妇产科ppt课件宫颈肿瘤

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,复旦大学附属妇产科医院,suilong,复旦大学附属妇产科医院,1,授课内容,重点,宫颈癌早期诊断的关键步骤和流程,宫颈癌的分期,宫颈癌的治疗原则,难点,宫颈癌前病变的诊疗流程,宫颈癌的发生学,授课内容重点,2,英年早逝的艺人,英国真人秀女明星,杰德,古迪,(27,岁,),国家一级演员,李媛媛,(41,岁,),梅艳芳,(40,岁,),宫颈癌的知晓率在不断提高,英年早逝的艺人英国真人秀女明星国家一级演员梅艳芳(40岁)宫,3,妇产科ppt课件宫颈肿瘤,4,流行病学,流行病学,5,我国三大妇科恶性肿瘤,第1位 宫颈癌,第2位 子宫内膜癌,第3位 卵巢癌,我国三大妇科恶性肿瘤第1位 宫颈癌,6,上海市三大妇科恶性肿瘤,上海市三大妇科恶性肿瘤,7,引自：,Shingleton HM, 1995,引自：Shingleton HM, 1995,8,引自：全国,27,省市自治区,1990-1992,年恶性肿瘤死亡抽样调查,引自：全国27省市自治区1990-1992年恶性肿瘤死亡抽样,9,宫颈癌,-,预后,5 年生存率(5-year survival rate),a 期：,98%-100%,b 期： 85%-90%,期 ： 65%,期： 35%,期 ： 15%,宫颈癌-预后5 年生存率(5-year survival r,10,发病原因,发病原因,11,宫颈癌危险因素,行为,遗传易感性,生物学因素,宫颈癌危险因素行为,12,宫颈癌,-,发生学,主要与人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染有关,在有性活动的男性及女性中,至少有75%的人将在一生的中的某个时间感染HPV,HPV的感染率,CIN-1：70%-78%,CIN-2，3：80%-89%,宫颈癌：95%,宫颈癌-发生学主要与人乳头瘤病毒(human papillo,13,HPV,属于乳多空病毒科,有病毒蛋白外壳,二十面体,直径45-55 nm,双链环状DNA,有7900个碱基对,无包膜,HPV属于乳多空病毒科,14,HPV,病毒,-,基因组分区,早期基因区(E)(占50%),E6、E7、E1、E2、E4、和E5蛋白质的编码,主要参与病毒DNA的复制、转录,与细胞的转化有关,长调控区(LCR)(占10%),调控病毒的转录,控制病毒蛋白和感染颗粒的产生,晚期基因区(L)(占40%),L1、L2蛋白质的编码,分别是病毒的主要和次要壳蛋白,HPV病毒-基因组分区 早期基因区(E)(占50%),15,LCR,E6,E7,E1,E2,E4,E5,L2,L1,HPV16,基因结构示意图,早期基因区,: E6,、,E7,等基因,E6,、,E7,等蛋白,长调控区,晚期转录基因区,:,病毒壳粒的蛋白质,LCRE6E7E1E2E4E5L2L1HPV16基因结构示意,16,HPV,病毒,-,致癌机理,E6蛋白,与抑癌基因P53结合，导致P53蛋白失活，促进其在细胞内的降解，进而破坏细胞增殖周期的检测点。由此导致遗传性状改变的积累，产生恶变的基因型。,诱导端粒酶活性，使癌细胞持续增生。,抑制SRC激酶家族的降解，与染色质相互作用造成基因的不稳定性。,HPV病毒-致癌机理E6蛋白,17,HPV,病毒,-,致癌机理,E7蛋白,与抑癌基因Rb结合，使Rb蛋白失活，导致细胞增殖周期不经细胞周期检测点的控制，而持续增殖不断发展。,与具有介导细胞生长抑制的SMAD复合体相互作用，改变细胞增值周期的调控。,刺激细胞增殖S期的cyclin A和cyclin E,阻止细胞周期素依赖激酶抑制物P21和P27的功能,通过与中心粒相互作用诱导染色体损伤,HPV病毒-致癌机理E7蛋白,18,HPV,病毒,-,致癌机理,E1蛋白,HPV-DNA复制的重要调节子,负责维持病毒DNA的闭合、环状结构。,E2蛋白,在病毒整合入宿主过程中环状结构打开的部位，其开放读码框通常受到破坏。,E4蛋白,与细胞角蛋白网相互作用，产生一种称作为koilocyte的物质。,E5蛋白,一种小分子蛋白质经常在高尔基氏器中发现,能够与宿主的膜受体形成复合物,还具有激活表皮生长因子的作用,HPV病毒-致癌机理E1蛋白,19,宫颈癌,（Cervicalcancer）,宫颈癌,20,病 理,宫颈浸润癌（invasive carcinoma of cervix uteri）,鳞状细胞癌 占8085,1.巨检：,外生型：最常见。病灶向外生长。,内生型：宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状。,溃疡型：,颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管。,病 理宫颈浸润癌（invasive carcinoma of,21,妇产科ppt课件宫颈肿瘤,22,妇产科ppt课件宫颈肿瘤,23,病 理,2.显微镜检,镜下早期浸润癌：,原位癌的基础上，穿破基底膜。,宫颈浸润癌：,细胞分化程度：I级：角化性大细胞型,II级：非角化性大细胞型,III级：小细胞型,病 理2.显微镜检,24,病 理,腺癌：占1520,1.巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。癌灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，但宫颈管膨大如桶状。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。,2.显微镜检：,（1）粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞。,（2）宫颈恶性腺瘤：又称微偏腺癌。肿瘤细胞貌似良性，腺体由柱状上皮覆盖，细胞无异型性，表皮为正常宫颈管粘膜腺体，腺体多，大小不一，形态多变，常含点状突起，浸润深肌层。,（3）鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。,病 理腺癌：占1520,25,直接蔓延 最常见。癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。,2.淋巴转移,一级组： 包括宫旁、宫颈旁、 或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结,二级组：包括腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。,3.血行转移 少见。可转移至肺、肾或脊柱,转移途径,直接蔓延 最常见。癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。,26,妇产科ppt课件宫颈肿瘤,27,临床表现,症 状,阴道流血 尤其接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后。,（1） 早期：流血量少；晚期：流血量大。,（2） 外生型癌： 出血早，血量多。,内生型癌：出血晚， 血量少。,（3）年轻患者也可表现月经失调；老年患者绝经后阴道流血。,临床表现症 状,28,2.阴道排液 白色或血性，有腥臭。,3.晚期癌的症状,（1）侵犯症状：尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等；,（2）压迫症状：严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后尿毒症。,（3）疾病末期：恶液质。,2.阴道排液 白色或血性，有腥臭。,29,体 征,早期病变，无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂。,外生型：宫颈赘生物呈息肉状或乳头状突起，继而形成菜花状赘生物，易触血。,内生型： 宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状。,如阴道浸润，则阴道壁有赘生物；如旁组织有浸润，则两侧增厚，结节状。,体 征早期病变，无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂。,30,妇产科ppt课件宫颈肿瘤,31,诊 断,根据病史、症状和体征,详细全身检查及妇科三合诊检查,辅助检查：,细胞学检查（TBS和巴氏）：,取样注意点,HPV-DNA：,增加敏感度,活检：,阴道镜下,或肉眼直视下,锥形活检（Cone Biopsy）,：意义所在,诊 断根据病史、症状和体征,32,其他辅助检查,胸部x线摄片,肾盂静脉造影、淋巴造影,MRI,膀胱镜，直肠镜检查等,注意：,特殊检查非必须，,个体化选择,临床分期和手术-病理分期的辨证与统一，为何,最新分期仍然,把临床分期作为基础？,其他辅助检查 胸部x线摄片,33,鉴别诊断,宫颈糜烂和宫颈息肉,宫颈结核,宫颈乳头状瘤,子宫内膜异位症,子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈腺癌相鉴别,鉴别诊断宫颈糜烂和宫颈息肉,34,STAGING,（,FIGO2009,）,I carcinoma confined to cervix,IA Invasive cancer only,microscopically,All gross lesions, stage IB,Vascular space involvement, either venous or lymphatic, not alter the staging,STAGING（FIGO2009）I carcinoma,35,妇产科ppt课件宫颈肿瘤,36,妇产科ppt课件宫颈肿瘤,37,妇产科ppt课件宫颈肿瘤,38,妇产科ppt课件宫颈肿瘤,39,随 访,时间：出院后1个月行第一次随访，以后每23个月随访一次。出院后第二年每36个月复查一次。出院后第35年，每半年复查一次。第6年开始每年复查一次。,随访内容：,强调阴道顶细胞学检查和阴道镜检查的重要性。,盆腔检查，胸透，血常规检查。,随 访时间：出院后1个月行第一次随访，以后每23个月随访一,40,报道占宫颈癌的0.927.05。,妊娠期宫颈鳞柱交接部受雌激素影响而外移，基底细胞出现不典型增生，类似原位癌病变，不必处理，产后能恢复正常。,宫颈癌合并妊娠（自学）,报道占宫颈癌的0.927.05。宫颈癌合并妊娠（自学）,41,宫颈癌发生之前,有充分的时间发现并阻断其发展,宫颈癌前病变,宫颈癌发生之前宫颈癌前病变,42,宫颈上皮内瘤变,(CIN),Richart定义(1967年),CIN-1：上皮下1/3的细胞受累相当于轻度不典型增生,CIN-2：上皮下 1/3至 2/3的细胞受累相当于中度不典型增生,CIN-3：超过 2/3的细胞受累相当于重度不典型增生和原位癌,CIS: 全部细胞受累，原位癌。,宫颈上皮内瘤变(CIN)Richart定义(1967年),43,宫颈组织与宫颈组织病变,宫颈组织与宫颈组织病变,44,CIN-2,：白色上皮变厚，边缘光滑,阴道镜下观察到上皮和血管改变,CIN-2：白色上皮变厚，边缘光滑阴道镜下观察到上皮和血管改,45,宫颈活检：中空细胞病,中空细胞,CIN l,宫颈活检：中空细胞病中空细胞CIN l,46,CIN-2,：醋酸白色上皮病变，无异型血管,CIN-2：醋酸白色上皮病变，无异型血管,47,异常血管：点状及镶嵌,CIN-3,异常血管：点状及镶嵌CIN-3,48,宫颈癌,宫颈癌,49,宫颈的生理与病理改变,宫颈的生理与病理改变,50,正常阴道镜图象,正常阴道镜图象,51,95%宫颈病变发生在移行带,宫颈移行带与治疗决策,95%宫颈病变发生在移行带宫颈移行带与治疗决策,52,移行带区域细胞变化最为活跃,移行带区域细胞变化最为活跃,53,类型？特点？,宫颈移行带的重要性,(Transformation Zone,，,TZ),类型？特点？宫颈移行带的重要性(Transformatio,54,1,型,TZ,特点,整个TZ 可见,满意的阴道镜图象,治疗深度通常需要 7-10mm,适合消融性(ablative)处理或 LEEP/LLETZ,1型TZ特点整个TZ 可见,55,妇产科ppt课件宫颈肿瘤,56,正常阴道镜图象,正常阴道镜图象,57,2,型,TZ,特点,通过器械帮助可以观察到移行带上界,阴道镜检查满意,通常,不适合消融性处理(ablative procedures),需要切除的深度达10-15mm,2型TZ特点通过器械帮助可以观察到移行带上界,58,妇产科ppt课件宫颈肿瘤,59,妇产科ppt课件宫颈肿瘤,60,3,型,TZ,的特点,移行带主要位于颈管内,看不到上界,阴道镜检查不满意,不宜采用消融性处理方式,需要切除的颈管深度达15-25mm,3型TZ的特点移行带主要位于颈管内,看不到上界,61,妇产科ppt课件宫颈肿瘤,62,妇产科ppt课件宫颈肿瘤,63,涂片,3,级，阴道镜见转化区内移为不满意阴道镜图象,HPV,阳性，病理,:,宫颈鳞形细胞癌,涂片3级，阴道镜见转化区内移为不满意阴道镜图象HPV阳性，,64,“三级预防”,关键筛查技术,“三级预防”关键筛查技术,65,宫颈癌的三级预防,一级预防：病因学预防,二级预防：癌前阻断,三级预防：癌患的科学诊疗,宫颈癌的三级预防一级预防：病因学预防,66,细胞学检查,巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出,取材部位？,George Papanicolaou,(1883 - 1962),细胞学检查巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出G,67,细胞学检查,的成就与不足,巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率7080,局限性,受多因素的影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等），导致假阴性的出现，假阴性率约1540%。,细胞学检查的成就与不足巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率70,68,TBS系统分类,不典型鳞状上皮细胞（ASC）,意义不明的不典型鳞状细胞（ASC-US）,不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H）,鳞状上皮内病变,低度鳞状上皮内病变（LSIL）,高度鳞状上皮内病变（HSIL）,鳞状细胞癌（SCC）,TBS系统分类不典型鳞状上皮细胞（ASC）,69,TBS系统分类,LSIL,HSIL,ASC,鳞癌,TBS系统分类LSILHSILASC鳞癌,70,TBS系统分类,不典型腺细胞（AGC）,倾向于肿瘤的不典型腺细胞（,AGC-favor neoplasia,）,原位腺癌（AIS）,腺癌,TBS系统分类不典型腺细胞（AGC）,71,TBS系统分类,AGC,腺癌,AIS,TBS系统分类AGC腺癌AIS,72,LSIL、HSIL与CIN,细胞学LSIL 不等同于组织学的CIN1，,细胞学HSIL 不等同于组织学CIN2 、3,15%30%,70%75%,LSIL,HSIL,CIN1,CIN3,LSIL、HSIL与CIN细胞学LSIL 不等同于组织学的C,73,关键筛查技术,“,Three-Step Technique,”三阶梯,TCTTBS 1988，2001,HPV-DNA 2004,阴道镜 1925,活检的注意点：点活检和锥形活检,关键筛查技术“Three-Step Technique”,74,CIN1的管理,细胞学检查为ASC-US、ASC-H或LSIL,只随访，不治疗,细胞学检查（隔,6-12,个月）或,HPV,检测,（,隔,12,个月）,2,次细胞学检查阴性或,1,次,HPV(-),常规细胞学筛查,ASC,或,HPV(+),阴道镜检查,无,CIN,CIN2,、,3,CIN1,按,ASCCP,指南管理,如果持续至少,2,年,随访或治疗,CIN1的管理只随访，不治疗细胞学检查（隔6-12个,75,CIN1的管理,细胞学检查为HSIL或AGC-NOS,有,3,种选择,诊断性切除术,或,复习所有检查结果,或,阴道镜和细胞学检查（,隔,6,个月,1,次，持续,1,年）,2,次阴性结果,常规细胞学筛查,HSIL,（,6,个月或,12,个月时发现）,诊断性切除术,诊断改变,按,ASCCP,指南中根据改变后的诊断进行管理,诊断无改变,观察或诊断性切除术,CIN1的管理有 3 种选择诊断性切除术或复习所有检查结果或,76,CIN1的青春期女性的管理,CIN1,的青春期女性,重复细胞学检查（隔,12,个月）,HSIL,HSIL,重复细胞学检查（,12,个月后）,阴性,常规筛查,ASC,阴道镜检查,CIN1的青春期女性的管理 CIN1的青春期女性重复,77,诊断性锥切术后,确诊AIS,的管理,全子宫切除术,preferred,保守性策略,（对于需要保留生育能力者可选）,切缘累及或,ECC(,),建议再次锥切,重新评估*,(,可在,6,个月时,),切缘阴性,长期随访,*,结合细胞学检查、,HPV,检测和阴道镜检查（同时行颈管内取样）,诊断性锥切术后确诊AIS的管理全子宫切除术保守性策略（对于需,78,CIN2、3的管理,满意的阴道镜图像,不满意的阴道镜图像或复发的,CIN2,、,3,切除或消融转化区,诊断性切除术,细胞学检查（间隔,6,个月）或,细胞学,&,阴道镜检查（间隔,6,个月）,HPV DNA,检测（治疗后,6,12,个月）,可接受的治疗后随访策略,或,2,次阴性结果,常规筛查,(,至少,20,年,),ASC(,任意一次细胞学检查,),Hr-HPV(,),Hr-HPV(,),常规筛查,(,至少,20,年,),阴道镜检查（并行,颈管内取样,）,CIN2、3的管理满意的阴道镜图像不满意的阴道镜图像或复发的,79,青春期CIN2、3的管理,治疗或观察,都是可取的,;,确诊为,CIN2,，,首选,观察,;,确诊为,CIN3,，或阴道镜图像不满意，,首选,治疗。,观察性阴道镜,&,细胞学检查（间隔,6,个月,1,次，持续,24,个月）,2,次细胞学阴性,&,阴道镜检查结果正常,常规筛查,阴道镜检查,病变加重,或高级别细胞学或阴道镜下病变,持续,1,年,建议再次活检,CIN3,或从最初诊断起,持续达,24,个月,的,CIN2,，,3,建议治疗,切除或消融转化区进行治疗,或,青春期CIN2、3的管理治疗或观察都是可取的;观察性阴道镜&,80,妊娠妇女,CIN2,3,的处理,病变外观加重或细胞学提示浸润癌，,建议,重复活检,(BII).,推迟到产后6周重新评估也是,可行的,(BII).,疑诊浸润癌时，,建议,诊断性锥切,(BII).,除非确诊浸润癌,，否则,不宜治疗,(EII).,建议,在产后6周内应用细胞学检查和阴道镜检查,重新评估,(CIII).,妊娠妇女CIN2,3的处理病变外观加重或细胞学,81,宫颈病变,个体化治疗决策,组织学诊断,年龄,产次,生育愿望,去留子宫的选择权,以往细胞学检查情况,治疗经历,失访经历,手术者经验,阴道镜评估结果,药物治疗,物理治疗,（电烫、冷冻、激光、冷凝）,保守性切除手术（激光、,LEEP,、冷刀）,子宫切除,扩大手术,制定治疗方案,需要关注细节,宫颈病变 个体化治疗决策组织学诊断药物治疗,82,病 例,患者，女性，31岁，已婚未育。,6个月前检查发现HPV(+),巴氏涂片3级,宫颈重度糜烂,平时白带较多，色黄。,现问如何进一步检查和治疗？,病 例患者，女性，31岁，已婚未育。,83,问 题,宫颈癌的病因是什么？,HPV感染的转归如何？,需要做HPV筛查吗？,如何及时发现宫颈上皮内瘤变？,宫颈癌诊断“三阶梯”步骤是指什么？,宫颈癌如何分期？,宫颈癌治疗原则是什么？,问 题宫颈癌的病因是什么？,84,结束语,子宫颈癌,是一种感染性疾病,是目前唯一病因明确的癌症,是可以早期发现和预防的癌症,是有望被彻底消灭的癌症,是可以预防、治疗、治愈的,关键在于早期预防和消除HPV感染,结束语子宫颈癌,85,