如何避免容量过负荷课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,如何防止容量过负荷,2024/9/1,思路,综述介绍,知识点回忆,指导意义,综述概述,要点,容量过负荷与重症患者发病率和死亡率的增加相关,积极的液体复苏使补液过多和容量过负荷的风险增加,为了降低补液过多的风险，液体复苏的策略应包括明确的限制和个体化的复苏终点,休克患者充分复苏后应考虑采取干预措施来实现液体负平衡,前言,容量过负荷在危重症患者中相当常见，同时也是重症监护干预的常见后果。尽管普遍认为容量过负荷是一个相对良性的过程，但它与重症患者发病率和死亡率的增加独立相关。因此，需要适当减少静脉输液量，降低挽救生命时伴随的相关风险。,本综述介绍了重症患者容量过负荷的最新证据，并概述了旨在防止休克患者复苏期间容量过负荷的管理策略,。,背景知识,2001年Rivers等进行的RCT( randomized controlled trial)。这是一项被誉为里程碑式的研究，他针对263例急诊室内脓毒症( sepsis)伴有血流动力学障碍的患者，比较了采用早期目标导向治疗( early goal-directed therapy，EGDT)与常规复苏的临床效果。研究结果显示实施EGDT组死亡率显著降低，预后明显改善。随后，EGDT被作为severe sepsis和感染性休克(septic shock)早期治疗的集束元素。,0,20,40,60,80,100,死亡率,28day,60day,住院时间,EGDT group,standard group,EGDT,使,Severe Sepsis,的死亡率由,46.5%,降至,30.5%,Rivers E ,et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77.,问题来了,事实上，短期内大量输液极易引起体液量过载，在Shoemaker有关休克治疗的研究中早已有过报导，而数据详尽的文献发表于2006年，系Wiedemann领导的一项前瞻性随机试验，即FACTT(Fluid and Catheter Treatment Trial)研究。,该试验比较了1000例急性肺损伤( acutelung injury，ALI)患者7天的开放和限制输液管理策略；,无休克患者开放输液组第7天累计输入液体比限制组多6863 ml，在休克患者比限制组多7234m1；7天累计体液平衡在开放组为+6992+502mL，限制组为-136 +491ml。,Wiedemann HP,Wheeler AP,Bernard GR,et al,.,Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury,. N Engl J Med,2006,;,354,:,2564,-,75,.,Wiedemann的这项研究结果显示，两组输液管理策略60天死亡率无差异，但限制输液策略改善肺功能并缩短机械通气时间，没有增加肺外器官的衰竭。,此后，大量文献给予我们的启示是“开放输液引起体液蓄积难以防止，尤其在严重感染，存在毛细血管渗漏的状况下，“开放输液引起的微血管内静水压增高，更易加重间质水肿和体液蓄积。,Wiedemann HPet al. N Engl J Med,2006,354:2564-2575.,如新近的多中心前瞻性,FINNAKI,研究,结果显示，行肾替代治疗,(renal replacement therapy,，,RRT),的重症患者在,RRT,启动时，存在液体过负荷的患者其,90,天死亡率,(39%),比不存在液体过负荷的高,2,倍，在参数调整后液体过负荷仍和,90,天死亡率增加相关。,Vaara ST,et al. Fluid overload is associated with an increased risk for,90-daymortality in critically ill patients with renal replacement therapy:,data from the prospective FINNAKI study. Crit Care,2021,16(5) :R197.,RENAL( Randomized Evaluation ofNormal vs Augmented Level),研究的研究者分析了,ICU,转出或,ICU,住院,28,天患者和死亡患者的液体平衡状况，病例总数,1453,例，结果显示：,ICU,停留期间幸存者平均液体平衡,-234ml/d,相比死亡患者为,+560ml/d( P0.0001),，同期平均累积体液平衡幸存者和死亡者分别为,-1941ml,和,+1755ml( P=0.0003),；同时还发现平均每日液体负平衡患者伴有免肾替代天数,(P=0.0017),、免,ICU,天数,(P,基线体重,10%,的患者病情严重度明显增加，并将其定义为容量过负荷。,在诊断,AKI,时液体蓄积,10%,的患者比,10%,的患者更加危重，前者有明显高的,APACHE,和,SOFA,评分，有较多数目的器官功能衰竭，有较高比例的呼吸衰竭和呼吸机依赖，并包含有较多的,sepsis,和,septic shock,患者。明确地显示了容量过负荷和病死率之间存在的关联。,Bouchard Jet al. Kidney Int, 2021 Aug,76 (4) :422-427,PICARD,研究组,(Program to Improve Care in Acute Renal Disease study group),张家桢 +4271ml，%FO 4.2%,张勇 -29ml,马世才 12967ml， %FO 21.6%,容量过负荷的相关后果,液体外渗到组织间隙会对多个器官系统产生不利影响(表1),虽然难以描述各个器官系统容量过负荷的特征换言之，某些系统适合于补液治疗，与其他治疗相比扩容与功能的相关性更好，但越来越多的证据关注肺脏、心脏、肾脏和消化系统。,血管外肺水的逐渐增多会影响氧合，且与死亡率独立相关。, 肾脏组织间隙的液体增多可使毛细血管血流减少，导致肾脏缺血，,引起或加重急性肾损伤AKI。,容量过负荷可使心脏及肝脏功能恶化、影响凝血、延迟伤口愈合，,同时也是腹内高压的危险因素。,在消化系统，弥漫性的肠壁水肿可引起吸收障碍和肠梗阻。,其他器官系统，如神经系统的容量过负荷和相关并发症更加难以评估,组织水肿对器官功能的影响可能是容量过负荷导致发病率和死亡率增加的原因。,这种关联已经被多个有关严重脓毒症和急性呼吸窘迫综合征ARDS患者的研究所证实。,如何防止容量过负荷,容量管理策略包括两方面的内容，对防止休克患者容量过负荷似乎有所帮助。,首先，复苏期间应防止过度补液。积极的液体复苏会增加容量过负荷的发生率。,其次，对于休克已经纠正的患者，应去除体内过多的液体。对于充分复苏后的脓毒性休克患者，保守性容量管理到达液体负平衡可降低住院死亡率。,休克患者的容量管理可用“ROSE表示。,复苏resuscitation阶段的容量管理目标：主要是快速纠正全身性低血压。,优化optimization阶段的目标：那么是提高组织的氧输送。,稳定stabilization阶段，患者血流动力学已趋于稳定，应适当限制补液。,撤退evacuation阶段，干预目的那么是去除过多的液体。,在复苏的不同阶段，容量管理的目标及相关的风险和获益也不相同图1。,复苏阶段,休克患者复苏的初始阶段，最直接的目标是纠正低血压。,代表性的首选治疗是静脉输液。,拯救脓毒症运动指南推荐感染所致的低血压初始输注的晶体液剂量至少为30ml/kg。为了到达预先确定的目标血压，通常会输注多种液体，并反复进行有限的血流动力学监测，如常规的床旁生命体征。,推荐大局部感染性休克患者的血压的目标值平均动脉压为65mmHg,对于输注了30ml/kg晶体液后低血压仍未恢复的患者，在血流动力学监测下继续指导液体治疗，同时开始使用升压药。,升压药物的最正确时机尚未达成共识，过早和延迟都是有害的。一项回忆性研究纳入了2849例感染性休克患者，评估了液体和升压药治疗的时机及补液总量对住院死亡率的影响，提示在复苏的第1个小时内即给予升压药可能是有害的。,Waechter J, Kumar A, Lapinsky SE, et al. Interaction between fluids and vasoactive agents on mortality in septic shock: a multicenter, observational study. Crit Care Med 2021; 42:21582168.,优化阶段,主要问题是存在持续的或隐匿的组织低灌注。,目标是增加氧输送到组织，以满足细胞的氧需求。,氧输送DO2主要是心输出量心率每搏量、血红蛋白浓度和动脉血氧饱和度三者的函数。,快速补液的目的是通过提高每搏量和心输出量来增加氧输送。然而，并不是所有的危重患者都会对这种液体治疗方法作出反响即心输出量增加，被称为“有反响。,据估计，有50%的患者没有容量反响“无反响 ，快速补液后，每搏量也不会反响性地增加。对这些患者进一步快速补液可能只会表现为液体聚集的不利影响，而不会有任何潜在获益。,因此，对没有容量反响性的患者应防止通过液体治疗来提高氧输送，更强调血管活性药物的应用。,容量反响性和液体复苏的6个指导原那么,1.液体反响性：液体复苏的基石,从根本上来说，给予患者进行补液试验的唯一理由就是增加每博量SV；如果SV没有增加，液体治疗就没有到达目的，并且可能是有害的。如果在进行补液试验后通常是给予500ml的晶体液患者的SV至少增加10%，被认为存在液体反响性。,仅当两个条件都满足时，液体治疗才可以提升SV：,1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度；,2、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。,复习一下,每搏量和心脏前负荷的关系曲线依赖于心室收缩功能,心室收缩功能前负荷储藏正常时，容量治疗增加前负荷(AB)，每搏量明显增加,心室收缩功能前负荷储藏减弱时，容量治疗不增加每搏量,根据前负荷A的静态值预测容量治疗效应不确实,Frank-Starling,曲线,Frank-Starling曲线和Marik-Phillips曲线的叠加图，呈现的是增加前负荷对SV和肺水的影响。,(a) 存在容量反响性；,(b)没有容量反响性。,脓毒症时，EVLW曲线向左移动。,CO = 心排量, CVP = 中心静脉压, MCFP = 体循环平均充盈压,2、临床病症、胸片，CVP以及超声均不能用于判定液体反响性,尽管临床病症如低血压、心律失常、脉压差降低、皮肤低灌注以及毛细血管再充盈减慢对提示低灌注是有帮助的，但是这些体征不能判定容量状态及液体反响性。,使用静态指标CVP或补液试验后的CVP变化预测容量反响性，不比抛硬币准确多少，应该被抛弃。,同样，快速输液后的MAP变化不能预测容量反响性。,虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量腔静脉及其随呼吸的变异，并不优于CVP。超声心动图用于评估容量状态和液体反响性的实用性较差。经胸超声测量主动脉瓣的速度时间积分VTI评估SV很大程度上依赖于操作者的能力，且在ICU患者身上难以获取和重复。再者，VTI并不是一个PLR后或补液试验后快速评估SV变化的理想指标。,复习一下,中心静脉压CVP监测：,位置：腔静脉和右心房结合处；,正常值：812cmH2O;,意义：,5cmH2O，提示有效循环血量缺乏，应快速补充血容量。,15-20cmH2O，提示输液过多或心功能不全。,3.PLR(被动抬腿试验)或补液试验联合即时SV监测是唯一可以准确确定容量反响性的方法,目前，只有2种评估容量反响性的方法被大家广泛接受、实用、符合生理、易于操作、且非常准确的是PLR和补液试验。,这些技术结合微创或无创心排监测，可以动态、实时监测SV的变化。,一项综合了21项研究结果的荟萃分析指出，PLR对于预测容量反响性具有非常高的诊断价值，ROC曲线下面积为0.94。确定容量反响性的金标准是补液试验后SV的变化。,PLR,简单易行，,5,分钟内即可完成。,从下肢静脉回流至中心循环的血量将额外增加,150,300mL,优点是放平下肢后，它产生的影响即可逆转。,不受自主呼吸和心律失常干扰。,补液实验,由于晶体液重新分布快，常需要尽可能快的输注，最好是在,10-15,分钟内。推荐快速输注,200-500ml,。,20-30ml/Kg,的大量液体快速输注，虽然被广泛推荐，但是非生理的，并可能引起严重的组织水肿及明显的液体过负荷。,被动抬腿试验passive leg raising, PLR，,通过抬高低肢快速、短暂、可逆地增加静脉回流，增加右心前负荷，起到快速扩容作用，右心室排出和左心室充盈增加，诱导每博量增加。,PLR是一种功能性血流动力学监测参数，是指通过监测PLR前后SV或其替代指标(如主动脉血流峰值、脉压等)的变化来预测机体的容量反响性。,自身输液冲击试验，相当于自体模拟快速补液，具有可逆性、可重复性、无需额外增加血容量，不受自主呼吸和心律失常等因素影响的优点。,PiCCO实时监测每搏输出量SV及脉压变化Pp 预测容量反响性、经胸廓超声、食道超声监测主动脉血流流速变化、上下腔静脉直径变异度,PLR过程中心输出量增加10%12%,CVP、MAP、CO、SV、SVV、Pp,方法,正常体位改进半卧位：头部抬高45位至少维持5分钟,经典平卧位,双下肢抬高45维持3分钟，记录上述参数取3次平均值,恢复正常体位,容量负荷试验10分钟盐水250ml，记录,4、血流动力学对于补液试验的反响轻微而短暂,快速输液经常用于低血压的患者。但是，一致认同的是血流动力学对于补液试验的反响小而短暂的。,Nunset等对循环性休克患者进行快速输液相关的血流动力学效应进行评估，发现65%的患者有容量反响性，CI在输液结合时30分钟增加25%。但是，CI在输液后30分钟回归到基线水平。,Glassford等的系统性综述中观察了脓毒症患者对于快速输液的血流动力学反响。作者报道虽然MAP在快速输液后立即增加了7.8 3.8 mm Hg，但1小时内MAP接近基线水平且尿量并没有增加。,在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial的回忆性分析中，Lammi观察了127例患者569次快速输液后的生理效应。根据实验设计，低血压或少尿的患者予以补液试验，该研究中，输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。这些数据说明，对于低血压、循环性休克和少尿的患者而言，快速输液常常是无效的。,5.有容量反响性并不代表着需要快速输液,大多数健康人群都是存在容量反响性，且心功能在Frank-Starling的上升支；他们容量储藏良好，并不需要扩容以到达心功能最大化的平台支。,同样，也不没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者心功能到达Frank-Starling曲线的顶部。,每次输液前，都要对其潜在的益处和风险进行评估。只应在患者有容量反响性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。,只有血流动力学获益可能大于累积的液体正平衡带来的风险，患者才应继续快速输液。容量反响性消失时，患者不应再重复进行快速输液。,当患者已到达Frank-Starling曲线的顶部，不良影像将逐渐开始大于益处，如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加图.1。,由于快速输液效应轻微而短暂，容量反响性良好的脓毒症患者也许使用去甲肾上腺素是较好的选择。去甲肾上腺素增加静脉回流、SV和MAP，因此可以提高器官灌注且限制组织水肿的风险。,6.,高水平,CVP,是损害器官灌注的一个主要因素,器官血流的驱动力是动静脉之间的压力差。MAP减去CVP是器官血流的驱动力。当MAP在器官的自身调节范围内时，CVP就变成决定器官和微循环灌注的主要因素。,肾脏受到高CVP的影响尤其明显，这将引起肾囊内压升高、肾血流及肾小球滤过率的降低。Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流动力学变量。,在危重患者以及心衰患者中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的发生。危重患者、创伤患者以及那些围术期患者血流动力学的主要目标，可信的数值是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。,为少尿而CVP低的患者增加容量，假设以CVP以8mmHg以上为目标，反而会增加进展至AKI的风险。,结 论,液体复苏是ICU医生、急诊医生、外科医生及麻醉医生的根本技能，但许多医生对于相关根本原那么缺乏了解，导致了相互矛盾、不一致甚至可能有害的治疗目标的液体管理。应遵循通过容量反响性来确定治疗利弊关系的液体管理原那么。应防止快速输注大量液体。,优化阶段,应该利用临床判断和生理生化指标来监测复苏是否充分，对患者应该做到个体化。,对于没有到达复苏目标的患者，应该使用缺乏容量反响性或存在液体过负荷的临床证据等明确的标准来判断何时停止快速补液。,经食道超声心动图TEE，可用多普勒血流速度测定取代每搏输出量测定，是近年来支持证据最多的一种微创功能性监测指标,优化阶段,乳酸及ScvO2等代表组织灌注的指标常用于判断复苏的终点。,近期3个有关脓毒症的大型多中心随机对照研究显示，除常规治疗外还需持续ScvO2监测的方案并没有益处。,美国感染性休克早期程序化治疗试验，澳大利亚脓毒症复苏评估试验及英国的脓毒症程序化管理试验均比较了严重感染和感染性休克的常规治疗及早期目标导向治疗，其90天病死率并无差异。这些结果反对在感染性休克患者复苏期间常规地把测定的绝对值作为目标，如ScvO2。,Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2021; 370:16831693.,Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2021; 372:13011311.,Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al. Goal-directed resuscitation for patientswith early septic shock. N Engl J Med 2021; 371:14961506.,优化阶段,脉压差或每搏输出量变异度低于9时，患者不会有前负荷反响性；,脉压差变异度为913时，应结合液体刺激和每搏输出量来判断；,高于13时，二者均可预测容量反响性，其中后者还可预测患者术后容量反响性,Cannesson M, Le Manach Y, Hofer CK, et al. Assessing the diagnostic accuracy of,pulse pressure variations for the prediction of fluid responsiveness: “gray zone,approach. Anesthesiology 2021, 115: 231-241365Cannesson M, Desebbe O, Rosamel P, et al. Pleth variability index to monitor the,respiratory variations in the pulse oximeter plethysmographic waveform amplitude and,predict fluid responsiveness in the operating theater. Br J Anaesth 2021, 101: 200-206,腹腔压力,(IAP),肺血管外的水指数,(EVLWI),毛细管泄漏指数,(CLI),稳定阶段,复苏稳定阶段患者的组织灌注充分，虽然升压药的用量已趋于稳定或逐步减少，但使用这些药物时可能仍需要血流动力学支持。,对这些患者需仔细权衡进一步补液的潜在风险和获益，对没有持续液体丧失的患者应进一步限制补液。,对存在容量反响性的患者，以减少升压药需求为目的的快速补液可能是合理的。但一定要权衡晚期目标导向治疗可能与不良预后相关的证据。,对无需血流动力学支持的患者应限制补液。,即使患者存在容量反响性，在缺乏低灌注的证据时不应快速补液。,不管是生理或临床实验室检查，都必须高度重视低灌注的评估。,通常不需要维持液，并且在危重患者可能需要频繁接受足够的药液及营养液来补充不显性失水时，应停止使用维持液。,撤退阶段,此阶段的目的是将血流动力学稳定、没有组织低灌注证据的患者体内多余的液体去除。,最近的研究说明，旨在维持液体负平衡的容量管理方案是可行的，且可降低发病率。,一项关于液体管理和导管导向治疗的试验FACTT trail纳入了1000例ARDS患者，分为容量管理保守组和容量管理非限制组。,容量管理保守组到达以下目标值：,平均动脉压60mmHg，,无需血管活性药物支持12小时，,有充足的尿量，,且应用呋塞米实现CVP4mmHg或者肺动脉楔压PAOP8mmHg；,而非限制组那么,CVP10mmHg，,且PAOP14mmHg。,在这项研究中，,死亡率并无显著差异，,但容量管理保守组在7天内到达更多的液体负平衡，,存活延长2.5天，,无需机械通气，,且ICU停留时间更短。,Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:25642575.,为了使限制性容量管理策略更容易实施，最近的一项研究评估了简化的FACTT容量管理方案。,应用“FACTT lite方案，对平均动脉压60mmHg，无需血管活性药物支持12小时的患者，假设有充足的尿量，那么应用呋塞米到达CVP4mmHg或PAOP8mmHg的目标值。,Grissom CK, Hirshberg EL, Dickerson JB, et al. Fluid management with a simplified conservative protocol for the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2021; 43:288295.,FACTT lite方案共纳入1124例患者，回忆比较了497例接受非限制性容量管理策略的患者和503例接受保守性容量管理的患者。,研究者发现，与非限制性容量管理策略比较，保守性容量管理策略的液体平衡显著低于前者，但机械通气天数无差异。,这说明，简化的保守性容量管理方式可以获得相似的液体负平衡，我们认为，即使与过去的非限制性容量管理方式比较，它也同样可以改善临床预后。,生物标记物也可用于指导危重患者的液体去除。,在B型钠尿肽指导脱机患者容量管理的研究中，304例机械通气的患者随机分为B型钠尿肽BNP指导容量管理组和常规治疗组。,BNP组患者在BNP至少到达200pg/ml时开始应用利尿剂，并限制液体入量。,BNP组脱机时间显著缩短，呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关事件的发生也有所减少。,Mekontso Dessap A, Katsahian S, Roche-Campo F, et al. Ventilator-associated pneumonia during weaning from mechanical ventilation: role of fluid management. Chest 2021; 146:5865.,Mekontso Dessap A, Roche-Campo F, Kouatchet A, et al. Natriuretic peptide-driven fluid management during ventilator weaning: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2021; 186:12561263.,液体去除的最正确时机尚未达成共识，形成具体推荐意见的数据也非常有限。,在FACCT和BMW试验中，患者在应用利尿剂之前至少停用血管活性药物达12小时。,合理的方法是在患者血流动力学稳定和/或组织灌注正常即开始限制液体，对于血流动力学稳定且有液体过负荷的临床证据、不能自主实现容量负平衡的患者可以考虑开始使用利尿剂。,Mekontso Dessap A, Katsahian S, Roche-Campo F, et al. Ventilator-associated pneumonia during weaning from mechanical ventilation: role of fluid management. Chest 2021; 146:5865.,最近已发表了一项关于容量过负荷的药物管理、适应症和危重患者液体去除管理的专家讨论。,Rosner MH, Ostermann M, Murugan R, et al. Indications and management of mechanical fluid removal in critical illness. Br J Anaesth 2021; 113:764771.,Goldstein S, Bagshaw S, Cecconi M, et al. Pharmacological management of fluid overload. Br J Anaesth 2021; 113:756763.,关注液体去除带来的器官低灌注风险是无可厚非的。但这方面的数据并不确定。,与FACTT非限制性管理方案比较，FACTT lite方案管理休克患者并没有得出显著性差异。对ARDS患者实行保守性容量管理策略导致的器官功能障碍的报道也互相矛盾：,尽管后续的报道发现保守性液体治疗导致长期认知功能障碍的发生率更高，但也发现心血管功能障碍发生率较高，而急性神经系统功能障碍发生率较低。,在BMW试验中，干预组和对照组比较，急性肾衰竭的发生率没有差异。,容量保守策略对器官功能的影响，特别是涉及到脓毒症患者液体治疗的正负平衡问题需要进一步研究。,鉴于这些情况，去除多余液体应在有清楚的界限和适当的平安监测下谨慎实施，以免引起低血容量。,结论,重症患者容量过负荷是一种潜在的、可以预防的并发症，与发病率和死亡率增加相关。,在复苏的每个阶段实施特定的容量管理策略，有助于减轻容量过负荷的影响并改善预后。,归根结底，最有效的容量管理策略是个体化的，早期强调充分复苏，后期那么更强调限制补液。,有必要进一步研究危重患者，尤其是不稳定的危重患者如何最好地实施个体化液体治疗。,