慢性阻塞性肺疾病完整版本课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,湘雅医院 呼吸内科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,湘雅医院 呼吸内科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-12-28,2017-12-20,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2018,年度,01,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-12-28,2017-12-20,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Author | 00 Month Year,Set area descriptor | Sub level 1,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2018,年度,01,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-12-28,2017-12-20,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Author | 00 Month Year,Set area descriptor | Sub level 1,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,运城市中心医院,院呼吸内科,慢性阻塞性肺疾病,Chronic Obstructive Pulmonary Disease,运城市中心医院院呼吸内科慢性阻塞性肺疾病,1,经常咳嗽,经常咳痰,比同龄人更容易气短,年龄超过,40,岁,现在吸烟或者是曾经吸过烟,慢性阻塞性肺疾病,?,慢性阻塞性肺疾病?,2,慢阻肺全球策略,2001,2011,2006,2018,2011GOLD,对慢阻肺评估和管理进行的更新,首次提及慢阻肺的合并症,2001,年第一版,GOLD,发布，为慢阻肺规范化诊治提供指导,。,2017 GOLD,报告涉及,慢阻肺定义、综合评估、,治疗,等方面。提出慢阻肺,个体化治疗,新方案。,2006GOLD,对慢阻肺定义、发病机制、治疗策略等方面进行更新。,2011 REPORT,2001 REPORT,GOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,2019,3,慢阻肺全球策略2001201120062018 2011GO,主要内容,定义及发病情况,1,病理生理,2,临床表现及辅助检查,3,诊断及鉴别诊断,4,5,治疗及预防,主要内容定义及发病情况1病理生理2临床表现及辅助检查3诊断及,4,定义,Definition,慢性阻塞性肺疾病，简称“慢阻肺”,常见的,由有毒颗粒或气体吸入导致的,气道和肺泡异常引起的,以持续气流受限为特征,可以预防和治疗的疾病,定义 Definition 慢性阻塞性肺疾病，简称“慢阻肺,5,COPD,与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关,慢性支气管炎（Chronic Bronchitis，,CB)：指气管、支气管粘膜及其周围组,织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽,咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。,阻塞性肺气肿：指肺部终末细支气管,远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡,囊和肺泡）的气道气腔出现异常持久,的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的,破坏而无明显的肺纤维化。,COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关慢性支气管炎（C,6,40,岁以上的人群占,13.7%,总人口的,8%,中国约,1,亿,患者,ChenWang, et al. Lancet 2018;391(10131):1706-1717.,COPD,慢阻肺到底离我们多远？,40岁以上的人群占13.7%ChenWang, et al.,7,慢阻肺是中国人群第三大杀手,每年近,130,万,人,死于慢阻肺,Gonghuan Yang, et al. Lancet 2013; 381: 19872015,慢阻肺是中国人群第三大杀手每年近130万人Gonghuan,8,小气道,肺泡,病因,Etiology,小气道肺泡病因 Etiology,9,小气道,气道,平滑肌,正常,normal,气道炎症,气道,平滑肌,支气管炎,bronchitis,病理,Pathology,病理生理,Pathophysiology,咳嗽,（早期）,cough,临床表现,Clinical feature,无阳性体征,no positive sign,小气道气道正常气道炎症气道支气管炎bronchitis病理病,10,气流受限,平滑肌,收缩,炎症,粘液增加,支气管炎,bronchitis,咳嗽,cough,病理,Pathology,病理生理,Pathophysiology,临床表现,Clinical feature,咳痰,expectoration,呼吸困难,dyspnea,干湿性啰音,rales,气流受限平滑肌炎症粘液增加支气管炎bronchitis咳嗽,11,肺泡,病理,Pathology,正常,normal,病理生理,Pathophysiology,肺气肿,肺气肿,emphysema,气流受限,肺泡病理Pathology正常病理生理Pathophysio,12,正常人的肺泡,排空,正常人的肺泡排空,13,由于小气道狭窄,、,肺泡弹性,弹性回缩力下降，导致,气流受限。,慢阻肺,患者的肺泡排空,由于小气道狭窄、肺泡弹性弹性回缩力下降，导致气流受限。,14,肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一,慢性炎症导致肺结构性变化,小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏,降低肺弹性回缩能力。,肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一慢性炎症导致肺结构,15,粘液高分泌,纤毛功能失调,慢性咳嗽,痰多,气道重塑,肺弹性回缩力下降,气体陷闭,肺过度充气,呼吸衰竭,气流受限,气体交换异常,病理生理,粘液高分泌纤毛功能失调慢性咳嗽,痰多气道重塑气体陷闭 呼吸衰,16,1,症状：,(1),咳嗽：,首发症状,。初起咳嗽呈间歇性，,早晨较重，,后早晚或整日均有咳嗽，但,夜间,咳嗽并,不明显,。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。,(2),咳痰：,通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,临床表现,Clinical feature,1症状：临床表现 Clinical feature,17,(3),气短或呼吸困难：,标志性症状,，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。,(4),喘息和胸闷：,不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息。,(3)气短或呼吸困难：,18,(5),全身性症状：,体重下降,食欲减退,紫绀,精神抑郁和,(,或,),焦虑等,合并感染时咳血痰,(5)全身性症状：,19,视诊：桶状胸，呼吸浅快；,触诊：双侧语颤减弱；,叩诊：过清音,心浊音界缩小,肺界、肝界下移；,听诊：呼吸音低,呼气相延长,可闻及湿性啰音。,临床表现,Clinical feature,体征,signs,视诊：桶状胸，呼吸浅快；临床表现 Clinical fea,20,慢阻肺,肺气肿病变,-,肺泡弹性回缩 力减小,小气道病变,-,气道阻力增大,？,气流受限,慢阻肺肺气肿病变小气道病变？气流受限,21,慢阻肺诊断“金标准”,-,肺功能检查（,Pulmonary function testing,）,用力肺活量,(FVC),：深吸气后，以最大的力量最快的速度所能呼出的气体量。,第,一秒钟用力呼气容积,(FEV,1,),：开始呼气第一秒钟内的呼出气体量。,诊断,Diagnosis,慢阻肺诊断“金标准” -肺功能检查（Pulmonary,22,慢阻肺,残气量,肺总量,FEV,1.0,/FVC,残气量,肺总量,正常,FEV,1.0,/FVC,吸入支气管扩张剂后，,FEV,1,FVC,70,持续性,气流受限,慢阻肺残气量肺总量FEV1.0/FVC残气量肺总量正常FEV,23,胸部X线检查,早期：胸片可无明显变化。,中期：肺纹理增多、紊乱,肺过度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心脏呈悬垂狭长，肺血管纹理呈残根状,并发肺动脉高压和肺心病：动脉圆锥凸出，右下肺动脉干扩张，右心增大。,目的：,X,线胸片改变对,COPD,诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用,胸部X线检查早期：胸片可无明显变化。,24,主要,X,线征：,肺过度充气：,肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。,主要 X 线征：,25,肺气肿和肺大泡形成,肺气肿和肺大泡形成,26,COPD,晚期并发肺动脉高压和肺源性心脏病：,右心增大的,X,线征：,肺动脉圆锥膨隆,肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等。,COPD晚期并发肺动脉高压和肺源性心脏病：,27,3.,胸部,CT,检查：,不作为常规检查。,HRCT,对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性,可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果,。,3.胸部CT检查：不作为常规检查。,28,4,血气检查：,FEV,1,40,预计值,时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。,表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。,4血气检查：,29,5,其他实验室检查：,低氧血症：,PAO,2,55 mm Hg,时，血红蛋,白及红细胞可增高，红细胞,压积 ,55,诊断为,红细胞增,多症,。,并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞。,痰培养：常见为,肺炎链球菌、流感嗜血,杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克,雷伯杆菌,等,。,5其他实验室检查：,30,临床表现,肺功能,危险因素,慢阻肺,诊断,Diagnosis,临床表现肺功能危险因素慢阻肺诊断 Diagnosis,31,鉴别诊断-1,:,COPD 和支气管哮喘,中年起病,症状逐渐进展,长期吸烟史,运动后呼吸困难,气流受限大部分不可逆,发病年龄较轻(常在儿童期,),每日症状变化较大,症状好发于夜间和清晨,常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹,哮喘家族史,气流受限大部分可逆,COPD,支气管哮喘,鉴别诊断-1: COPD 和支气管哮喘中年起病发病年龄较轻,32,鉴别诊断-2：,COPD和其他疾病,支气管扩张,： 有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部,X,片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨,CT,可见支气管扩张改变。,肺结核,：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部,X,线片检查可发现病灶,肺癌,：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部,X,线片及,CT,可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断,鉴别诊断-2：COPD和其他疾病,33,鉴别诊断-3,COPD和其他疾病,弥漫性泛细支气管炎,大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性,鼻窦炎；,X,胸片和高分辨率,CT,显示弥漫性小叶中央结影,和过度充气征，红霉素治疗有效。,其他原因所导致的呼吸气腔扩大,呼吸气腔,均匀,规则,扩大,而不伴肺泡壁的破坏虽,不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气,肿,（代偿性肺气肿，老年性肺气肿，先天性肺气肿）,临床表现出现劳力性呼吸困难和肺气肿征，但没有气流,受限，即,FEV,1,/FVC70%,，与,COPD,不同。,鉴别诊断-3 COPD和其他疾病弥漫性泛细支气管炎,34,并发症,慢性呼吸衰竭,：肺部感染为常见诱因，低氧血症和或高碳酸血症，出现相应临床表现,自发性气胸,：突然加重的呼吸困难，叩诊患侧鼓音呼吸音低或消失，胸片确诊。,慢性肺源性心脏病,：肺部疾病引起肺动脉高压右心肥厚扩大右心功能不全,气胸,并发症慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因，低氧血症和或高碳酸血,35,慢阻肺患者如何进行病情严重程度评估？,参考资料：,慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球倡议（,GOLD,）,2019,年版,慢性阻塞性肺疾病完整版本课件,36,慢阻肺诊断与评估,GOLD 2019 修订的慢阻肺综合评估工具,慢阻肺诊断与评估GOLD 2019 修订的慢阻肺综合评估工具,37,0,级 仅在用力运动时才会出现喘息,1,级 平地快步行走或步行爬小坡时出现呼吸困难,2,级 平地行走时比同龄人慢，需要停下来休息,3,级 在平地行走,100,米左右或数分钟后需要停下来休息,4,级 严重呼吸困难以至于不能离开家或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难,改良版英国医学研究会呼吸问卷,mMRC,慢阻肺诊断与评估,38,0级 仅在用力运动时才会出现喘息改良版英国医学研究,慢阻肺诊断与评估,慢阻肺诊断与评估,39,慢阻肺严重程度的肺功能分级,40,慢阻肺严重程度的肺功能分级40,慢阻肺稳定期,治疗措施,教育与管理：戒烟,戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟,与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别,A,）。即使是促使戒烟的短时（,3,分钟）咨询也可达到,5-10%,的戒烟率,药物治疗,支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是,2,-,受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗,对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素,ICS,与长效,2-,受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别,B,）,非药物治疗,流感疫苗,其他治疗,氧疗、通气支持、外科手术,慢阻肺稳定期治疗措施教育与管理：戒烟 戒烟对慢性阻塞性肺病,41,慢阻肺药物治疗的总体观点,1,药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量,2,至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降,3,每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。,慢阻肺药物治疗的总体观点1药物治疗可减轻症状，减少急性加重,42,慢阻肺主要治疗用药,抗胆碱能药,短效抗胆碱能药（,SAMA,）,长效抗胆碱能药（,LAMA,）,2,受体激动剂,短效,2,受体激动（,SABA,）,长效,2,受体激动（,LABA,）,长效,2,受体激动剂,+,吸入糖皮质激素（,ICS/LABA,）,长效,2,受体激动剂,+,长效抗胆碱能药,长效,2,受体激动剂,+,长效抗胆碱能药,+,吸入糖皮质激素,糖皮质激素,(,吸入用与全身用,),磷酸二酯酶,-4,抑制剂,茶碱,慢阻肺主要治疗用药抗胆碱能药2受体激动剂长效2受体激动剂,43,初始药物治疗,C,组：,长效抗胆碱能药物,A组：,长效支气管扩张剂，,B,组：,长效支气管扩张剂,D,组：LAMA或LAMA LABA*或ICS LABA*,*临床症状明显，CAT评分 20分,*若EOS 300/,l, 2次中度急性加重或 1次导致住院的急性加重,0或1次中度急性,加重（未导致住院）,mMRC评分0 1分，,CAT评分 10分,mMRC评分 2分，,CAT评分 10分,初始药物治疗C组：A组：B组：D组：LAMA或LAMA L,44,管理循环,调整, 升阶梯, 调整吸入设备或更换,不同的化学成分, 降阶梯,回顾, 症状、呼吸困难, 急性加重,评估, 吸入技巧和依从性, 非药物治疗策略,（包括肺康复和自我管理宣教）,管理循环 调整回顾评估,45,随访期药物治疗,1.若起始治疗适合，维持原治疗方案,2. 若不适合 ：, 针对最主要的症状治疗（呼吸困难或急性加重 ；若2个症状同时存在，首先解决急性加重）, 根据患者现有治疗放入下表中相应位置, 调整、评估及回顾疗效, 诊断时的分组情况和现在药物治疗无关,随访期药物治疗1.若起始治疗适合，维持原治疗方案,46,随访期药物治疗,呼吸困难 ,LABA或LAMA,LABA LAM,A,考虑更换吸,入设备, 评估是否存,在其他导致,呼吸困难的,病因,LABA ICS,LABA LAMA ICS,EOS 嗜酸粒细胞（/l） *若EOS 300/l，或EOS 100/l且 2次中度急性加重或1次住院治疗,*若发生肺炎、无ICS应用适应证或ICS治疗无反应，考虑给予ICS降阶梯治疗或调整其他吸入装置或不同化学成分药物,*,*,随访期药物治疗呼吸困难 LABA或LAMA LABA ,47,急性加重,急性加重,LABA LAMA,LABA或LAMA,LABA ICS,LABA LAMA ICS,罗氟司特,FEV1 50%合并慢,性支气管炎,阿奇霉素,既往吸烟者,EOS 100,EOS 100,*,*,急性加重急性加重LABA LAMALABA或LAMALA,48,慢性阻塞性肺疾病治疗,慢性阻塞性肺疾病治疗,49,祛痰药（粘液溶解剂）,免疫调节剂,抗氧化剂,镇咳药,抗生素,中药,疫苗,GOLD 2015,其它药物治疗,祛痰药（粘液溶解剂） 免疫调节剂 抗氧化剂 镇咳药 抗生素,50,COPD,稳定期治疗,非,药物治疗,长期家庭氧疗（,LTOT,）,：,提高生活质量和生存率：,指标,：,1,、,PaO2,55,mmHg,或,SaO288%,2,、,PaO2,5070mmHg,或,SaO289%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症；,给氧流量：,鼻导管吸氧，,12,升,/,分，吸氧时间：,15,小时,/,天。,康复治疗,：,理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等；,手术治疗,：,肺大疱切除术、肺移植术；,COPD稳定期治疗非药物治疗长期家庭氧疗（LTOT）：提,51,慢阻肺急性加重的管理,慢阻肺急性加重的定义,“,呼吸症状的急性恶化，导致额外的治疗。,1,药物治疗,短效支气管扩张剂作为起始治疗,糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况，缩短恢复时间和住院时间,抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间,考虑到茶碱的副作用，,不推荐在急性加重期应用茶碱类药物,“,在慢阻肺急性加重患者出院前，就,应尽早开始维持药物治疗,。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的定义药物治疗“在慢阻肺急,52,慢阻肺急性加重治疗药物推荐,吸入短效,2,受体激动剂，联合或不联合短效胆碱能受体拮抗剂为急性加重治疗的首选支气管扩张剂（,C,类证据）。,全身激素可以改善肺功能（,FEV,1,）和氧合，缩短恢复时间和住院时间。治疗疗程应不多于,5-7,天（,A,类证据）。,有抗生素使用指征的情况下，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败的风险。治疗疗程应为,5-7,天（,B,类证据）。,由于茶碱类药物会增加副作用，因此不作推荐 （,B,类证据）。,GOLD 2019指出，单独布地奈德雾化可能是治疗某些患者急性加重的合适选择，其可以提供与静脉注射甲泼尼龙相似的获益，尽管这些措施的选择可能取决于当地的成本问题。,慢阻肺急性加重治疗药物推荐吸入短效2受体激动剂，联合或不联,53,预防,戒烟,避免暴露于危险因子,改善环境卫生,加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力,注意保暖，积极防治呼吸道感染,预防戒烟,54,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,55,