婴幼儿食物过敏及牛奶蛋白过敏的诊治 课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,婴幼儿食物过敏,及牛奶蛋白过敏的诊治,陈同辛,上海交通大学医学院附属新华医院,上海市儿科医学研究所,婴幼儿食物过敏陈同辛,1,过敏的流行病学趋势及婴儿,期常见过敏原,过敏的发病机理,过敏预防,过敏预防总体建议,CMPA,的诊断和治疗,内容,过敏的流行病学趋势及婴儿 内容,2,过敏,全球性的健康问题,过敏,：,位于全球疾病的,第六位,，,WHO,哮喘：,3,亿,特应性皮炎：,30%,（,2,岁以下的儿童）,美国每年特应性皮炎医药费用：,3,亿,6,千,4,百万美元,食物过敏发生率,:,4-6%,儿童,中国和发达国家一样也呈快速上升趋势,过敏 全球性的健康问题 过敏：位于全球疾病的第六位，WH,3,30%,20%,30%,10%,30%,15%,Lancet,1998;351:1225,5%,儿 童 哮 喘 与 过 敏,-,国际流行病学研究,30%20%30%10%30%15%Lancet 1998;,4,儿童过敏人数急剧增加,-1,近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状况,Elchenfield 2003,儿童过敏人数急剧增加-1 近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎,5,上海市,0,岁,14,岁儿童支气管哮喘患病率,10,年内上升了,153%,上海医学会儿科呼吸组,.,上海市,0,岁,14,岁儿童支气管哮喘患病情况调查,.,临床儿科杂志, 2002, 20(3): 146-149,儿童过敏人数急剧增加,-2,上海市0岁14岁儿童支气管哮喘患病率10 年内上升了153,6,过敏性鼻结膜炎,特应性疾病的自然历程（根据,Grab,和,Wahn1991,年的研究结果）,早期阻断过敏历程非常重要！,过敏历程,食物过敏的,胃肠道症状,特应性皮炎,支气管哮喘,食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的早期症状,过敏性鼻结膜炎特应性疾病的自然历程（根据Grab和Wahn1,7,易导致过敏的过敏原,5,种最常见的过敏原,(90%),其他,牛奶,大豆,小麦,花生,/,坚果,鸡蛋,牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原,大多数普通配方由牛乳改进而来,易导致过敏的过敏原5种最常见的过敏原(90%)其他 牛奶 牛,8,食物过敏交叉反应,同类食物交叉反应,对牛奶过敏,对羊奶、马奶也可能过敏,对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏,不同类食物交叉过敏,对牛奶过敏，,40%,会对豆蛋白过敏（欧洲）,因此，当婴儿发生食物过敏时，,食物替代是不安全的,食物过敏交叉反应 同类食物交叉反应,9,IgE,诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（,APC=,抗原提呈细胞，,Th2=T,辅助细胞,-2,淋巴,B=B,淋巴细胞；,TCR=T,细胞抗原受体；,IL-4=,白细胞介素,-4,；,IgE=,免疫球蛋白,E,）,过敏的机制,:,致敏阶段和发敏阶段,无临床症状,IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提,10,过敏发生的进展,出生时,遗传因素,环境因素,家族性遗传,+,卫生条件,+,抗生素使用,+,免疫接种,抽烟,污染,无家族性遗传,-,卫生条件,-,传染性疾病,生活在农村,双歧杆菌,Th2,过敏,Th1,耐受,Th,调节,过敏发生的进展出生时遗传因素环境因素卫生条件 +卫生条件,11,成熟肠道屏障,不成熟肠道屏障,大分子抗原,肠道屏障功能不成熟,成熟肠道屏障不成熟肠道屏障大分子抗原肠道屏障功能不成熟,12,婴儿免疫应答不平衡,出生后增强,Th1,的优势和,/,或削弱,Th2,优势，有利于减低过敏的发生,Allergy,过敏,Th1,Th2,免疫系统早期训练,益生菌,适当比例,DHA/ARA,异体食物蛋白,Protection,保护,婴儿免疫应答不平衡出生后增强Th1的优势和/或削弱Th2优势,13,过敏风险与遗传因素,婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系,（,Croner1992,）,过敏风险与遗传因素婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系（C,14,母乳喂养,低敏婴儿配方奶粉,母亲,(,及婴儿,),的营养补充剂,推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添,加辅食,一级预防的营养措施,母乳喂养一级预防的营养措施,15,母乳喂养,最佳过敏预防措施,含有分泌型,IgA,与食物抗原结合，附着在肠粘膜表面，阻止大分子抗原透过肠粘膜,母乳是低敏的,同种蛋白质，不被婴儿的免疫系统视为异种,蛋白质,母乳能帮助诱导口服免疫耐受,母亲饮食中的外来物质保留适度的免疫原,性，给婴儿的免疫系统温和的刺激,双歧杆菌为主的肠道菌群亦有助于口服免,疫耐受的建立,母乳喂养 含有分泌型IgA 母乳是低敏的,16,母乳喂养可以预防过敏,Saarinen U, Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic disease: prospective follow up study utile 17years old. Lacet. 1995;346;1065-69,母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率,母乳喂养, 6,个月,配方奶粉喂养,年,母乳喂养可以预防过敏Saarinen U, Breastfe,17,母乳与过敏预防,母乳喂养需,至,少,4,个月以上,才,会对预防过敏,产生作用,母乳与过敏预防母乳喂养需至,18,“,不能纯母乳喂养，怎么办？”,1749,婴儿,/,母乳,210,完全母乳喂养,1539,母乳喂养,+,奶瓶,O,39,(2,5%),22,转奶期发生过敏,17,母乳喂养期间即发生过敏,9,完全母乳喂养,8,母乳喂养,+,奶瓶,产房,过,敏,Host, 1988,应选择低敏水解配方，越早越好！,“不能纯母乳喂养，怎么办？” 1749 婴儿 / 母乳210,19,母乳喂养,低敏婴儿配方奶粉,母体,(,及婴儿,),的营养补充剂,推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添,加辅食,一级预防的营养措施,母乳喂养一级预防的营养措施,20,分子量大,High Molecular Weight,致敏潜力,Potential for Hypersensitivity,分子量小,Low Molecular Weight,蛋白质分子大小和致敏性,免疫系统,Immune System,分子量大致敏潜力分子量小蛋白质分子大小和致敏性免疫系统 Im,21,如何降低蛋白质的致敏性,?,加热处理,-,打断构象性抗原决定基,Heat treatment,酶解处理,-,打断顺序性抗原决定基,Enzymatic hydrolysis,如何降低蛋白质的致敏性?加热处理-打断构象性抗原决定基,22,根据酶水解、超高温、超滤的程度，可分为：,适度水解配方,(pHF),：保留部分抗原性（致敏性）,完全水解配方,(eHF),：几乎没有抗原性（致敏性）,根据蛋白质来源，可分为：,乳清蛋白或,酪蛋白,水解产物,低敏蛋白水解产物,根据酶水解、超高温、超滤的程度，可分为：低敏蛋白水解产物,23,适度水解,/,完全水解的不同作用,完全水解,eHF,适度水解,pHF,抗原减少,诱导口服免疫耐受性,预防致敏,几乎无抗原,无主动免疫反应,治疗过敏,适度水解/完全水解的不同作用完全水解适度水解抗原减少诱导口服,24,各试验组,1,周岁时致敏反应的发生率,(n=904),百分比,Accepted for publication , JACI,适度水解乳清蛋白配方,可诱导口服免疫耐受,各试验组1周岁时致敏反应的发生率 (n=904)百分比Acc,25,p=0.048,p=0.004,p0.05,p0.02,p=NS,p0.05,p0.05,适度水解乳清蛋白配方,vs,牛奶配方的预防过敏研究,特应性皮炎的累积发病率,p=0.048p=0.004p0.05p0.02p=NS,26,母乳喂养,低敏婴儿配方奶粉,母体,(,及婴儿,),的营养补充剂,推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添,加辅食,一级预防的营养措施,母乳喂养一级预防的营养措施,27,益生菌的特点,非致病性,不会被机械消化过程所破坏,不会被胃酸和胆汁消化,可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落,对宿主有一定益处,Teitelbaum JE and Walker WA. Ann Rev Nutr 2002;22:107-138.,益生菌的特点非致病性Teitelbaum JE and Wa,28,厌氧菌，无活力，革兰氏阳性弯曲杆菌,产酸：醋酸和乳酸,pH = 5.5,时生长受抑,不被肠道消化，在粪便中存在,母乳喂养的婴儿的微生物群中大部分是双歧杆菌,双歧杆菌,双歧杆菌,Nomenclature -,B. lactis,also:,B. animalis,sub-species,lactis,B. bifidum, strain Bb12,厌氧菌，无活力，革兰氏阳性弯曲杆菌双歧杆菌双歧杆菌Nomen,29,益生菌预防特应性皮炎,Kalliomki M., et al. Lancet 2001; 357:1076-1079.,Kalliomki M., et al.,Lancet 2003; 361:1869-1871,.,RR=0.51,CI (0.32-0.84),RR=0.57,CI (0.33-0.97),* P,不建议用于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿,食物过敏的治疗,大豆蛋白配方,:,没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品,可能的致敏原,牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应,(Klemola et al, J Pediatr, 2002),通常不建议使用于婴儿和儿童,作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养食物过敏的治疗大豆蛋,59,单纯母乳喂养,婴幼儿牛奶蛋白过敏（,CMPA,）,的诊断和治疗方案,适用于儿科全科医师和初级保健机构医师,Vandenplas Y,Koletzko S,Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908,单纯母乳喂养适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vanden,60,疑似,CMPA,临床评估：,临床表现、,家族史（危险因素）,疑似轻、中度,CMPA,疑似重度,CMPA,表现为下述一个或多个症状：,胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘,(,伴有或不伴有肛周皮疹,),、血便、缺铁性贫血,皮肤：特应性皮炎,全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹,3h/d,）至少持续,3d/w,，连续持续,3w,其他：少见,疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻,61,疑似,CMPA,临床评估：,临床表现、,家族史（危险因素）,疑似轻、中度,CMPA,疑似重度,CMPA,继续母乳喂养：,但母亲膳食回避：不摄入,CMP 2w,（伴有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达,4w,），同时补充钙剂，不食用鸡蛋,症状有改善,症状无改善,母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）和（或）考虑其他（过敏的）诊断,疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻,62,疑似轻、中度,CMPA,疑似重度,CMPA,继续母乳喂养，但母亲膳食回避,症状有改善,症状无改善,重新摄入,CMP,症状再现：,母亲继续膳食回避,补充钙剂,症状未再现：,重新摄入鸡蛋并随访观察,转奶后应食用,eHF,，并且固体食物中不含,CMP,，持续年龄到,912m,大小，但持续时间至少需,6m,疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA继续母乳喂养，但母亲膳,63,疑似,CMPA,临床评估：,临床表现、,家族史（危险因素）,疑似轻、中度,CMPA,疑似重度,CMPA,表现为下述一个或多个症状：,胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的发育不良，拒奶、中到大量的便血所致血红蛋白降低，蛋白丢失性肠病,皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良,由儿科专科医师进行诊治，同时母亲应膳食回避（无,CMP,）并补充钙剂,疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻,64,牛奶配方奶粉,喂养,婴幼儿牛奶蛋白过敏（,CMPA,）,的诊断和治疗方案,适用于儿科全科医师和初级保健机构医师,Vandenplas Y,Koletzko S,Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908,牛奶配方奶粉喂养适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vand,65,疑似,CMPA,临床评估：,临床表现、,家族史（危险因素）,轻、中度,CMPA,（表现为下述一个或多个症状）：,胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺铁性贫血,皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑水肿（血管性）、非急性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹,呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息,全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹,3h/d,）至少持续,3d/w,，连续持续,3w,其他：少见,重度,CMPA,（表现为下述一个或几个症状）：,胃肠道：由于慢性腹泻、反流、呕吐和（或）拒奶所致的发育不良；潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病（低白蛋白血症）；内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎,皮肤：渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症,-,贫血、发育不良或缺铁性贫血,呼吸：急性喉水肿或支气管阻塞伴呼吸困难,全身：过敏性休克需立即抢救的,CMPA,检测：,皮肤：,CMP,点刺试验或斑贴试验,血液：总,IgE,、,CMP,特异性,IgE,检测（,RAST,）,疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）轻、中,66,疑似,CMPA,临床评估：,临床表现、,家族史（危险因素）,疑似轻、中度,CMPA,疑似重度,CMPA,膳食回避并服用,eHF24w#,症状有改善,症状无改善,膳食回避并服用,AAF#,，或膳食中恢复,CMP,#,根据信价比或患儿是否接受,eHF,来确定,疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻,67,疑似,CMPA,临床评估：,临床表现、,家族史（危险因素）,疑似轻、中度,CMPA,疑似重度,CMPA,膳食回避并服用,eHF24w#,症状有改善,症状无改善,开放式激发试验*（在临床观察下进行）,症状未再现：,在膳食中恢复,CMP,并随访观察,症状再现：,膳食中回避,CMP,持续年龄到,912,个月大小，但持续时间至少需,6m,重复激发试验,*,根据,IgE,水平进行激发试验,疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻,68,疑似,CMPA,临床评估：,临床表现、,家族史（危险因素）,疑似轻、中度,CMPA,疑似重度,CMPA,膳食回避并服用,AAF#,至少,24w,转儿科专科医师诊治,症状有改善,症状无改善,由儿科专科医师拟定诊断方案,儿科专科医师行激发试验,并,#,根据信价比或患儿是否接受,eHF,来确定,疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻,69,Thank you!,Thank you!,70,5,、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老,;,我有能力报答，父母仍然健康。,6,、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。,7,、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。,8,、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。,9,、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。,10,、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。,11,、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。,12,、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。,13,、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。,14,、一个人的知识，通过学习可以得到,;,一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。,15,、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。,5,、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。,6,、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。,7,、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！,8,、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！,9,、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。,10,、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。,11,、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。,12,、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。,13,、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。,14,、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。,15,、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。,5,、从来不跌倒不算光彩，每次跌倒后能再站起来，才是最大的荣耀。,6,、这个世界到处充满着不公平，我们能做的不仅仅是接受，还要试着做一些反抗。,7,、一个最困苦、最卑贱、最为命运所屈辱的人，只要还抱有希望，便无所怨惧。,8,、有些人，因为陪你走的时间长了，你便淡然了，其实是他们给你撑起了生命的天空；有些人，分开了，就忘了吧，残缺是一种大美。,9,、照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途。,10,、没人能让我输，除非我不想赢！,11,、花开不是为了花落，而是为了开的更加灿烂。,12,、随随便便浪费的时间，再也不能赢回来。,13,、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候结束，重要的是结束以后不要后悔。,14,、当你决定坚持一件事情，全世界都会为你让路。,15,、只有在开水里，茶叶才能展开生命浓郁的香气。,5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，,71,