内科学——甲亢完整课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,甲状腺功能亢进症,（,hyperthyroidism,）,第七篇 内分泌系统疾病,第九章,1,.,甲状腺功能亢进症 第七篇 内分泌系统疾病 第九章1.,目的要求,一、掌握本病的临床表现，特别是重要的特征性体征，包括特殊临床表现，诊断和鉴别诊断。掌握本病药物治疗的种类、适应证、疗程、副作用及停药原则，甲状腺危象的临床表现及处理原则。,二、了解甲状腺激素过多的病理生理改变，病因分类和发病原理，,131I,治疗和手术治疗的适应证。,2,.,目的要求一、掌握本病的临床表现，特别是重要的特征性体征，包括,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,3,.,讲授主要内容概述3.,解剖结构,概 述,4,.,解剖结构概 述4.,一概念：,甲状腺毒症,（,Thyrotoxicosis,）,是指血液循环中甲状腺激素（,TH,）过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。,概 述,5,.,一概念：概 述5.,二分类：,1,、,甲状腺功能亢进症,：甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。病因：,毒性弥漫性甲状腺肿,Graves,病（,80%,）,多结节性毒性甲状腺肿,甲状腺自主高功能腺瘤（,Plummer disease,）,碘甲亢,桥本甲亢,新生儿甲亢,垂体,TSH,腺瘤,概 述,6,.,概 述6.,2,、,非甲状腺功能亢进类型,：,亚急性甲状腺炎,无症状型甲状腺炎,桥本甲状腺炎,产后甲状腺炎,外源甲状腺激素替代,异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿）,概 述,7,.,2、非甲状腺功能亢进类型：概 述7.,Graves,病,一、病因、发病机制,二、临床表现,三、特殊临床表现,四、实验室检查,五、诊断,六、治疗,8,.,Graves病一、病因、发病机制8.,病因和发病机制,遗传易感性,：,是一种多基因的复杂遗传病，与,HLA,相关,自身免疫,：,TRAB,（,TSH,受体抗体）,环境因素：,感染，精神创伤等应激；,本病是以遗传易感为背景，在感染，精神创伤、应激等环境因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱,。,TSAB,TSBAB,TSH,受体刺激性抗体：致病性抗体,TSH,受体刺激阻断性抗体,Graves,病是一种器官特异性自身免疫性疾病,9,.,病因和发病机制 遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病，与HL,病因和发病机制,TRAB,（,TSH,受体抗体）,TSAB,（,TSH,受体刺激性抗体）,TSBAB,（,TSH,受体刺激阻断性抗体）,结合,TSH,受体,阻断,TSH,与受体结合,激活腺苷酸环化酶信号系统,甲状腺细胞增生,甲状腺激素产生增多,结合,TSH,受体,抑制甲状腺增生和,甲状腺激素产生,10,.,病因和发病机制 TRAB（TSH受,Graves,病,一、病因、发病机制,二、临床表现,三、特殊临床表现及类型,四、实验室检查,五、诊断,六、治疗,11,.,Graves病一、病因、发病机制11.,临床表现,（一）甲状腺毒症表现,（二）甲状腺肿,（三） 眼征,（四） 胫前粘液性水肿,12,.,临床表现（一）甲状腺毒症表现12.,临床表现,(,一）甲状腺毒症表现,高代谢症侯群,物质代谢，氧化,产热，散热,疲乏无力，怕热多汗，消瘦、食欲亢进、低热等,肠道糖吸收,糖的氧化利用和肝糖原分解,IGT,或,加重,脂肪分解与氧化,蛋白质分解,负氮平衡，体重,13,.,临床表现(一）甲状腺毒症表现13.,精神、神经系统兴奋表现：易激动、烦躁、失眠、敏感、多疑,心血管系统,症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。,体征：,心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快；,心尖区第一心音亢进，常有,级收缩期杂音；,心律失常，房早、房颤多见；,心脏增大；,脉压差增大,周围血管体征。,临床表现, 甲状腺毒症表现,14,., 精神、神经系统兴奋表现：易激动、烦躁、失眠、敏感、多疑临,消化系统,：,大便次增多，肝功能异常,肌肉骨骼系统,：,a.,甲亢周期性麻痹：,b.,甲亢肌病：累及近带肌群,c.,重症肌无力,临床表现, 甲状腺毒症表现,剧烈运动、高碳水化合物饮食,下肢无力,低钾血症,15,., 消化系统：大便次增多，肝功能异常临床表现 甲状腺毒症表,(6),生殖系统,女性：常有月经减少或闭经；,男性：常有阳痿，偶有乳腺发育，,(7),造血系统,周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞,；,白细胞总数偏低；,血小板寿命,临床表现, 甲状腺毒症表现,16,.,(6)生殖系统临床表现 甲状腺毒症表现16.,临床表现,（一）甲状腺毒症表现,（二）甲状腺肿,（三） 眼征,（四） 胫前粘液性水肿,17,.,临床表现（一）甲状腺毒症表现17.,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶、,右叶和峡部,弥漫性肿大,18,.,弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、18.,临床表现, 甲状腺肿,绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动；,质软或中等、无压痛、久病者质较韧；,左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音；,极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈内。,19,.,临床表现 甲状腺肿19.,临床表现,（一）甲状腺毒症表现,（二）甲状腺肿,（三） 眼征,（四） 胫前粘液性水肿,20,.,临床表现（一）甲状腺毒症表现20., 眼征,单纯性突眼（良性、非浸润性）,甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致眼外肌和提上睑肌张力增高有关,浸润性突眼（浸润性、恶性）：,Graves,眼病,眶后组织的自身免疫炎症：眶后组织浸润大量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖，堆积在眶后组织,临床表现,21,., 眼征临床表现21.,单纯性突眼的常见眼征有：,眼球向前突出，突眼度一般不超过,19-20mm,；,瞬目减少；,上睑挛缩，眼裂增宽,眼球内聚不良；,向上看时，前额皮肤不能皱起。,临床表现,22,.,单纯性突眼的常见眼征有：临床表现22.,单纯性突眼 （,1,）,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,23,.,单纯性突眼 （1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩23.,浸润性眼征,Graves,眼病（,GO,）,是,Graves,病的自身免疫反应在眼眶的表现,可单侧突眼,和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性,甲状腺疾病,眼局部症状和体征明显：突眼度超过正常,3mm,以上，自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降等；体征：眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限，严重眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露角膜溃疡、全眼炎、失明,临床表现,24,.,浸润性眼征Graves眼病（GO） 临床表现24.,浸润性突眼（,1,）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,25,.,浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀25.,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼（,2,）,26,.,球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）26.,Graves,眼病临床活动状态评估（,CAS),27,.,Graves眼病临床活动状态评估（CAS)27.,临床表现,（一）甲状腺毒症表现,（二）甲状腺肿,（三） 眼征,（四） 胫前粘液性水肿,28,.,临床表现（一）甲状腺毒症表现28.,胫前黏液性水肿 ：,见于少数,Graves,病患者，为,GD,相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现,好发于胫骨前下,1/3,，亦可见于足背、踝关节、肩部、手背活手术疤痕处，偶见于面部,皮损大多为对称性，早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径,5-30mm,不等，连片时更大,无压痛，皮损周围表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样,临床表现,29,.,胫前黏液性水肿 ：临床表现29.,胫前黏液性水肿,(2),（七）胫前粘液性水肿,30,.,胫前黏液性水肿(2)（七）胫前粘液性水肿30.,（七）胫前粘液性水肿,对称性、毛囊增粗、桔皮样改变,31,.,（七）胫前粘液性水肿对称性、毛囊增粗、桔皮样改变31.,Graves,病,一、病因、发病机制,二、临床表现,三、特殊临床表现及类型,四、实验室检查,五、诊断,六、治疗,32,.,Graves病一、病因、发病机制32.,特殊临床表现及类型,（一）甲状腺危象,发病机理：,血,TH,明显,，其中,FT3,、,FT4,的升高速度比其浓度更重要；,机体内环境紊乱时，机体对,TH,的耐受性,；,肾上腺素能神经兴奋性,。,主要诱因：,应激状态，如感染、手术、创伤、精神刺激等；,严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等；,严重精神创伤；,手术中过度挤压甲状腺。,33,.,特殊临床表现及类型（一）甲状腺危象33.,临床表现：,原有甲亢症状加重，高热或过高热（,39,以上），心率快（,140,次,/,分以上），烦躁、焦虑不安、谵妄、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹泻，严重可有心衰、休克、昏迷。,死亡率,20%,以上,诊断,主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理,特殊临床表现及类型, 甲状腺危象,34,., 临床表现：特殊临床表现及类型 甲状腺危象34.,特点,:,1,、心律失常,a.,房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生,b.,房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显,2,、心脏扩大：心房和心室均可扩大,3,、心力衰竭：右心衰或者全心衰，高排型,4,、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病,5,、抗甲状腺治疗后可得到缓解,特殊临床表现及类型, 甲亢性心脏病,35,.,特点:特殊临床表现及类型 甲亢性心脏病 35., 甲亢性心脏病：,甲状腺激素对心脏的三个作用：,1.,增强心脏,B,受体对儿茶酚胺的敏感性；,2.,直接作用于心脏收缩蛋白，发挥正性肌力作用；,3.,继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出增加。心力衰竭多为高排出量型。,36,., 甲亢性心脏病：36.,（三）,淡漠型甲亢,（,1,）多见于老年患者，起病隐匿,（,2,）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显,（,3,）消瘦,腹泻、厌食、心悸、乏力、头昏、神经质或神志淡漠,（,4,）房颤,易患甲亢心脏病,特殊临床表现及类型,37,.,（三）淡漠型甲亢（1）多见于老年患者，起病隐匿特殊临床表现,（四）,T3,型甲状腺毒症：,由于甲状腺功能亢进时，产生,T3,和,T4,的比例失调，,T3,产生量明显多于,T4,所致,发病机制尚不清楚,Graves,病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可见，老年人多见,实验室检查示,TT4,、,FT4,正常，,TT3,、,FT3,升高，,TSH,降低，碘,131,摄取增加。,特殊临床表现及类型,38,.,特殊临床表现及类型38.,主要包括两种类型：,1,、妊娠一过性甲状腺毒症（,gestational transient thyrotoxicosis, GTT,），与,hCG,浓度增高刺激,TSH,受体所致。,2,、妊娠,Graves,病，与甲状腺自身免疫异常有关。,特殊临床表现及类型,（五）妊娠期甲亢,39,.,主要包括两种类型：特殊临床表现及类型（五）妊娠期甲亢 39.,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点,1,、常在妊娠前三个月发生,2,、是一种,hCG,相关性甲亢, hCG,增高的程度与病情的程度相关,3,、无自身免疫性甲状腺疾病史,4,、,TRAb,及,TPOAb,阴性,5,、妊娠剧吐一过性甲亢（,THHG,）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降,5%,以上、严重时出现脱水和酮症,6,、因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据,FT4,和,FT3,以及,TSH,作出诊断,特殊临床表现及类型,（五）妊娠期甲亢,40,.,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点特殊临床表现及类型（五）妊娠期甲,（六）,Graves,眼病（,GO,）,又称甲状腺相关性眼病或,浸润性突眼,41,.,（六） Graves眼病（GO）41.,Graves,病,一、病因、发病机制,二、临床表现,三、特殊临床表现及类型,四、实验室检查,五、诊断及鉴别诊断,六、治疗,42,.,Graves病一、病因、发病机制42.,实验室检查,一、血清,TSH,和甲状腺激素测定,T3,，,T4,：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（,TBG,）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态,影响,TBG,的因素,妊娠 雄激素,服用雌激素 糖皮质激素,低蛋白血症,FT3,、,FT4,：诊断甲亢的首选指标,43,.,实验室检查一、血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：诊,实验室检查,TSH,测定,意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合,T3,、,T4,等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测， 可作为单一指标进行甲亢筛查。,甲亢：降低（,0.1mU/L),但垂体性甲亢升高,44,.,实验室检查TSH测定44.,皮 质,下丘脑,反,馈,短反馈,反,馈,短反馈,垂体,甲,状,腺,超短反馈,超短反馈,受 体,甲状腺轴反馈调节机制图,+,+,_,_,TRH,TSH,T3T4,实验室检查,45,.,皮 质下丘脑反短反馈反短反馈垂体甲超短反馈超短反馈受,实验室检查,甲状腺性甲亢,垂体性甲亢,原发性甲减,垂体性甲减,TSH,T3T4,46,.,实验室检查甲状腺性甲亢TSHT3T446.,测定甲状腺基础吸碘率：已被敏感,TSH,替代，,131,碘摄取率,3,小时,5-25%,，,24,小时,20-45%,，高,峰在,24,小时出现。,实验室检查,二、,131I,摄取率检查,47,.,测定甲状腺基础吸碘率：已被敏感TSH替代，实验室检查二、13,131,I,摄取率,24,小时,3,小时,吸碘率,(%),正常,甲亢,实验室检查,正常值：,3,小时：,5-25,24,小时，,20-45,甲亢者：,3h25 24H45%,且高峰前移。,48,.,131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢实验室检查4,实验室检查,甲状腺摄,131I,率测定：不做常规检查,多用于鉴别不同病因的甲亢。,Graves,甲亢 亚甲炎,高功能腺瘤 产后甲状腺炎,49,.,实验室检查甲状腺摄131I率测定：不做常规检查49.,实验室检查,三、甲状腺自身抗体测定：,鉴别甲亢病因，诊断指标之一,TRAb(TSH,受体抗体）：,75-96%,阳性,TSAb,（,TSH,受体剌激抗体）：测定复杂,可作为 病因诊断,判断预后,停药指标,预测新生儿甲亢,50,.,实验室检查三、甲状腺自身抗体测定：50.,四、甲状腺放射性核素扫描,五、眼部,CT,和,MRI,排出其他原因导致的突眼，评估眼外肌受累的情况,甲状腺结节性质判定,高功能腺瘤、结节,无功能者,热结节,冷结节,实验室检查,51,.,四、甲状腺放射性核素扫描,甲亢患者,SPECT,，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,52,.,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描52,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（,1,）,53,.,二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1）53.,甲状腺超声（,2,）,CDFI,显示甲状腺内“火焰样”血流,54,.,甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 54.,甲状腺,CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,55,.,甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺55.,Graves,眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,56,.,Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿,Graves,病,一、病因、发病机制,二、临床表现,三、特殊临床表现及类型,四、实验室检查,五、诊断及鉴别诊断,六、治疗,57,.,Graves病一、病因、发病机制57.,诊断和鉴别诊断,1,、功能诊断：甲亢的诊断,2,、病因诊断：,GD,的诊断,3,、鉴别诊断：,甲状腺毒症病因的鉴别,甲亢的病因鉴别,58,.,诊断和鉴别诊断 1、功能诊断：甲亢的诊断58.,诊断的程序：,确定甲状腺毒症,(thyrotoxicosis),（,1,） 甲状腺毒症的诊断：测定血,TT4,，,FT4,、,TT3,、,FT3,、,TSH,水平,（,2,）确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进,（,3,）确定甲亢的原因,诊断和鉴别诊断,59,.,诊断的程序：诊断和鉴别诊断 59.,诊断和鉴别诊断,甲亢诊断,1.,高代谢症状、体征,2.,甲状腺肿大,3.,血清,TT4,、,FT4,增高、,TSH,减低,具备三项诊断即可成立。少数患者无甲状腺,肿大、,T3,型甲亢仅,T3,、,TT3,升高,60,.,诊断和鉴别诊断 60.,GD,的诊断：,1.,甲亢诊断成立；,2.,甲状腺弥漫性肿大，少数患者无甲状腺肿大；,3.,眼球突出和浸润性突眼；,4.,胫前粘液性水肿；,5.TRAb,、,TSAb,、,TPOSb,阳性。以上标准中，,1.2,项为诊断必备条件，,3.4.5,为诊断辅助条件,61,.,GD的诊断：61.,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断,一、甲亢原因 的鉴别,1. Graves,病： 临床甲亢表现,甲状腺弥漫性性肿大、浸润性突,眼、 胫前粘液性水肿,T3,、,T4,，,TSH,TRAb,、,TSAb,阳性,B,超血流丰富或见火海征,扫描可见核素均质性分布增强,62,.,诊断和鉴别诊断 鉴别诊断62.,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断,一、甲亢原因 的鉴别,2.,结节性毒性甲状腺肿： 有甲状腺肿病史,临床甲亢表现,甲状腺结节性肿大,T3,、,T4,，,TSH,中老年病人多见,扫描可见核素分布不均多发,热结节或冷热结节,63,.,诊断和鉴别诊断 鉴别诊断63.,诊断和鉴别诊断,一、甲亢原因的鉴别,3.,自主功能性腺瘤：甲状腺单结节,临床甲亢表现,T3,、,T4,，,TSH,甲扫：腺瘤部位热结节,其余部位显影淡或不显影,64,.,诊断和鉴别诊断 一、甲亢原因的鉴别64.,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断,二、甲状腺毒症的鉴别 ：甲亢于破坏性甲状腺毒症的鉴别,亚甲炎：,有发热等全身症状,甲状腺肿大疼痛（放射）,T3,、,T4,、,TSH,131,I,摄取,对激素治疗有特殊效果,65,.,诊断和鉴别诊断 鉴别诊断65.,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断,无症状性甲状腺炎：,甲状腺无痛性肿大,病程呈甲亢,-,甲减,-,正常过程,甲亢阶段：,T3,、,T4,131,I,摄取,甲减阶段：,T3,、,T4,31,I,摄取逐渐恢复,66,.,诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 66.,Graves,病,一、病因、发病机制,二、临床表现,三、特殊临床表现及类型,四、实验室检查,五、诊断及鉴别诊断,六、治疗,67,.,Graves病一、病因、发病机制67.,治 疗,治疗的理论基础,Graves,病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）,在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围,等待自身免疫反应消退，目前尚不能对病因治疗,除非存在严重的有可能威胁到视力的,Graves,眼病，一般不用免疫抑制剂,68,.,治 疗 治疗的理论基础68.,治 疗,治疗方法,手术治疗,131,I,治疗,药物治疗,69,.,治 疗治疗方法手术治疗131I治疗药物治疗69.,治 疗,（,一）抗甲状腺药物治疗：治愈率仅,40%,代表药物：硫脲类：丙基硫氧嘧啶,PTU,，血浆半衰期,60,分钟,咪唑类： 甲巯咪唑,MMI,，血浆半衰期,4-6h,作用机制：,抑制,TH,合成；,抑制疫球蛋白生成，血,TSAb,；, PTU,还在外周组织抑制,5-,脱碘酶而阻止,T4T3,。,70,.,治 疗（一）抗甲状腺药物治疗：治愈率仅40%70.,治 疗,适应证：,病情轻、中度病情,甲状腺轻、中度肿大,孕妇、高龄或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者,术前准备、,131,I,治疗前后的辅助治疗,手术后复发不宜用,131,I,治疗,71,.,治 疗适应证：71.,治 疗,应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得,40%,治愈率，且疗程较长，需,12,18,月或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生,甲亢缓解的定义：停药,1,年，甲状腺功能正常,72,.,治 疗应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状,治 疗,抗甲状腺药物治疗：剂量与疗程,73,.,治 疗抗甲状腺药物治疗：剂量与疗程73.,治 疗,白细胞减少,一般不需要停药，,减少抗甲状腺药物，,加用一般升白细胞药物,粒细胞缺乏,发生率,0.1-0.5%,，危及生命,通常发生在最初大剂量治疗的,2-3,个月内,再次用药的,1,个月内,预防,在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于,3.010,9,/L,，中性粒细胞少于,1.510,9,/L,应考虑停药,抗甲状腺药物治疗：副作用,74,.,治 疗白细胞减少 一般不需要停药，抗甲状,治 疗,粒细胞缺乏治疗,立即停用抗甲状腺药物,禁止使用其他抗甲状腺药物,采取无菌隔离措施,广谱抗生素,皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子,抗甲状腺药物治疗：副作用,75,.,治 疗粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物抗甲状腺,治 疗,皮疹,:,发生率（,5%,）,抗组织胺药物,皮疹严重应停药,中毒性肝病,：发生率低（,0.1%-0.2%,）,MMI,主要引起胆汁郁积,PTU,肝细胞损害,轻者停药后可恢复,重症可引起肝坏死,抗甲状腺药物治疗：副作用,76,.,治 疗皮疹: 发生率（5%）抗甲状腺药物治疗：,血管炎：,PTU,可以诱发抗中性粒细胞胞质抗体（,ANCA,）阳性的小血管炎，用药时间长，发生率增加，,PTU,和,MMI,都可以引起关节病及狼疮综合征,77,.,血管炎：PTU可以诱发抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性的,治 疗,临床症状缓解,甲状腺激素恢复正常,甲状腺肿大明显缩小, TSAb,转阴,停药指征,停药与复发问题,复发,系指甲亢完全缓解，停药以后再度发生甲亢者。,75%,主要在停药,3,个月复发。复发可用碘,131,或手术治疗,78,.,治 疗停药指征停药与复发问题 复发系指,治 疗,（二）放射性,131,I,治疗：,适应证：,1.,甲状腺,度肿大以上,2.,对抗甲状腺药物过敏,3.,药物或术后复发，或不愿手术者；,4.,甲亢合并心脏病,5.,甲亢合并白细胞较少、血小板减少或全血细胞减少,6.,合并肝、肾等疾病不宜手术，,7.,拒绝手术或有手术禁忌症,8.,浸润性突眼,禁忌症：妊娠、哺乳期妇女,79,.,治 疗（二）放射性131I治疗：79.,治 疗,（二）放射性,131,I,治疗效果：,1.,治愈率达,85%,以上,2.,甲减是不可避免的结果，每年增长,5%,，,10,年,达,40-70%,3.2-4,周症状减轻，,6-12,周甲状腺功能正常,4.,碘,131,治疗后每四周复查甲状腺功能，及时发,现甲减,80,.,治 疗（二）放射性131I治疗效果：80.,治 疗,（二）放射性,131,I,治疗：,并发症：,1.,放射性甲状腺炎：见于治后,7,l0d,，个别可诱发危象、可给予阿司匹林或糖皮质激素,2.,加重活动性突眼,3.,诱发甲亢危象,81,.,治 疗（二）放射性131I治疗：81.,治 疗,（三）手术治疗：,适应证：,1.,甲状腺肿大显著，有压迫症状者；,2.,中重度甲亢长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者；,3.,胸骨后甲状腺肿；,4.,细针穿刺细胞学检查怀疑恶变；,5.,药物治疗无效或者过敏的妊娠患者，手术在妊娠,4-6,月进行。,禁忌证：,重度活动性浸润性突眼者；,合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；,妊娠早期,T1,（第,1-3,个月）及,T3,晚期（,7-9,月）；可导致流产和麻醉剂致畸,82,.,治 疗（三）手术治疗：82.,治 疗,手术：手术方式,甲状腺次全切：两侧各留,2-3g,甲状腺组织,复发率,8%,也可行双侧甲状腺全切除,并发症,甲状旁腺功能低下,喉返神经损伤,83,.,治 疗手术：手术方式83.,治 疗,其他治疗,低碘饮食,受体阻滞剂,改善交感神经兴奋性增高的症状,与碘剂等合用于术前准备,131I,治疗前后及甲状腺危象,哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，心衰患者慎用,84,.,治 疗其他治疗84.,治 疗,（四）甲状腺危象的防治,1.,去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键,2.ATD:,抑制,TH,合成和抑制外周组织,T4,向,T3,转化,首选,PTU,首剂,500-1000mg,口服或胃管,以后,250mg,每,4,小,时口服,3.,碘剂：抑制甲状腺激素释放，复方碘口服溶液,5,滴,/,次，,6,小时,1,次，服用,PTU,后,1,小时使用，使用,3-7,天,4.,-,受体拮抗剂：抑制组织,T4,转换为,T3,，普奈洛尔,60-80mg/d,，每,4,小时,1,次。阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用和抑制外周,T4,向,T3,转化,85,.,治 疗（四）甲状腺危象的防治85.,治 疗,5.,糖皮质激素：氢化可的松,300mg,首次静脉点滴，以后,100mg q8h,，防止肾上腺皮质功能减退,6.,使用腹膜透析、血液透析或血浆置换降低甲状腺激素浓度,7.,降温：物理降温，避免使用乙酰水杨酸,8.,支持对症治疗,86,.,治 疗5.糖皮质激素：氢化可的松300mg首次静脉,治 疗,（五）,Graves,眼病治疗：,一般治疗：高枕卧位,限制钠盐及使用利尿剂,保护眼睛,-,戴有色眼镜,眼药水,睡眼时可用眼罩或盐水纱布,戒烟,87,.,治 疗（五） Graves眼病治疗：87.,治 疗,（五）,Graves,眼病治疗,：,突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗,1.,糖皮质激素：,强的松,40-80mg/d,，每天,2,次，持续,2-4,周，然后,2-4,减量,2.5-10mg,，总疗程,3-12,个月,重症患者甲强龙,500-1000mg,静滴隔日,1,次,连用,3,次，防止严重肝功能损害,2.,球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效,3.,眼眶减压手术：严重突眼对常规治疗效果差,4.,甲亢处理：轻度甲亢可选任一方法；中、重度活动性,MMI,或者手术，同时糖皮质激素；避免药物性甲减,88,.,治 疗（五） Graves眼病治疗：88.,治 疗,（六）妊娠期甲亢治疗,抗甲状腺药物治疗,首选,PTU,（,1-3,月）,手术治疗 孕,4,6,个月,放射性,131,碘治疗,禁忌,89,.,治 疗（六）妊娠期甲亢治疗 抗甲状腺药物治疗,治 疗,一、,ATD,治疗,1.T1,期首选,PTU,，,MMI,致畸，,T2,、,T3,期改,MMI,，防止肝损害,2.,不建议加用左甲状腺素片,3.ATD,的剂量减少，防止通过胎盘,4.2,周,-1,月复查甲状腺功能一次，,FT4,维持在高于正常值上限,（六）妊娠期甲亢治疗,90,.,治 疗一、ATD治疗（六）妊娠期甲亢治疗90.,治 疗,二、手术治疗：相对禁忌症,选择,T2,期手术,手术可致早产、流产，麻醉剂致畸,三、哺乳首选,MMI,四、碘,131,妊娠禁忌,（六）妊娠期甲亢治疗,91,.,治 疗二、手术治疗：相对禁忌症（六）妊娠期甲亢治疗,复习思考题,1,、,Graves,病临床表现及诊断标准,.,2,、甲亢药物治疗的机理和原则及应用方法。,3,、甲亢危象的治疗原则,.,92,.,复习思考题1、Graves病临床表现及诊断标准.92.,谢谢,93,.,谢谢93.,