心内窄QRS心动过速鉴别诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,窄QRS心动过速鉴别诊断,窄QRS心动过速鉴别诊断,1,概述,窄QRS波心动过速,是指QRS波时限,120ms，频率,100bpm的心动过速,95为室上速，起源于束支分叉以上,5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可,小于120ms,分叉,概述窄QRS波心动过速分叉,2,心内窄QRS心动过速鉴别诊断课件,3,常见窄ORS心动过速,窦性心动过速（ST）,房性心动过速（AT）,房扑（AF）,房颤（Af）,房室结折返性心动过速（,AVNRT,）,房室折返性心动过速（,AVRT,）,持续性交界区折返性心动过速（,PJRT,）,常见窄ORS心动过速窦性心动过速（ST）,4,概述,窄QRS波心动过速分类,根据房室结参与的程度：,房室结依赖性： AVNRT 、 AVRT 、PJRT,非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT,根据心电图RP关系,短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F）,长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF,概述窄QRS波心动过速分类,5,窦性心动过速,窦性心动过速,6,窦性心动过速,窦性心律：P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置； P-R间期固定于0.120.20s；,频率一般100-150次/分，一般不超过200次/分。,逐渐开始和终止。,迷走神经刺激可使其逐渐减慢。,窦性心动过速窦性心律：P波在、aVF导联直立，aVR导,7,心内窄QRS心动过速鉴别诊断课件,8,窦性心动过速,窦性心动过速,9,窦性心动过速,窦性心动过速,10,房性心动过速,房性心动过速,11,房性心动过速,自律性房性心动过速,折返性房性心动过速,紊乱性房性心动过速,房性心动过速自律性房性心动过速,12,自律性房性心动过速,心率通常是150-200次/分。,P波形态与窦性不同。,常出现二度房室传导阻滞，呈现2:1房室传导，但心动过速不受影响。,P波之间存在等电位线。,发作及终止时心率逐渐改变。,刺激迷走神经不能终止心动过速发作。,自律性房性心动过速心率通常是150-200次/分。,13,自律性房性心动过速,自律性房性心动过速,14,折返性房速,P波与窦性形态不同,PR间期通常延长。,常见房室传导阻滞，呈2:1下传。,突发突停。,刺激迷走神经通常不能终止心动过速。,折返性房速P波与窦性形态不同,15,折返性房速,折返性房速,16,折返性房速,折返性房速,17,紊乱性房性心动过速,P波形态和PR间期不同。,心房率100-130次/分。,心室率不规则。,紊乱性房性心动过速P波形态和PR间期不同。,18,紊乱性房性心动过速,紊乱性房性心动过速,19,房性心动过速定位,房性心动过速定位,20,心房扑动,心房扑动,21,心房扑动,P波消失，代之以大小、形态、间距规则,的扑动波（F波）,F波频率250-350次/分,QRS波群形态多正常,R-R间期是否规则，取决于传导比例,心房扑动 P波消失，代之以大小、形态、间距规则,22,房扑,房扑,23,房扑,房扑,24,心房颤动,心房颤动,25,心房颤动,P波消失，代之以大小、形态、间距不规则,的颤动波（f 波）,f波频率350-600次/分,R-R间期绝对不规则,心房颤动 P波消失，代之以大小、形态、间距不规则,26,房颤,房颤,27,房颤,房颤,28,房颤,房颤,29,房室结折返性心动过速,房室结折返性心动过速,30,房室结折返性心动过速,1.最常见的室上性心动过速,2.房室结内折返,3.房室结内存在,传导速度和不应期不同的两部分，称为,功能性的纵向分离，,即房室结双径路,房室结折返性心动过速,31,折返的三要素：,存在传导速度和不应期不同的,两条路径,其中一条出现,单向阻滞,激动沿另一条,传导缓慢,径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传,折返的三要素：,32,心房,房室结,希氏束,窦律,房早,房早诱发AVNRT,心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT,33,一、慢-快型AVNRT,折返环路特点：,慢径前传,快径逆传,心房,心室,一、慢-快型AVNRT折返环路特点：心房心室,34,一、慢-快型AVNRT,心电图特征,1.窄QRS波心动过速,2.RP间期PR,3.II、III、aVF导联P波倒置,二、快-慢型房室结折返性心动过速,40,三、慢-慢型房室结折返性心动过速,1.罕见,2.下壁导联P波倒置,3.P波几乎位于RR间,期1/2,三、慢-慢型房室结折返性心动过速,41,房室折返性心动过速,房室折返性心动过速,42,预激综合征,在房室之间存在不同的旁路,1.左侧游离壁：55%,2.右侧游离壁：9%,3.后间隔：33%,4.前间隔：3%,预激综合征在房室之间存在不同的旁路,43,1.顺向型房室折返性心动过速：,（1）窄QRS,（2）RP,70ms,（3）P波形态与旁路位置相关,1.顺向型房室折返性心动过速：,44,心内窄QRS心动过速鉴别诊断课件,45,AVRT 和AVNRT的鉴别,*,RP间期,70ms:,房室折返性心动过速,（AVRT）,AVRT 和AVNRT的鉴别* RP间期100ms,(4) 旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁,慢旁路逆传房室折返性心动过速,(3) 靶点处旁路的逆传时间常常100ms慢旁路逆传房室折,56,一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁,57,心电图的鉴别诊断思路,心电图的鉴别诊断思路,58,根据P波的位置鉴别,根据P-QRS数量的关系,根据发作和终止的形式,其他条件,根据P波的位置鉴别,59,对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别,。,1. P波位于QRS波之间.,RPPR,AT,PJRT,AVNRT(F-S),ST,AF,根据P波的位置,短RP,长RP,伴I房速,对比窦律与心动过速时12导联心电图大多,60,前50%主要为3种心动过速,房室折返性心动过速,房室结折返性心动过速, 房性心动过速伴传导阻滞,根据P波的位置,前50%主要为3种心动过速根据P波的位置,61,后50%（长RP）心动过速5种,窦性心动过速,房性心动过速, 2:1心房扑动, 快慢型,房室结折返性心动过速, 慢旁路逆传的房室折返性心动过速,（PJRT）,根据P波的位置,后50%（长RP）心动过速5种根据P波的位置,62,根据P波的位置鉴别,根据P-QRS数量的关系,根据发作和终止的形式,其他条件,根据P波的位置鉴别,63,P:QRS=1,所有心动过速都有可能,P:QRS1,AT,、,AVNRT,根据PQRS数量的关系,P:QRS=1根据PQRS数量的关系,64,心内窄QRS心动过速鉴别诊断课件,65,66,1.P波形态：,心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。, aVF导联,直立,：右房上部房速、窦速、,窦房折返性心动过速,倒置,：低位房速、,快慢型房室结折返性心动过速,后间隔旁道,根据PQRS数量的关系,1.P波形态：根据PQRS数量的关系,67,根据P波的位置鉴别,根据P-QRS数量的关系,根据发作和终止的形式,其他条件,根据P波的位置鉴别,68,1. 易被室早或心室刺激终止和诱发：,AVRT、VT、AVNRT,2. 易被房早或心房刺激终止和诱发,AT、AVNRT、AF、AVRT,根据发作和终止形式,1. 易被室早或心室刺激终止和诱发：根据发作和终止形式,69,根据P波的位置鉴别,根据P-QRS数量的关系,根据发作和终止的形式,其他条件,根据P波的位置鉴别,70,有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。,观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化,房速、不良窦速等,其他动态心电图,有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。其他动态心电图,71,其他食道调搏,1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位,2.可行终止、诱发、拖带、重整,3.观察在药物作用下上述变化的关系,其他食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察,72,典型房室结双径路诊断标准,程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60ms,S,1,S,2,或RS,2,间期缩短,10ms,，S,2,R延长,60ms,S,1,R跳跃延长 ,60ms,；,同一起搏周期中有两种S,1,R,1,，无QRS波脱落，两种S,1,R,1,之差,60ms,。,其他食道调搏,典型房室结双径路诊断标准其他食道调搏,73,其他食道调搏,其他食道调搏,74,隐匿性旁道,其他食道调搏,隐匿性旁道其他食道调搏,75,心内电位图：,观察窦律或心动过速时激动顺序,心房、心室刺激:,分级递增, 程序刺激,特殊心脏刺激方法:,拖带 RS2刺激,药物：,ATP、心律平,迷走神经刺激:,刺激咽部 压迫眼球 屏气,心内电生理检查,心内电位图：心内电生理检查,76,窄QRS波心动过速的特点,心电图特征,AVNRT,AVRT,AT,AVB（自发或诱发）,2:1传导可见,终止心动过速,可见,QRS波电交替,罕见,常见（特别是快频率）,罕见,P波位置,下壁导联总是负向,根据旁路心房插入部位,根据心房起源点,P波宽度,窄,根据旁路心房插入部位,根据心房起源点,差异性传导,少见,常见,少见,窄QRS波心动过速的特点心电图特征AVNRTAVRTATAV,77,窄QRS波心动过速诊断步骤,步骤,表现,诊断,存在二度房室阻滞,心房率250bpm,心房率RP,P波与R波相融,PRRP,AVRT,AVNRT,AT、PJRT,额面P波电轴,向上,低位房速、间隔旁路,横面P波电轴,右向左,左向右,右房房速、右侧旁路AVRT,左房房速、左侧旁路AVRT,窄QRS波心动过速诊断步骤步骤表现诊断存在二度房室阻滞心房率,78,小结,窄QRS 波心动过速的鉴别,（1）P波位置,（2）PQRS关系,（3）发作与终止形式,（4）心内电生理检查,小结窄QRS 波心动过速的鉴别,79,谢 谢 ！,谢 谢 ！,80,