乳腺癌根治术后放疗课件

*,*,*,*,LOGO,*,乳腺癌术后放疗（二）,乳腺癌,(,改良,),根治术后放疗,宋锐,乳腺癌术后放疗（二）,乳腺癌的保乳术,乳腺癌的根治术及改良根治术,乳腺癌的保乳术,保乳术是指完整切除肿块块及腋淋巴结清扫。,乳腺癌根治手术是指整个乳房，胸大肌，胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。,改良术由两种，一种是保留胸大肌，切除胸小肌，一种是指保留胸大小肌，前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。,保乳术是指完整切除肿块块及腋淋巴结清扫。,保乳术的相对指征：,1.,肿瘤,3.0cm,2.,腋窝淋巴结未见肿大,3.,单个及非多中心或病灶,4.,大乳房,5.,年青,保乳术的相对指征：,乳腺根治术后放疗,乳腺根治术后放疗,乳腺癌根治术后放疗课件,乳腺癌根治术后放疗课件,乳腺癌根治术后放疗课件,乳腺癌根治术后放疗课件,NCCN,乳腺癌解剖学,黄色,：,Tis,（原位癌）,绿色,：,T1,（肿瘤最大直径, 20mm),蓝色,：,T2,（肿瘤最大直径,20mm,，但 ,50mm,）,紫色,：,T3,（肿瘤最大直径,50mm),红色,：,T4,（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁和,/,或皮肤）,黑色：已远处转移,NCCN乳腺癌解剖学黄色：Tis（原位癌）绿色：T1（肿瘤最,NCCN,乳腺癌,TNM,分期,T1,：肿瘤最大直径,20mm,Tlmi,：肿瘤最大直径,1mm,Tla,：肿瘤最大直径,1 mm,，但,5 mm,Tlb,：肿瘤最大直径,5mm,，但,10mm,Tlc,：肿瘤最大直径,10mm,，但,20mm,N0,：无区域淋巴结转移,T2,：肿瘤最大直径,20mm,，但,50mm,N1,：同侧,I,、,II,级腋窝淋巴结转移，可活动,pN1,；,13,个腋窝淋巴结转移，转移灶,2.0 mm,T3,：肿瘤最大直径,50mm,N2a,：同侧,I,、,II,级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定,pN2,：,49,个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶,2.0 mm,T4,：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和,/,或皮肤（溃疡或皮肤结节）,N2,：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移,pN2,：,49,个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶,2.0 mm,pN2b,：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移,任何,T,N3,：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移,N3a,：同侧锁骨下淋巴结转移,N3b,：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移,N3c,：同侧锁骨上淋巴结转移,pN3,：,10,个腋窝淋巴结转移,IA,期：,T1,、,N0,、,M0,IB,期：,T0,、,N1mi,、,M0,T1,、,N1mi,、,M0,IIA,期：,T0,、,N1,、,M0,T1,、,N1,、,M0,T2,、,N0,、,M0,IIB,期：,T2,、,N1,、,M0,T3,、,N0,、,M0,IIIA,期：,T0,、,N2,、,M0,T1,、,N2,、,M0,T2,、,N2,、,M0,T3,、,N1,、,M0,T3,、,N2,、,M0,IIIB,期：,T4,、,N0,、,M0,T4,、,N1,、,M0,T4,、,N2,、,M0,IIIC,期：,任何,T,、,N3,、,M0,IV,期：,任何,T,、任何,N,、,M1,M0,：无远处转移的临床或影像学证据,M1,：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和,/,或组织学证实超过,0.2cm,的转移灶,TNM,分期,NCCN乳腺癌TNM分期T1：肿瘤最大直径20mmIA期：,乳腺癌根治术后放疗课件,乳腺癌根治术后放疗课件,根治术后放疗适应症：,在乳腺癌术后普遍接受辅助化疗和内分泌治疗的前提下，术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复发高危的患者，即,T3,或腋窝淋巴结阳性,4,个患者，或,1-3,个淋巴结阳性但检测不彻底者。,根治术后放疗适应症：,照射部位：,改良根治术后照射靶区包括同侧胸部和锁骨上下区，有指征时照射腋窝或内乳淋巴结引流区。,照射部位：,腋窝：,一般不做常规照射，手术清扫彻底者，淋巴结阴性或,1-3,个阳性，不予腋窝照射，如果,4,个阳性或淋巴结包膜受侵者建议腋窝照射。,腋窝：,内乳：,除非临床或者病理检出内乳淋巴结阳性，否则一律不做预防照射。,内乳：,照射野设计包括：,常规二维技术,调强技术,照射野设计包括：,常规二维技术,常规乳腺放疗流程：,1.,调整乳腺托架,2.,模拟机定位,3.,填写治疗普放治疗计划单,4.,排程、治疗,常规二维技术常规乳腺放疗流程：,乳腺托架,乳腺托架,乳腺托架,乳腺托架,模拟定位机,模拟定位机,模拟定位机,模拟定位机,胸壁野：,上界与锁骨上下野的下界共线或者间隔,1cm,下界为对侧乳腺皱襞下,2cm,内界为中线,外界到腋中线,靶区包全手术瘢痕和引流口。,胸壁野：,胸壁野：,SSD,技术，胸壁厚度一般,1-1.5cm,，选择,6mev-,垂直照射。,仰卧位，托架固定，调整托架板高度,0-20,。,隔日加,0.5cmBolus,以增加皮肤剂量。,剂量为,DT50Gy,。,胸壁野：,锁骨上下野,锁骨上下野,2.,锁骨上下野,上界平甲状软骨下缘，外界到喙突内缘，下界平第二前肋，内界在正中线上向上沿胸锁乳突肌内缘直达甲状软骨下缘。,上界平甲状软骨下缘,外界到喙突内缘,下界平第二前肋,内界在正中线上向上沿胸锁乳突肌内缘直达甲状软骨下缘,2.锁骨上下野 上界平甲状软骨下缘外界到喙突内缘下界平第,锁骨上下野：,采用,6MV-X,线和,10-12Mev-,混合照射，头右偏，耳垂在体中线位置,DT50GY,。,锁骨上下野下界与胸壁野上界可间隔,1cm,，或者共线（不推荐）。,锁骨上下野：,胸壁：电子线或,X,线切线,(,垫,bolus),锁骨上下：电子线,/,或,X,线,/,或混合射线,胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus),乳腺根治术后调强放疗（,IMRT,）,乳腺根治术后调强放疗（IMRT）,和二维治疗相比，基于,CT,定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。,乳腺根治术后调强放疗,和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂,乳腺根治术后调强放疗摆位及靶区勾画原则同保乳术后调强放疗。,乳腺根治术后调强放疗,乳腺根治术后调强放疗摆位及靶区勾画原则同保乳术后调强放疗。乳,乳腺根治术后调强放疗,IMRT,放疗流程：,1.CT,模拟机下定位扫描,2.,勾画靶区，填写治疗计划单,3.,设计制作放射治疗计划,4.,复位,+CBCT,验证,5.,安排放疗,乳腺根治术后调强放疗IMRT放疗流程：,乳腺癌根治术后放疗课件,乳腺癌根治术后放疗课件,乳腺癌根治术后放疗课件,乳腺癌根治术后放疗课件,乳腺癌根治术后放疗课件,乳腺癌根治术后放疗课件,乳腺癌根治术后放疗课件,IMRT,存在的问题,占用较多的人力和时间,每次照射时间延长可能降低生物效应,低剂量照射体积增大，增加了发生第二原发肿瘤的危险性,IMRT存在的问题占用较多的人力和时间,IMRT,与放射诱发第二原发肿瘤,（,HALL EJ et al. 2013,）,IMRT,可使生存,10,年病人第二原发肿瘤的发生率加倍（,1%-1.75%,）,正常组织受低剂量照射的容积明显增加,乳腺癌,IMRT,，照射剂量,10Gy,，正常组织容积,3675cc,，常规治疗为,2404cc,。,Mu,比常规治疗增加,2-3,倍，全身受漏射线照射量增加。,IMRT与放射诱发第二原发肿瘤（HALL EJ et al,Thank You !,Thank You !,