内科资料有机磷中毒课件

内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 1 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 2 l 对 人 畜 的 毒 性 主 要 在 于 乙 酰 胆 碱 酯 酶 的抑 制 ， 引 起 乙 酰 胆 碱 蓄 积 ， 使 胆 碱 能 神经 受 到 持 续 冲 动 ， 导 致 先 兴 奋 后 衰 竭 的一 系 列毒 蕈 碱 样 作 用 、 烟 碱 样 作 用 、 中 枢 神 经系 统 症 状 ， 严 重 者 可 因 呼 吸 衰 竭 而 死 亡 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 3 1、 是 有 机 磷 酸 酯 类 化 合 物 ；2、 淡 黄 或 棕 色 油 状 液 体 ， 难 溶 于 水 而 易 溶于 有 机 溶 剂 ， 敌 百 虫 例 外 为 白 色 结 晶 ；3、 具 有 大 蒜 臭 味 ； 稍 有 挥 发 性 。4、 酸 性 溶 液 中 较 稳 定 ， 而 碱 性 溶 液 中 易 于分 解 而 失 去 毒 力 ， 但 敌 百 虫 例 外 ；5、 杀 虫 效 果 好 ， 成 本 低 ， 对 植 物 毒 害 小 ，但 对 人 类 毒 害 大 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 4 1、 剧 毒 类 ： LD50） 10mg kg， 如 甲 拌 磷(3911)、 内 吸 磷 (1059)、 对 硫 磷 (1605)；2、 高 毒 类 ： （ LD50） 10 100mg kg， 如 甲基 对 硫 磷 、 甲 胺 磷 、 氧 乐 果 、 敌 敌 畏 。3、 中 毒 类 ： （ LD50） 100 1000mg kg， 如乐 果 、 乙 硫 磷 、 敌 百 虫 等 4、 低 毒 类 ： （ LD50） 1000 5000mg kg， 马拉 硫 磷 等 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 5 1、 职 业 性 中 毒 ： （ 1） 生 产 过 程 ： 出 料 、 包 装 、 运 输 、保 管 过 程 中 ； （ 2） 逆 风 喷 洒 农 药 。2、 非 职 业 性 中 毒 ： 误 服 、 自 杀 、 他 杀 、 水 食 物 污 染 等 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 6 l 1.毒 物 吸 收 途 径 ： 呼 吸 道 、 皮 肤 、 胃 肠 道l 2.吸 收 后 肝 内 浓 度 最 高 ， 其 次 为 胃 、 肺 、 脾 等 ， 肌肉 、 脑 最 少l 3.一 般 肝 内 代 谢 ， 氧 化 后 毒 性 反 而 增 强 （ 1） 对 硫 磷 经 肝 细 胞 微 粒 体 的 氧 化 酶 系 统 氧 化为 对 氧 磷 ； 而 后 者 比 前 者 抑 制 胆 碱酯 酶 作 用 300倍（ 2） 内 吸 磷 毒 性 增 加 5倍l （ 3） 敌 百 虫 在 肝 通 过 其 侧 链 脱 去 氯 化 氢 转 化 为 敌敌 畏 ， 使 其 毒 性 先 有 增 强 ， 而 后 经 水 解 、 脱 胺 、 脱烷 基 等 降 解 后 失 去 毒 性 。（ 4） 马 拉 硫 磷 在 肝 经 酯 酶 水 解 而 解 毒 。 l 4.有 机 磷 杀 虫 药 排 泄 较 快 ， 24h内 通 过 肾 由 尿 排 泄 ，故 体 内 并 无 蓄 积 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 7 l 有 机 磷 杀 虫 药 能 抑 制 许 多 酶 ， 但 对 人 畜 的 毒性 主 要 表 现 在 抑 制 胆 碱 酯 酶 l 体 内 胆 碱 酯 酶 可 分 真 性 和 假 性 胆 碱 酯 酶 两 类 。l 真 性 即 乙 酰 胆 碱 酯 酶 ， 主 要 存 在 于 中 枢 神 经系 统 灰 质 、 红 细 胞 、 交 感 神 经 节 和 运 动 终 板中 ， 水 解 乙 酰 服 碱 作 用 最 强 。l 假 性 或 称 丁 酰 胆 碱 酯 酶 ， 存 在 于 中 枢 神 经 白质 和 血 清 、 肝 、 肠 粘 膜 下 层 和 一 些 腺 体 中 ，能 水 解 丁 酰 胆 碱 等 ， 但 难 以 水 解 乙 酰 胆 碱 ，并 在 严 重 肝 功 能 损 害 时 其 活 力 亦 可 下 降 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 8 l ChE被 有 机 磷 杀 虫 药 抑 制 后 ， 在 神 经 末梢 恢 复 较 快 ， 部 分 被 抑 制 的 在 第 二 天 已基 本 恢 复 ；l 红 细 胞 的 乙 酰 胆 碱 酯 酶 被 抑 制 后 ， 一 般不 能 自 行 恢 复 ， 需 待 数 月 至 红 细 胞 再 生后 全 血 胆 碱 酯 酶 活 力 才 能 恢 复 。l 假 性 胆 碱 酯 酶 对 有 机 磷 杀 虫 药 敏 感 ， 但抑 制 后 恢 复 较 快 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 9 l 1.中 枢 神 经 细 胞 突 触l 2.交 感 神 经 及 副 交 感 神 经 节 前 纤 维l 3.副 交 感 神 经 节 后 纤 维l 4.部 分 交 感 神 经 节 后 纤 维 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 10 有 机 磷 农 药 进 入 体 内 与 ChE结 合磷 酰 化 ChE （ 比 较 稳 定 ， 失 去 分解 Ach的 活 力 ）致 使 Ach在 神 经 末 梢 大 量 堆 积支 配 脏 器 兴 奋 性 增 加四、 中毒机理 毒 蕈 碱 样 作 用 （ M样 ）平 滑 肌 兴 奋 腺 体 分 泌 烟 碱 样 作 用 （ N样 ）恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、支气管痉挛流涎、多汗、气管分泌增加肌纤维颤动、抽搐、痉挛、面色苍白、血压升高 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 11 l (一 )毒 蕈 碱 样 症 状 l 出 现 最 早 ， 主 要 是 副 交 感 神 经 末 梢 兴 奋 所 致 ，类 似 毒 蕈 碱 作 用 :表 现 为 平 滑 肌 痉 挛 和 腺 体分 泌 增 加 。l 临 床 表 现 :先 有 恶 心 、 呕 吐 、 腹 痛 、 多 汗 ，尚 有 流 泪 、 流 涕 、 流 涎 、 腹 泻 、 尿 频 、 大 小便 失 禁 、 心 跳 减 慢 和 瞳 孔 缩 小 。 支 气 管 痉 挛和 分 泌 物 增 加 、 咳 嗽 、 气 急 ， 严 重 患 者 出 现肺 水 肿 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 12 l (二 )烟 碱 样 症 状 l Ach在 横 纹 肌 神 经 肌 肉 接 头 处 过 度 蓄 积 和 刺 激 ， 使 面 、眼 睑 、 舌 、 四 肢 和 全 身 横 纹 肌 发 生 肌 纤 维 颤 动 ， 甚 至全 身 肌 肉 强 直 性 痉 挛 。 患 者 常 有 全 身 紧 束 和 压 迫 感 ，而 后 发 生 肌 力 减 退 和 瘫 痪 。l 呼 吸 肌 麻 痹 引 起 周 围 性 呼 吸 衰 竭 。 交 感 神 经 节 受 Ach刺 激 ， 其 节 后 交 感 神 经 纤 维 末 梢 释放 儿 茶 酚 胺 使 血 管 收 缩 ， 引 起 血 压 增 高 、 心 跳 加 快 和心 律 失 常 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 13 l CNS受 Ach刺 激 后 有 头 晕 、 头 痛 、 疲 乏 、共 济 失 调 、l 烦 躁 不 安 、 谵 妄 、 抽 搐 和 昏 迷 。(三 )中 枢 神 经 系 统 症 状 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 14 l 经 皮 肤 进 入 体 内 ， 26小 时 出 现 症 状 ； 如 滴 入眼 部 可 引 起 结 膜 充 血 和 瞳 孔 缩 小 。 皮 肤 接 触 后可 有 出 汗 及 接 触 性 皮 炎 ， 出 现 红 斑 、 水 疱 、 糜烂 等 ；l 经 呼 吸 道 吸 入 数 分 钟 后 。 有 流 涕 、 鼻 粘 膜 充 血等 。l 经 口 服 后 510分 钟 内 发 病 ， 进 展 迅 速 。l 长 期 接 触 有 机 磷 杀 虫 药 时 ， ChE可 明 显 下 降 ，而 临 床 症 状 往 往 较 轻 ， 可 能 是 由 于 人 体 对 积 聚的 乙 酰 胆 碱 耐 受 性 增 高 了 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 15 根 据 中 毒 程 度 ：1、 轻 度 -头 晕 、 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐 、 流涎 、 视 力 模 糊 、 瞳 孔 不 一 定 缩 小 ； 血 清ChE活 力 70%50%.2、 中 毒 -肌 束 震 颤 、 精 神 恍 惚 、 血 压 升高 、 瞳 孔 缩 小 、 意 识 轻 度 障 碍 ； 血 清ChE活 力 50%30%.3、 重 度 -瞳 孔 缩 小 至 针 尖 、 呼 吸 困 难 、肺 水 肿 、 昏 迷 、 呼 吸 麻 痹 、 脑 水 肿 ； 血清 ChE活 力 30%. 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 16 l 在 急 性 中 毒 症 状 缓 解 后 和 迟 发 性 神 经 病发 病 前 ， 一 般 在 急 性 中 毒 后 24 96h突 然发 生 死 亡 ， 称 “ 中 间 型 综 合 征 ” 。l 其 发 病 机 制 与 胆 碱 酯 酶 受 到 长 期 抑 制 ，影 响 神 经 肌 肉 接 头 处 突 触 后 的 功 能 。死 亡 前 可 先 有 颈 、 上 肢 和 呼 吸 肌 麻 痹 。累 及 颅 神 经 者 ， 出 现 睑 下 垂 、 眼 外 展 障碍 和 面 瘫 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 17 l 急 性 中 毒 一 般 无 后 遗 症 。 个 别 患 者 在 急性 重 度 中 毒 症 状 消 失 后 2 3周 可 发 生 迟发 性 神 经 病 ， 主 要 累 及 肢 体 末 端 ， 且 可发 生 下 肢 瘫 痪 、 四 肢 肌 肉 萎 缩 等 神 经 系统 症 状 。l 目 前 认 为 这 种 病 变 不 是 由 胆 碱 酯 酶 受 抑制 引 起 的 ， 可 能 是 由 于 有 机 磷 杀 虫 药 抑制 神 经 靶 酯 酶 (NTC， 原 称 神 经 毒 酯 酶 )并 使 其 老 化 所 致 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 18 1、 血 清 ChE活 力 测 定 ；2、 呕 吐 物 、 胃 液 、 呼 吸 道 分 泌 物 的 药 物 鉴 定 ；3、 心 电 图 、 电 解 质 的 测 定 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 19 诊 断l 确 切 的 接 触 史 和 口 服 史 ；l 症 状 、 体 征 （ 有 大 蒜 味 ） ；l 血 清 ChE活 力 的 测 定 ；l 阿 托 品 试 验 。 鉴 别 诊 断 ：l 昏 迷 病 人 与 十 大 昏 迷 鉴 别 ；l 安 眠 药 中 毒 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 20 1、 迅 速 离 开 中 毒 现 场 ， 清 洗 被 污 染 的 衣 服 、 头 发 、皮 肤 、 眼 睛 等 ；2、 口 服 中 毒 者 用 清 水 、 2%碳 酸 氢 钠 溶 液 (敌 百 虫忌 用 )或 1： 5000高 锰 酸 钾 溶 液 (对 硫 磷 忌 用 )反 复洗 胃 ， 导 泻 ， 甚 至 透 析 ；3、 抗 Ach药 的 使 用 原 则 ： 早 期 、 足 量 、 快 速 、 反 复 。 （ 1） 阿 托 品 ： 210 mg， 520min， iv. 至 阿托 品 化 ； 以 后 减 量 或 延 长 给 药 时 间 ， 直 至 皮 下给 药 维 持 1周 ， 避 免 反 跳 及 阿 托 品 中 毒 。 （ 2） 胆 碱 能 复 能 剂 ： 小 剂 量 开 始 ， 26小 时重 复 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 21 l 肟 类 化 合 物 能 使 被 抑 制 的 胆 碱 酯 酶 恢 复 活 性 。l 其 原 理 ： 肟 类 化 合 物 的 吡 啶 环 中 的 氮 带 正电 荷 ， 能 被 磷 酰 化 胆 碱 酯 酶 的 阴 离 子 部 位 所 吸引 ； 而 其 肟 基 与 磷 原 子 有 较 强 的 亲 和 力 ， 因 而可 与 磷 酰 化 胆 碱 酯 酶 中 的 磷 形 成 结 合 物 ， 使 其与 胆 碱 酯 酶 的 酯 解 部 位 分 离 ， 从 而 恢 复 了 乙 酰胆 碱 酯 酶 活 力 。l 常 用 的 药 物 有 ： 解 磷 定 氯 磷 定 双 复 磷 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 22 l 1、 有 短 暂 的 眩 晕 、 视 力 模 糊 或 复 视 、 血 压 升高 等 。l 2、 用 量 过 大 ， 可 引 起 癫 痫 样 发 作 和 抑 制 胆 碱酯 酶 活 力 。l 3、 解 磷 定 在 剂 量 较 大 时 ， 尚 有 口 苦 、 咽 痛 、恶 心 。 注 射 速 度 过 快 可 导 致 暂 时 性 呼 吸 抑 制 。4、 双 复 磷 副 作 用 较 明 显 ， 有 口 周 、 四 肢 及 全身 发 麻 和 灼 热 感 ， 恶 心 、 呕 吐 和 颜 面 潮 红 。 剂量 过 大 可 引 起 室 性 早 搏 和 传 导 阻 滞 。l 5、 个 别 患 者 发 生 中 毒 性 肝 病 。副 作 用 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 23 l 1、 机 理 ： 阿 托 品 有 阻 断 Ach对 副 交 感 神经 和 中 枢 神 经 系 统 毒 蕈 碱 受 体 的 作 用 ，对 缓 解 毒 蕈 碱 样 症 状 和 对 抗 呼 吸 中 枢 抑制 有 效 ， 但 对 烟 碱 样 症 状 和 恢 复 ChE活力 没 有 作 用 。l 2、 阿 托 品 剂 量 可 根 据 病 情 每 10 30min或 1 2h给 药 一 次 (附 表 )， 直 到 毒 蕈 碱 样症 状 明 显 好 转 或 患 者 出 现 “ 阿 托 品 化 ”表 现 为 止 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 24 l 3、 阿 托 品 化 即 临 床 出 现 瞳 孔 较 前 扩 大 、口 干 、 皮 肤 干 燥 和 颜 面 潮 红 、 肺 湿 啰 音消 失 及 心 律 加 快 。 即 应 减 少 阿 托 品 剂 量或 停 用 。l 4、 如 出 现 瞳 孔 扩 大 、 神 志 模 糊 、 狂 躁 不安 、 抽 搐 、 昏 迷 和 尿 潴 留 等 ， 提 示 阿 托品 中 毒 ， 应 停 用 阿 托 品 。 对 有 心 动 过 速及 高 热 患 者 ， 阿 托 品 应 慎 用 。 在 阿 托 品应 用 过 程 中 应 密 切 观 察 患 者 全 身 反 应 和瞳 孔 大 小 ， 并 随 时 调 整 剂 量 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 25 阿 托 品 化 ： 在 用 阿 托 品 救 治 有 机 磷 农 药中 毒 过 程 中 ， 患 者 出 现 瞳 孔 较 前 散 大 ，皮 肤 潮 红 ， 干 燥 、 心 率 增 快 、 肺 部 罗音 消 失 、 轻 度 躁 动 等 表 现 ；阿 托 品 中 毒 ： 在 用 阿 托 品 治 疗 有 机 磷 农药 中 毒 过 程 中 ， 患 者 出 现 瞳 孔 散 大 ，体 温 升 高 至 39 以 上 ， 皮 肤 干 燥 ， 明显 谵 妄 、 胡 话 、 心 率 120次 /分 以 上 ，昏 迷 ， 抽 搐 等 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 26 l 对 症 治 疗 ： （ 1） 肺 水 肿 ： 吸 痰 、 吸 氧 、强 心 、 利 尿 ， 气 管 插 管 、 气 管切 开 等 ； （ 2） 脑 水 肿 ： 甘 露 醇 、 白 蛋白 、 速 尿 、 冰 枕 等 ； （ 3） 预 防 电 解 质 紊 乱 ； （ 4） 输 新 鲜 血 ； （ 5） 抗 生 素 预 防 感 染 ； （ 6） 预 防 阿 托 品 反 跳 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 27 l 急 性 中 毒 般 无 后 遗 症 ， 少 数 重 度 患 者可 出 现 反 跳 现 象 部 分 患 者 经 抢 救 病 情 一度 好 转 ， 但 在 中 毒 28天 ， 可 在 进 餐 、活 动 、 情 绪 变 化 后 病 情 骤 然 恶 化 、 再 度昏 迷 、 出 现 肺 水 肿 。 甚 至 猝 死 。 其 原 因尚 未 完 全 阐 明 ， 可 能 与 皮 肤 、 毛 发 残 留毒 物 再 吸 收 或 解 毒 剂 停 用 过 早 或 减 量 过快 ， 镇 静 剂 使 用 等 有 关 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 28 l 有 机 磷 中 毒 经 及 时 抢 救 预 后 良 好 ， 治 疗失 败 的 主 要 原 因 是 服 毒 量 过 大 、 中 毒 严重 、 就 诊 过 晚 、 治 疗 不 当 ；l 部 分 患 者 遗 有 头 晕 、 乏 力 、 四 肢 麻 木 、心 悸 等 症 状 。 经 对 症 治 疗 ， 常 在 数 周 内恢 复 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 29 l 肺 水 肿 、 呼 吸 肌 瘫 痪 或 呼 吸 中 枢 衰 竭 是 主 要 的死 因 。l 休 克 、 急 性 脑 水 肿 、 心 肌 损 害 及 心 跳 骤 停 等 亦是 重 要 死 因 。l 因 此 ， 对 症 治 疗 应 以 维 持 正 常 呼 吸 功 能 为 重 点 ，例 如 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 给 氧 或 应 用 人 工 呼 吸 器 。肺 水 肿 用 阿 托 品 ， 休 克 用 升 压 药 ， 脑 水 肿 应 用脱 水 剂 和 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 ， 以 及 按 情 况 及 时应 用 抗 心 律 失 常 药 物 等 。 危 重 病 人 可 用 输 血 疗法 。 为 了 防 止 病 情 复 发 ， 重 度 中 毒 患 者 ， 中 毒症 状 缓 解 后 应 逐 步 减 少 解 毒 药 用 量 ， 直 至 症 状消 失 后 停 药 ， 一 般 至 少 观 察 3 7天 。 内 科 资 料 有 机 磷 中 毒 30 1、 生 产 、 运 输 、 保 管 有 机 磷 农 药 严 格 按 照 规 章制 度 操 作 ；2、 加 强 个 人 防 护 ， 防 止 污 染 身 体 ；3、 普 及 防 治 知 识 ， 定 期 体 检 ， 并 测 定 全 血 胆 碱酯 酶 。4、 不 要 逆 风 喷 洒 农 药 ；5、 防 止 误 服 及 自 杀 行 为 等 。