慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,（,chronic glomerulonephritis,，,CGM,）,慢性肾小球肾炎,（chronic glomerulonephritis，CG,慢性肾小球肾炎,定义,是一组由多种病因引起多种病理类型的肾小球疾病； 病情迁延、病变缓慢进展、最终发展至慢性肾功能衰竭,基本临床表现为蛋白尿、血尿、高血压及水肿,慢性肾小球肾炎 定义,病 因,大多数病人的病因不明,极少数病人是由急性肾炎发展而来,发病机制,免疫介导性炎症,非免疫非炎症因素,病 理,系膜增生性肾小球炎（,IgA,或非,IgA,）,少数非,IgA,系膜增生性肾炎可由急性肾炎（毛细血管增生性肾炎转化而来,系膜毛细血管性肾小球炎,膜性肾病,局灶性节段性肾小球硬化,增生硬化性肾小球肾炎,临床表现,任何年龄，青中年为主，男性多见,临床表现多样性,早期有纳差、乏力、腰酸，容易感冒,有些病人甚至无任何不适症状,水肿、高血压、血尿、蛋白尿以及肾功能受损的程度均可表现轻重不同,临床表现,肾功能逐渐加重,(,数年或数十年）,血压进一步增高、贫血,进入尿毒症：血压（舒张压）更高,眼底出血、渗出；视乳头水肿,肾损害的加重因素：感染、劳累、蛋白尿、高血压、肾毒性药物以及妊娠等,临床表现 肾功能逐渐加重(数年或数十年）,辅助检查,尿沉渣镜检可见红细胞、白细胞、管型尿蛋白,+,+,尿比重、尿渗透压下降反映尿浓缩功能减退,内生肌酐清除率降低,B,超或,CT,检查双肾早期大小可正常，晚期萎缩,辅助检查,诊断标准,根据患者临床以肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）为主要表现,反复发作,1,年以上,结合实验室检查,排除继发性和遗传性肾小球疾病,诊断标准,鉴别诊断,（一）继发性肾小球肾炎：狼疮性肾炎、过敏性紫癜、糖尿病肾病,（二）,Alport,综合症：遗传病，眼、耳、肾综合症,发病年龄较小，有家族史,（三）其他原发性肾炎：,1,、无,症状,血尿和,/,或蛋白尿,2,、感染后急性肾炎（,起病时间,、,C,3,）,（四）原发性高血压肾损害：血压高出现早、浓缩功能 、夜尿多,尿检轻（蛋白尿少）,（五）慢性肾盂肾炎：泌尿系感染史、尿白细胞长期存在、菌尿,鉴别诊断,治疗原则,防止和延缓肾功能的进行性减退,积极改善临床症状,防治并发症为重点,（尿红细胞、蛋白根据临床情况）,治疗原则,一般治疗,避免剧烈的运动，注意保暖，防止感染,摄入优质低蛋白、低磷、丰富的维生素的食物为主。（一般每日热卡达到,35kcal/kg,以上）,一般治疗,高血压及蛋白尿的治疗,原则：控制高血压，减少蛋白尿，延缓肾衰,1.,力争控制血压在理想水平,当蛋白尿,1.0g/d,，血压：,125/75mmHg,当蛋白尿,1.0g/d,，血压：,130/80mmHg,蛋白尿,1g/d,2.,限制盐的摄入：,264,mol/L),慎用,钙通道拮抗剂,-,受体阻断剂,血管扩张剂,高血压及蛋白尿的治疗,抗凝和抗血小板聚集药,抗血小板聚集药（潘生丁、阿司匹林等）,可能有作用（系膜毛细血管肾炎）,*,病人血肌酐大于或等于,354mmol/L,时，要慎用。,抗凝和抗血小板聚集药,激素和免疫抑制剂,使用指征：,蛋白尿较多（大于,2.0g/24h,）,根据肾活检病理报告（轻系膜、早期膜性），且肾功能正常或轻度受损时，无禁忌症，可考虑使用,* 方法参照肾病综合征部分,激素和免疫抑制剂,避免加重肾损害的因素,感染,劳累,妊娠,肾损害药（氨基糖苷类药、木通等）,避免加重肾损害的因素感染,预 后,绝大多数,慢性肾功能衰竭,决定因素：,个体差异,病理类型,预 后绝大多数慢性肾功能衰竭,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,辅助检查结果,血常规：,HB,：,70g/L,，,RBC,：,2.1010,12,/L,，,WBC,：,8.410,9,/L,，,N,：,58%,，,L,：,42%,，,PLT,：,24010,9,/L,尿液检查：尿蛋白：,+,，尿,RBC,：,20,30/HP,，,WBC,：,3,5/HP,，颗粒管型：,1,3/LP,。尿比重：,1.014,尿蛋白定量：,2.1g/d,。尿蛋白圆盘电泳：混合性蛋白尿,肾功能：,BUN,：,16mmol/L,，,Scr,：,170mol/L,。血清检查：,A/G,：,33/28,；,C3,：,380mg/L,；,Lecell,：（,）；,Chol,：,3.15 mmol/L,，,TG,：,0.85 mmol/L,辅助检查结果血常规：HB：70g/L，RBC：2.1010,辅助检查结果,B,超：左肾：,8.03.42.4cm,，右肾,7.83.32.1cm,。,病理结果：光镜：系膜细胞、系膜基质呈弥漫性重度增生，并插入基底膜与内皮细胞之间呈,“,双轨征,”,，基底膜增厚。电镜：系膜区电子致密物沉积。病理诊断：系膜毛细血管性肾炎。,辅助检查结果B超：左肾：8.03.42.4cm，右肾7.,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,无症状性血尿或（和）蛋白尿,(asymptomatic heraturia and/or proteinuria),(,隐匿性肾炎）,无症状性血尿或（和）蛋白尿 (asymptomatic he,定 义,患者无浮肿、高血压及肾功能损害，仅表现为蛋白尿和（或）肾小球源性血尿的一组肾小球疾病。,定 义,定 义 解 释,无急、慢性肾炎或其他肾脏疾病病史，肾功能基本正常,无明显临床症状、体征，而表现为单纯性蛋白尿或（和）肾小球源性血尿,排除非肾小球血尿或功能性血尿,以轻度蛋白尿为主者，尿蛋白定量（,24h,）,1.0g,，但无其他异常，可称为单纯性蛋白尿,以持续或间断镜下血尿为主者，无其他异常，相差显微镜检查尿红细胞以异常为主，可称为单纯性血尿,定 义 解 释无急、慢性肾炎或其他肾脏疾病病史，肾功能基本正,目前的观点,轻、中度单纯性蛋白尿者，不应该首先考虑,“,肾炎,”,，而应该考虑其他病因，如常见的原发性高血压、继发性肾病等,无症状的镜下血尿，情况比单纯性蛋白尿复杂，临床很常见，病因又很多。国外学者报道成人无症状性镜检血尿的患病率为,0.19,21,。病因有,80,余种，原发、继发性肾小球疾病、尿路疾病、多种药物以及肾内和肾外的疾病等都能导致其发生,目前的观点轻、中度单纯性蛋白尿者，不应该首先考虑“肾炎”，而,病 理,多种病理类型，但病理改变轻,:,肾小球轻微病变（节段性轻度系膜细胞及基质增生）,轻度系膜增生性肾小球肾炎（,IgA,肾病和非,IgA,肾病）,局灶性节段性肾小球肾炎（局灶性肾小球病，为节段性内皮及系膜细胞增生）,病 理 多种病理类型，但病理改变轻:,临 床 表 现,无症状单纯血尿,无症状单纯蛋白尿,无症状血尿及蛋白尿,临 床 表 现无症状单纯血尿,（一）无症状单纯血尿,常见的以血尿表现为主的原发性肾小球疾病：,1,、反复发作者考虑,IgA,系膜增生性肾小球肾炎,2,、局灶节段性肾小球肾炎,3,、薄基底膜肾病,（一）无症状单纯血尿常见的以血尿表现为主的原发性肾小球疾病：,诊 断,1,、判断是否为肾小球源性血尿,镜检：在,2,3,次正确收集的尿标本中，尿沉渣在每个高倍视野下有,3,个以上的红细胞,尿红细胞相差显微镜检查（畸形、破碎）,尿红细胞容积分布曲线（曲线左移：相对容积变小）,（镜检见红细胞管型则无疑）,2,、排除继发性肾脏疾病：狼疮肾、紫癜肾、,Alport,病,3,、必要时肾活检,（如为正常形态红细胞则要注意结石、肿瘤等）,诊 断1、判断是否为肾小球源性血尿,（二）无症状单纯蛋白尿,常见的蛋白尿表现为主的原发性肾小球疾病：,1,、膜性肾病,2,、微小病变,3,、系膜增生,4,、局灶节段硬化,（二）无症状单纯蛋白尿常见的蛋白尿表现为主的原发性肾小球疾病,诊 断,1,、尿蛋白定量,1,克,/24,小时,2,、排除生理性蛋白尿：功能性蛋白尿（剧烈运动、发热、寒冷等），体位性蛋白尿,3,、尿蛋白电泳为小分子蛋白为主，如白蛋白,4,、排除继发性肾脏疾病（糖尿病肾病等）,5,、必要时肾活检,诊 断1、尿蛋白定量1,克,/24,小时者，可考虑肾活检,诊 断1、除外大量血尿造成的假性蛋白尿,诊 断,临床表现,+,排除继发因素,诊 断,治 疗,无需特殊治疗,预防措施：,1.,定期检查尿常规、尿蛋白定量、肾功能,1,次,/3,6,月,(,妊娠时更要注意）,2.,保护肾功能,:,血管紧张素转换酶抑制剂,（,ACEI,）加潘生丁、中药,3.,避免肾损伤因素。预防感冒、劳累、忌用肾毒性药物（氨基糖甙类抗菌素，中药关木通等）,治 疗无需特殊治疗,治 疗,预防措施：,4.,如血尿、蛋白尿相关性扁桃体炎，择期,手术治疗,指征：近期无感染征象，尿红细胞,10/HP,。,5.,通过干预治疗，尽量消除尿蛋白,当尿蛋白定量,女，成人较少,老年人有发病,血尿少见（,15%,）,无持续高血压和肾功能减退,对治疗较敏感，但易复发,病理类型会转型（系膜、局灶节段硬化）,成人缓解率低，复发率也低,临床特征儿童多见（80-90%），男女，成人较少,病理类型及临床特征,微小病变,系膜增生性肾炎,系膜毛细血管性肾炎,膜性肾病,局灶性节段性肾小球硬化,病理类型及临床特征 微小病变,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,临床特征,我国该型发病较多,IgA,肾病、非,IgA,系膜增生,好发青少年，男,女,有时以急性肾炎起病,可伴血尿（,70%,）,病情进展，会出现高血压、肾功能减退,临床特征我国该型发病较多,病理类型及临床特征,微小病变,系膜增生性肾炎,系膜毛细血管性肾炎,膜性肾病,局灶性节段性肾小球硬化,病理类型及临床特征 微小病变,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,临床特征,青壮年多见，男,女,起病时也可表现为急性肾炎,血尿，少数表现发作性肉眼血尿,可有低补体,C,3,血症，如恢复慢，则预后差,病情持续进展，较早出现肾功能受损、高血压和贫血,临床特征青壮年多见，男女,病理类型及临床特征,微小病变,系膜增生性肾炎,系膜毛细血管性肾炎,膜性肾病,局灶性节段性肾小球硬化,病理类型及临床特征 微小病变,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,临床特征,中老年，男,女,血尿少见,易发生血栓，栓塞,20-35%,可自行缓解,药物治疗缓解率不高，早期有可能,缓慢进展,临床特征中老年，男女,病理类型及临床特征,微小病变,系膜增生性肾炎,系膜毛细血管性肾炎,膜性肾病,局灶性节段性肾小球硬化,病理类型及临床特征 微小病变,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,临床特征,经典型、塌陷型、顶端型、细胞型、非特殊型,青少年，男性多,可由微小病变转型,多伴血尿,对治疗反应较慢,预后与病理相关,临床特征经典型、塌陷型、顶端型、细胞型、非特殊型,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,肾病综合症病理生理,肾病综合症病理生理,肾 病 综 合 征 病 理 特 点,肾 病 综 合 征 病 理 特 点,并发症,（一）,感染,（二）血栓、栓塞,（三）急性肾衰竭,（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱,并发症（一）感染,（一,),感染,常见病原菌有肺炎双球菌、溶血性链球菌和大肠杆菌等,常发生于呼吸道、泌尿道、皮肤和腹腔,原因：免疫功能紊乱（血清,IgG,和补体的丢,失）、白细胞功能下降、水肿积液、蛋白质丢失致营养不良,激素和免疫抑制剂的使用等因素,（一)感染常见病原菌有肺炎双球菌、溶血性链球菌和大肠杆菌等,并发症,（一）感染,（二）,血栓、栓塞,（三）急性肾衰竭,（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱,并发症（一）感染,血栓和栓塞,最常见部位：肾静脉,肢体静脉、肺及心脑血管都可发生,原因：高凝状态,1,、,有效血容量减少，血液浓缩,2,、高脂血症，血粘度增加,3,、凝血、纤溶系统紊乱，血小板功能亢进,4,、药物：利尿剂，糖皮质激素等,血栓和栓塞最常见部位：肾静脉,并发症,（一）感染,（二）血栓、栓塞,（三）,急性肾衰竭,（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱,并发症（一）感染,急性肾衰竭,是肾病综合征最严重的并发症之一,常见肾前性和肾实质性肾功能衰竭,前者多发于儿童。主要原因是有效循环血量下降，肾血流量不足,后者多发生于,50,岁以上复发的病人。无低血容量的临床表现，机制不明，可能是肾小管受压及蛋白管型阻塞,急性肾衰竭 是肾病综合征最严重的并发症之一,并发症,（一）感染,（二）血栓、栓塞,（三）急性肾衰竭,（四）,蛋白质及脂肪代谢紊乱,并发症（一）感染,蛋白质和脂肪代谢紊乱,低蛋白血症,营养不良、发育迟缓,免疫球蛋白,机体免疫力下降、易感染,金属结合蛋白,微量元素缺乏,内分泌素结合蛋白,内分泌紊乱,(,低,T,3,综合症）,药物结合蛋白,药物代谢紊乱,高脂血症,血液粘稠度、血栓、动脉硬化心血,管并发症等,蛋白质和脂肪代谢紊乱低蛋白血症营养不良、发育迟缓,诊 断,原发性肾病综合征诊断步骤：,是否肾病综合征？,是否原发性肾病综合征,?,是属于哪一种病理类型,?,判断并发症？,诊 断原发性肾病综合征诊断步骤：,诊 断,肾病综合征的诊断标准：,大量蛋白尿（,3.5g/d,）,低白蛋白血症（,30g/L,）,水肿,高脂血症,前,1,、,2,点为必要条件；排除继发性肾病后可确诊,诊 断肾病综合征的诊断标准：,鉴 别 诊 断,过敏性紫癜,系统性红斑狼疮肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,糖尿病肾病,肾淀粉样变,骨髓性瘤肾病,鉴 别 诊 断过敏性紫癜,过敏性紫癜,好发于青少年,有典型的皮疹，常伴有腹痛、关节痛，严重者出现黑便等消化道出血的表现,肾病综合征,后于皮疹（,1-4,周）发,生,过敏性紫癜,系统性红斑狼疮性肾炎,好发于中青年女性。,除肾病综合征的表现外，常出现发热、蝶型红斑、环行红斑、光过敏、脱发、口腔溃疡、关节疼痛等,血清检查抗核抗体、抗双链,DNA,阳性、补体,C,3,下降等有助确诊,系统性红斑狼疮性肾炎,乙型肝炎病毒相关性肾炎,儿童及青少年,需要病理诊断：,1,、血清,HBV,抗原阳性,2,、除外,SLE,或其它继发,3,、肾组织找到,HBV,抗原,乙型肝炎病毒相关性肾炎儿童及青少年,糖尿病肾病,好发于中老年,先有糖,尿病病史,10,以上年,，肾损害表现为开始为微量蛋白，再过数年才出现肾病综合征。,病史对于诊断非常重要,糖尿病肾病,肾淀粉样变,好发于中老年，男性多见,原发性病因不明,继发性多发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等,多脏器受累（肾、肝、脾、舌），肾体积增大,肾活检确诊,肾淀粉样变好发于中老年，男性多见,多发性骨髓瘤,好发于中老年男性,临床表现骨痛为主,X,线拍片可见骨质穿凿样改变,骨髓检查可见大量骨髓瘤细胞,化验检查血浆蛋白电泳出现,M,带,尿凝溶蛋白（本周氏蛋白）阳性,多发性骨髓瘤好发于中老年男性,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,治 疗,治疗目的,：,积极消除或减少尿蛋白、保护肾功能、延缓肾功能的进展，重视防止并发症的发生。,治 疗 治疗目的：,（一）一般治疗,卧床休息、保暖；但要注重床上或床旁的适当活动，以防止血栓的形成。,饮食方面应以优质蛋白（,0.8-1.0g/kg.d),、低盐、丰富维生素、足够的微量元素为原则，保证充分的热量（每日每公斤体重不应少于,30,35kcal,）。,（一）一般治疗卧床休息、保暖；但要注重床上或床旁的适当活动，,（二）对症治疗,1,利尿消肿,（,1,）噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻,（,2,）潴钾利尿剂 ： 安体舒通（螺内脂）、氨苯蝶啶,（,3,）袢利尿剂：速尿、布美他尼,（,4,）渗透性利尿：低分子右旋糖酐、代血浆（少尿慎用）,（,5,）提高胶体渗透压：血浆、白蛋白的使用,（二）对症治疗1利尿消肿,（二）对症治疗,2,减少蛋白尿,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI),：贝那普利,血管紧张素,受体拮抗剂：氯沙坦,（二）对症治疗2减少蛋白尿,（三）主要治疗,抑制免疫和炎症反应,1,糖皮质激素（激素）,糖皮质激素具有抗炎，抑制免疫，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌,临床常用的糖皮质激素有强的松和强的松龙,（三）主要治疗抑制免疫和炎症反应1 糖皮质激素（激素）,（三）抑制免疫和炎症反应,糖皮质激素使用原则：,起始剂量足,：,强的松每公斤体重,1mg,晨起顿服，连续,8,12,周，甚至更长,缓慢减药,：,对于有效的病人，开始减量按每,2,3,周减原剂量的,10%,，随着剂量的减少，减量的速度放慢。,长期维持：,当强的松减至每日,10mg,时，维持口服至半年左右,（三）抑制免疫和炎症反应糖皮质激素使用原则：,（三）抑制免疫和炎症反应,强的松龙冲击治疗：,适应症：,对口服激素反应不良；水肿严重影响胃肠对激素的吸收；病理上有明显肾间质受损，小球弥漫性增生，新月体形成和血管纤维素样坏死等情况下,用法：,强的松龙,0.5,1g/d,，疗程,3,5,天，,1,周后可重复使用,糖皮质激素主要副作用有高尿酸血症、水钠潴留、感染、胃溃疡、骨病或股骨头坏死等,（三）抑制免疫和炎症反应强的松龙冲击治疗：,（三）抑制免疫和炎症反应,激素敏感,激素依赖,激素抵抗,（三）抑制免疫和炎症反应激素敏感,（三）抑制免疫和炎症反应,2,细胞毒性药,机制：, 能抑制,B,细胞的增生、分化，使抗体水平下降。 能抑制辅助,/,诱导性,T,细胞及细胞毒,/,抑制性,T,细胞，干扰细胞释放炎性介质。 抑制纤维形成,通常用于激素依赖或激素抵抗,环磷酰胺,最为常用，,200mg,静脉滴注隔日,1,次或每月,1.0g,，总量达,6,8g,后停药,副作用：,骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、脱发以及性腺抑制,氮芥,、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤等，易反跳，少用,（三）抑制免疫和炎症反应2 细胞毒性药,（三）抑制免疫和炎症反应,3,环孢素,常用于难治性肾病,机制：,它能选择性抑制,T,辅助细胞及,T,细胞毒效应细胞产生白介素,2,及其他一些细胞因子，增强肾小球基膜的电荷屏障作用，使蛋白质漏出减少。,剂量：,每日每公斤体重,3-5mg,，分两次口服，使血浓度谷值为,100,200ng/ml,。服药,2,3,月后减量，疗程,6-12,个月左右。,副作用：,肝肾损害、高尿酸血症、高血压、多毛、牙龈增生等。,（三）抑制免疫和炎症反应3环孢素,（三）抑制免疫和炎症反应,4.,麦考酚吗已酯（,MMF,）,在体内代谢为霉酚酸，为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，选择性抑,制,T,、,B,淋巴细,胞增殖和抗体产生,剂量：,1.5-2.0g/d,，分两次口服,疗程：,3-6,月后，减量维持半年,（三）抑制免疫和炎症反应4.麦考酚吗已酯（MMF）,（三）抑制免疫和炎症反应,根据病人具体病理类型，制定治疗方案,1,.,微小病变及轻度系膜增生性肾炎,此类型对激素敏感，有效率,90%,。有复发。可再用,2,.,膜性肾病,该类型是否使用激素和细胞毒性药一直存在争议，本病有,30%,自行缓解,治疗共识,：,1,、单用激素无效，加用细胞毒药（环磷酰胺,),效果仍不好，可用小剂量环孢素半年以上。,2,、如病变为纤维化，肌酐,354mg/L,，,不再用这类治疗。,3,、激素加细胞毒药主要针对病情进展高危的病人,（三）抑制免疫和炎症反应根据病人具体病理类型，制定治疗方案,（三）抑制免疫和炎症反应,3.,局灶节段性肾小球硬化,激素部分缓解（,30-50%,）,疗程长，,3-4,月；甚至足量到,6,个月,也可用环孢素,（三）抑制免疫和炎症反应3.局灶节段性肾小球硬化,（三）抑制免疫和炎症反应,4.,系膜毛细血管性肾炎,疗效较差,长期足量激素对部分儿童患者可能有效,对成人疗效没临床证据,阿司匹林或双嘧达莫可能减少尿蛋白,（三）抑制免疫和炎症反应4.系膜毛细血管性肾炎,（四）其他降低尿蛋白的措施,（,1,）中药,常用雷公藤多甙片,机制：,它具有抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞的增生，并改善肾小球滤过膜的通透性，改善基膜的电荷状态，阻止蛋白质的漏出,用法：,每日,30,60mg,，分三次,（四）其他降低尿蛋白的措施（1）中药,（四）其他降低尿蛋白的措施,（,2,）血管紧张素转换酶抑制剂（,ACE,）和血管紧张素,受体阻断剂（,ARB,）,机制：,通过其有效的控制高血压作用而显示不同程度的减少尿蛋白。通过直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压，达到减少尿蛋白的作用。,用法：,依那普利,5,20mg,，每日,2,次,洛沙坦,50,100mg,，每日,1,2,次,（四）其他降低尿蛋白的措施（2）血管紧张素转换酶抑制剂（AC,（四）其他降低尿蛋白的措施,（,3,）抗血小板聚集和抗凝治疗,此类药物能改善肾小球的高凝状态，防止微血栓的形成,常用,双嘧达膜（潘生丁），,每日,150,300mg,，分,3,次口服。,尿激酶,2,8,万,U/d,，监测优球蛋白溶解时间，使其在,90,120,分钟,（四）其他降低尿蛋白的措施（3）抗血小板聚集和抗凝治疗,防止并发症,（一）感染：在有感染时，用敏感、强效、无肾毒性的抗菌素,（二）血栓、栓塞：肝素、华法林、阿司匹林,（三）急性肾衰竭：袢利尿剂、血液透析、原发肾病的治疗、碱化尿液,（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱：,ACEI/ARB,、黄芪、他汀类或贝特类降脂药,防止并发症（一）感染：在有感染时，用敏感、强效、无肾毒性的抗,预 后,个体差异很大,决定因素：,1.,病理类型：,微小病变、轻度系膜增生性肾炎预后较好,2.,临床因素：,蛋白尿、高血压等的轻重,3.,是否存在并发症,预 后个体差异很大,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,辅助检查,血常规,：,HB,：,120g/L,，,RBC,：,5.1010,12,/L,，,WBC,：,4.610,9,/L,，,N,：,60%,，,L,：,40%,，,PLT,：,23010,9,/L,尿液检查,：尿蛋白：,+,，尿,RBC,：,0,1/HP,，,WBC,：,0,2/HP,。,尿蛋白定量,：,5.2g/d,。尿蛋白圆盘电泳：中分子蛋白尿,血清学检查,：,A/G,：,22/21,；,Chol,：,12 mmol/L,，,TG,：,4.5 mmol/L,。抗核抗体：（,）；,C,3,：,820mg/L,；,IgA,：,1600mg/L,（,710,3350,），,IgG,：,9000mg/L,（,7600,16600,），,IgM,：,1100 mg/L,（,480,2120,）,辅助检查血常规：HB：120g/L，RBC：5.10101,辅助检查,肾功能：,BUN,：,5.2mmol/L,，,Scr,：,54mol/L,。,B,超,：,左肾：,10.64.43.4cm,，右肾：,10.54.63.2cm,。,病理结果,：光镜下肾小球基本正常。电镜下肾小球上皮细胞足突广泛融合，免疫病理无异常，病理诊断：微小病变,辅助检查肾功能：BUN：5.2mmol/L，Scr：54m,是否肾病综合征,?,是否为原发性肾病综合征？,可能是属于哪一种病理类型,?,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,原发性肾小球疾病的鉴别,疾病种类,临床特点,病理类型,一般特点,临床表现,B,超,急性肾炎综合征,起病急,血尿、蛋白尿、浮肿、高血压，有些尿少或一过性氮质血症。,双肾增大,毛细血管内增生性肾炎,急进性肾炎综合征,起病急骤,血尿、蛋白尿、浮肿、高血压、少尿或无尿，肾功能迅速恶化。,双肾明显增大,新月体肾炎,慢性肾炎综合征,起病缓慢病程长,血尿、蛋白尿、浮肿、高血压、肾功能损坏,双肾大小正常或缩小,系膜增生性肾炎,系膜毛细血管性肾炎,膜性肾病,局灶节段性肾小球硬化,弥漫硬化性肾小球肾炎,肾病综合征,起病缓急不定,大量蛋白尿、低白蛋白血症，可有浮肿或高脂血症。（三高一低）,双肾大小正常或增大,微小病变病,系膜增生性肾炎,系膜毛细血管性肾炎,膜性肾病,局灶节段性肾小球硬化,隐匿性肾炎,起病隐匿,单纯性血尿或蛋白尿，无浮肿、高血压及肾功能损害,双肾大小正常,微小病变病,轻度系膜增生性肾炎,局灶节段性肾小球硬化,原发性肾小球疾病的鉴别疾病种类病理类型急性肾炎综合征血尿、蛋,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,慢性肾炎、隐匿肾炎的诊断与鉴别诊断课件,IgA,肾病,定义,肾活检组织中，以,IgA,沉积为主的原发性肾小球肾炎。,在我国发病较高,慢性肾衰竭的重要病因,IgA肾病定义,发病机制,粘膜免疫有关，呼吸道、消化道感染后,IgA,结构异常，不易被清除,形成多聚,IgA,、或与自身抗体形成,IgA,1,IC,沉积于肾小球系膜区,与系膜细胞亲和力高,局部免疫反应（炎症因子、活化补体,.,）,发病机制粘膜免疫有关，呼吸道、消化道感染后,病 理,病理呈多样性,以系膜增生性肾小球肾炎为主,免疫荧光以,IgA,呈颗粒或团块状沉积系膜区或毛细血管壁分布,病 理病理呈多样性,临床表现,血尿,青少年多发,上呼吸道感染，也有消化道、肺炎、泌尿道感染,发病与感染间隔时间短（,24-72,小时）,肉眼血尿、镜下血尿,临床表现血尿,临床特点,一过性肉眼血尿,持续镜下血尿,多数病人临床表现不明显,单纯血尿的病人多为该病,临床特点一过性肉眼血尿,实验室检查,肾小球性血尿,可有蛋白尿，也可大量蛋白尿,血,IgA,可升高,实验室检查肾小球性血尿,诊断,免疫病理学检查,排除紫癜性肾炎、酒精性肝硬化,诊断免疫病理学检查,鉴别诊断,链球菌感染后肾小球肾炎,薄基底膜肾病,继发性,IgA,沉积的肾小球病,鉴别诊断链球菌感染后肾小球肾炎,治 疗,单纯血尿或（和）轻度蛋白尿：,一般处理，定期复查,反复扁桃体感染者，可考虑扁桃体摘除,大量蛋白尿，按肾病综合症处理,表现为急进性肾炎按急进性肾炎处理,表现为慢性肾炎按慢性肾炎处理,治 疗单纯血尿或（和）轻度蛋白尿：,谢 谢,谢 谢,