，神清，精神可，左下肢伤口敷料干燥无渗血，颈部敷料干燥无渗血，带入溶栓管一根，行抗凝溶栓治疗,病史回顾 患者，张慧敏，女，25岁，因左下肢肿胀,3,定义,病因,病理生理,分型,临床表现,辅助检查,处理原则,并发症,相关知识,定义相关知识,4,相关知识,定义,：,深静脉血栓形成是指血液在深静脉内非正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见，血栓形成大多发生在制动状态。,相关知识 定义：,5,相关知识,病因,静脉血流滞缓,静脉壁损伤,血液高凝状态,主要见于长期卧床手术以及肢体长期制动的病人,静脉损伤时，可因内膜下层及胶原裸露而启动内源性凝血系统，形成血栓,主要见于妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤、长期服用避孕药等情况，可由于血小板增高，凝血因子增加，抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结而形成血栓,相关知识病因静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态主要见于长期卧,6,相关知识,病理生理,典型的血栓包括：头部为白血栓，颈部为混合型血栓，尾部为红血栓。血栓形成后可向主干静脉近端和远端滋长蔓延；随后可在纤溶酶的作用下溶解消散，或血栓与静脉壁粘连并逐渐激化；最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉。同时因静脉瓣膜的破坏，造成继发性深静脉瓣膜功能不全。,相关知识病理生理,7,相关知识,分型,周围型,：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大,腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者特点为突然出现小腿剧,痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀,且有深压痛，距小腿关节过度背屈实验时小腿剧痛,（Homans征阳性）,中央型,：血栓发生于髂股静脉，左侧多余右侧。表现为起病急,骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，,下肢肿胀明显，皮温及体温均升高,混合型,：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、,剧痛、苍白（股白肿）和压痛，常有体温升高和，脉率,加速，任何形式的活动都可使疼痛加重。,相关知识分型周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要,8,下肢深静脉血栓护理查房课件,9,相关知识,临床表现,：,最常见的主要临床表现是,一侧肢体突然肿胀,，患下肢深静脉血栓形成病人,局部感觉痛，行走时加剧,，轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。,1、,患肢肿胀,：这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高，呈非凹陷性水肿，皮色泛红，皮温较健侧高，达三度肿胀时，皮肤可出现张力性水泡。,相关知识临床表现：,10,相关知识,2、,压痛,：静脉血栓部位常有持续性压痛，是血栓在静脉内引起的炎症反应。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。,3、,Homans征,：即小腿深静脉血栓形成时，小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛。小腿深静脉血栓时，Homans 征常呈阳性。,4、,浅静脉曲张,：深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病12周后可有浅静脉曲张。,相关知识2、压痛：静脉血栓部位常有持续性压痛，是血栓在静脉内,11,相关知识,5、,股青肿,：发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。在股静脉部位可摸到条索物，并压痛。严重者患肢皮色呈青紫，称“股青肿”，提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成伴有动脉痉挛，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升不超过,39,摄氏度，可有轻度心动过速和急倦不适等症状，较罕见。,相关知识,12,相关知识,辅助检查：,1、,超声多普勒检查,：,首选,。通过测定静脉最大流出率可判断下肢主干静脉是否有阻塞，但对小静脉的血栓敏感性不高。,2、,静脉造影,：,金标准,。可直接显示下肢静脉的形态、有无血栓形成、血栓的形态、位置、范围、侧 支循环金标准。,3、,放射性核素检查,：新鲜血栓对,125,碘因子,的摄取量远远大于等量血液的摄取量，基于此，若摄取量超过正常的,5,倍，即提示早期血栓形成。,相关知识辅助检查：,13,相关知识,处理原则,包括非手术治疗和手术取栓两类，急性期以血栓消融为主，中晚期则以减轻下肢静脉淤血和改善生活质量为主。,一、非手术治疗,包括,一般处理、溶栓、抗凝,和,祛聚疗法,。,1、,一般处理,：卧床休息，抬高患肢，适当利,用利尿剂以减轻肢体肿胀。全身症状和局部压痛缓解后，可进行轻便活动。下床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。,2、,溶栓疗法,：适用于病程不超过72小时者。常用有尿激酶、重组链激酶、重组组织纤溶酶原激活物等药物，溶于液体中经静脉滴注，共7-10天。,相关知识处理原则,14,相关知识,3、,抗凝疗法,：适用于范围较小的血栓。通过肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生、促进血栓的消融。大多先用肝素，继以香豆素类药物，一般用华法林，维持约3-6个月。,4、,祛聚疗法,：祛聚药物有右旋糖酐、丹参等药物，能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度。,二、手术治疗,常用于下肢深静脉，尤其髂股静脉血栓形成不超过48小时者。对已出现股青肿征象、即使病期较长者，亦应行手术取栓以挽救肢体。采用Fogarty导管取栓，术后辅以抗凝、祛聚疗法、防止再发。,相关知识 3、抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝,15,下肢深静脉血栓护理查房课件,16,相关知识,并发症,一、肺栓塞,1、肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。,2、肺栓塞典型症状为呼吸困难，胸痛，咳嗽咯血三大体征。,3、目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔。下腔静脉滤器是一种用金属丝制成的器械，通过特殊的输送器放入下腔静脉后行下肢DVT溶栓治疗。,相关知识并发症,17,相关知识,二、出血,溶栓治疗中最主要的并发症。特别应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能。药量的调节通常以凝血酶原时间和部分凝血酶原时间维持在正常的22.5倍为宜。,相关知识二、出血,18,相关知识,三、血栓形成后综合征,是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者粘附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月或数年，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张色素沉着，皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量,相关知识,19,护理诊断,P1,疼痛,与深静脉回流障碍或手术创伤有关,P2,潜在并发症,出血、肺栓塞,P3,自理能力缺陷,与肢体活动障碍及术后制动绝对,卧床有关,P,4,便秘,与长期卧床及饮食有关,P,5,恐惧与焦虑,与担心疾病、手术及术后预后有关,P,6,活动无耐力,与术后体质虚弱、伤口疼痛有关,P,7,知识缺乏,与缺乏疾病相关知识有关,P8,舒适的改变,与卧床有关,术前诊断,护理诊断P1 疼痛 与深静脉回流障碍或手术创伤有关术前诊,20,护理诊断,P1,疼痛,与深静脉回流障碍或手术创伤有关,P2,潜在并发症,出血、肺栓塞,P3,自理能力缺陷,与肢体活动障碍及术后制动绝对,卧床有关,P4,有感染的危险,与免疫力低下或留置导尿有关,P5,排尿方式的改变,与保留导尿有关,P6,体温过高,与术后栓子吸收有关,P7,便秘,与长期卧床及饮食有关,P8,恐惧与焦虑,与担心疾病及术后预后有关,P9,活动无耐力,与术后体质虚弱、伤口疼痛有关,P10,知识缺乏,与缺乏术后相关知识及预后有关,P11,舒适的改变,与术后卧床、留置各类导管和,创伤性反应有关,术后诊断,护理诊断P1 疼痛 与深静脉回流障碍或手术创伤有关术后诊,21,护理措施,2012.11. 3,14:00,P1 疼痛 与深静脉回流障碍或手术创伤有关,I1 观察和记录：密切观察患者患肢疼痛的部位、,程度、动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉，每,日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。,I2 抬高患肢：患肢宜高于心脏平面2030厘米，,可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与,水肿。,I3 有效止痛：疼痛剧烈遵医嘱给予止痛措施,I4 非药物性措施：分散病人注意力，如听音乐,O,2012.11.3 20:00,当日患者疼痛有所缓解,护理措施2012.11. 3 14:00,22,护理措施,2012.11.6,P2 潜在并发症 出血、肺栓塞,I1 指导病人日常生活中刷牙动作轻柔，用软毛牙刷。指导病人,自我观察及预防，如牙龈出血、鼻腔出血、皮肤黏膜出血、,出现黑便等,I2 嘱病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起,咯血,I3 饮食宜清淡消化，以免损伤消化道,I4 密切观察病人情况，皮肤有无出血点等，及时检查凝血酶原,的值，做治疗时保护病人的静脉，避免反复穿刺造成出血点。,穿刺点部位嘱病人或家属延长按压时间，避免出血,I5 卧床休息，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，,予以下腔静脉滤器植入及溶栓术，以防血栓脱落和导致其他,部位的栓塞。,O 11.6 17,:30,患者在DSA下行经颈下腔静脉滤器植入术，无出,血倾向。,护理措施2012.11.6,23,护理措施,2012.11.6,P3 自理能力缺陷 与肢体活动障碍及术后制,动绝对卧床有关,I1 评估患者自理能力的程度，协助其做好日,常生活护理,I2 将患者的日常用品及传呼器放于病人伸手,可及处,I3 与病人家属做好沟通，完善各项生活护理,I4 加强巡视，及时提供帮助,I5 鼓励指导及协助病人进行肢体的功能锻炼,O 病人绝对卧床期间生理生活需求得到基,本满足,护理措施2012.11.6,24,护理措施,2012.11 .7,P5 排尿方式的改变 与保留导尿有关,I1,保持导尿管通畅，妥善固定尿管，防止,扭曲，受压，贴尿管标识,I2,鼓励患者多摄入维生素,C,的食物，如新,鲜蔬菜和水果，山楂、酸枣、猕猴桃等，,以酸化尿液，抑制细菌生长。,I4 观察尿液的量、颜色、性质，并注意倾,听患者主诉,I5 嘱病人多喝水，定时夹闭尿管，训练病人,的膀胱功能,I6 尿道口擦洗每日2次,O,2012.11.14 10,：,00,遵医嘱拔除尿管，小,便自解,护理措施2012.11 .7,25,护理措施,2012.11.7 14:41 T38.8,P6 体温过高 与术后栓子吸收或感染有关,I1 予以物理降温，体温未见明显下降后,遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液,2,ML,肌注,I2 嘱其多饮水，注意保暖,防止受凉,I3 密切观察体温变化,I4,换药时注意无菌操作，防伤口感染,O 17,:00,患者体温降至正常,护理措施2012.11.7 14:41 T38.8,26,护理措施,2012.11.8,P7,便秘 与长期卧床及饮食有关,I1,鼓励病人多饮开水，每天清晨再饮一杯温开水或盐水。,多食含粗纤维丰富的食物和水果,I2,培养病人养成定时排便的习惯，即使无便意，也应坚,持定时去蹲坐,1020,分钟,I3,鼓励加强床上活动，也可用排便动作以锻炼提肛肌的,收缩,I4,协助病人采取最佳的排便姿势，以合理的利用重力和,腹内压,I5,进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环形按摩,O 11.10,患者大便自解,护理措施2012.11.8,27,护理措施,2012.11.6,P8,恐惧与焦虑 与担心疾病、手术及术后预,后有关,I1,详细介绍手术及人工过滤器方面的知识,I2,多巡视病房，建立良好的护患关系,I3,医护以扎实的理论及娴熟的操作取得病人,的信任,I4,介绍手术成功的病例,I5,鼓励家属多陪伴患者,O,患者对病情有了基本了解，焦虑感有所缓,解,护理措施2012.11.6,28,护理措施,2012.11.7,P9,活动无耐力 与术后体质虚弱、伤口疼,痛有关,I1,加强营养，多摄入高蛋白、高热量，高 维生素，低脂的食物，适当活动，增强体质,I2,分散其注意力，如听音乐、看书等,I3,进行肢体功能锻炼，如增加行走距离和锻 炼下肢肌,O 2012 .11.13,患者该症状无明显改善,护理措施2012.11.7,29,护理措施,2012.11.3,P10,知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关,I1,向病人介绍疾病的相关知识,I2,向病人介绍 过滤器的相关知识,I3,指导病人适度的床上活动,I4,循序渐进的肢体锻炼,O,患者对疾病的相关知识有所了解,护理措施2012.11.3,30,护理措施,2012.11.6,P11,舒适的改变 与术后卧床、留置各类,导管和创伤性反应有关,I1,指导患者在床上翻身活动,I2,保持床单位的清洁干燥，增加舒适度,I3,尿管妥善固定，避免脱出、扭曲折叠，,保持有效引流,I4,鼓励其表达自身感受，并有针对性的采,取护理措施,I5,给予心理安慰和支持，教会病人放松的,技巧，如听音乐、聊天等,O,病人不适程度减轻，得到较好休息,护理措施2012.11.6,31,护理措施,2012.11.6,P12,有感染的危险 与免疫力低下或留置导,尿有关,I1,饮食多样化，摄入多种营养，增强抵抗 力,I2,适当锻炼，增强体质，提高机体抵抗力,I3,遵医嘱使用抗生素，降低感染的可能,I4,密切观察体温变化,I5,术后及时换药，保持伤口敷料的清洁干燥,和尿管的通畅,I6,严格无菌操作，每日会阴擦洗,2,次,I7,减少病房陪客，定时空气消毒,O,患者未出现感染,护理措施2012.11.6,32,健康指导,1,、,鼓励患者进食低脂肪、高纤维膳食，在饮食中少用,油，禁止食用肥肉、蛋黄、动物脑等食物；选择含,纤维多的食物，如韭 菜、芹菜、新鲜的蔬菜水,果、 豆类及粗粮等；保持大便通畅，勿用力排便，,以免使腹内压增高，影响下肢静脉回流,2,、教会患者提高自我防范意识，如刷牙要轻柔，避,免抠鼻。防止跌伤，禁忌剧烈运动，避免膝下垫,枕；指导其适度床上活动，动作不宜过大；禁止按,压患肢，以防血栓脱落，发生肺动脉栓塞；下床活,动时穿弹力袜或弹力绷带,3,、溶栓过程中，输液速度宜慢，嘱其勿擅自调节滴,速；在用药过程中如有恶心、呕吐、意识障碍、皮,肤黏膜、牙龈出血等状况时及时通知医护人员,健康指导1、鼓励患者进食低脂肪、高纤维膳食，在饮食中少用,33,4,、禁止吸烟，以防烟中尼古丁刺激引,起静脉炎症，影响血液循环,5,、保护静脉，长期静脉输液者，应尽,量保护静脉，避免在同一部位反复,穿刺,6,、如若突然出现下肢剧烈胀痛，浅静,脉曲张伴发热者，应警惕下肢深静,血栓形成的可能，及时就诊,健康指导,4、禁止吸烟，以防烟中尼古丁刺激引 健康指导,34,下肢深静脉血栓护理查房课件,35,THE END,THE END,36,主 要 内 容,护理查房分类及特点,护理查房方法,护理查房规范与流程,护理查房质量的评价,护理查房的方法与流程,主 要 内 容护理查房,37,护理查房分类与特点,护理查房分类为护理,业务查房,和,护理行政查房,，护理业务查房包括,专科查房,、,个案查房,、,教学查房,;,护理行政查房包括,护理管理查房,、,护理质量查房,。护理三级查房者为责任护士,(,管床护士,),、责任组长,(,主管护师,),、高级护师查房,(,副高职称以上护师或护士长,) .,护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，,38,护理业务查房方法,:,上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。,护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基,39,护理业务查房的原则,1,遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离,护理业务查房的原则1 遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走,40,护理业务查房的原则,2,以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通,护理业务查房的原则2 以患者为中心的原则护理业务查房的核心,41,护理业务查房的原则,3,查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见,护理业务查房的原则3 查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过,42,护理业务查房的原则,4,这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。,护理业务查房的原则4 这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落,43,护理查房的规范与流程,护理查房的规范与流程,44,护理查房的规范与流程,护理查房的规范与流程,45,病例介绍,床号：,32,床,姓名：XXX,性别：女,年龄：,45,岁,职业：农民,主诉：发作性咳喘,3,余年，加重,5,天,诊断：支气管哮喘,病例介绍床号：32床,46,讨论问题,夜间为什么反复哮喘发作？,发作后如何处理？,文献,* * *学院学报,* * * *,.12,* * *， * * * *,支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预,讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？,47,支气管哮喘夜间发作原因分析,生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，,吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，,PaO2,、,Sa02,明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重,体温下降。正常睡眠时体温可下降,1,过敏原因素,血药浓度降低,支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌,48,护理干预,环境保持,避免与过敏原接触,体位调整,做好心理护理,合理用药,正确氧疗,加强巡视观察,加强生命体征的监测,护理干预环境保持,49,护理业务查房质量评价,护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化,+,个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项,护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，,50,护理业务查房质量评价,( 1),患者感受到重视及专业的护理服务。,( 2),责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。,( 3),查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。,( 4),讨论交流问题与患者现存问题密切相关。,( 5),责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。,护理业务查房质量评价( 1) 患者感受到重视及专业的护理服务,51,护理业务查房质量评价,( 6),查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。,( 7),整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。,( 8),责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。,( 9),患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。,护理业务查房质量评价( 6) 查房者专业知识丰富，介绍前沿信,52,谢谢您的聆听！,谢谢您的聆听！,53,