糖尿病视网膜病变研究进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,糖尿病性视网膜病变,Diabetic Retinopathy DR,糖尿病性视网膜病变Diabetic Retinopathy,1,讲课内容,糖尿病概述,糖尿病流行病学,眼部影响,糖尿病视网膜病变（,DR,）,DR,的发病机理及病理过程,DR,临床表现,DR,的治疗,小结,讲课内容糖尿病概述,2,概 述,糖尿病（,diabetes,）,遗传因素,环境因素,发病率在全球范围呈上升趋势,概 述糖尿病（diabetes）,3,概 述,糖尿病的蔓延 与以下是有关联的,肥胖、暴饮、暴食,缺少运动,高血压 等,概 述糖尿病的蔓延 与以下是有关联的,4,概 述,糖尿病主要病理特征：,血糖高,侵害全身的大、小、微血管,概 述糖尿病主要病理特征：血糖高,5,糖尿病的四大并发症,心,脑,肾,眼,糖尿病,糖尿病的四大并发症,6,心、脑、肾,-,危机生命,糖网病,-,失明，生活质量下降,糖尿病视网膜病变研究进展课件,7,讲课内容,糖尿病概述,糖尿病流行病学,眼部影响,糖尿病视网膜病变（,DR,）,DR,的发病机理及病理过程,DR,临床表现,DR,的治疗,小结,讲课内容糖尿病概述,8,糖尿病流行病学,我国糖尿病患者日益增多（患病率）,1963,年全国,13,省市调查：,0.6%,1978,年上海,10,万人调查：,1.12%,1994,年北京,25,岁以上,2,万人：,3.44 %,2002,年,3%-7%,2010,年 预计,14%,2025,年,世界,DM,病人由,1995,年的,1.25,亿上升到,2.99,亿,21,世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和非洲）,-,中国每年新诊断,DM,至少,100,万,糖尿病流行病学我国糖尿病患者日益增多（患病率）,9,讲课内容,糖尿病概述,糖尿病流行病学,眼部影响,糖尿病视网膜病变（,DR,）,DR,的发病机理及病理过程,DR,临床表现,DR,的治疗,小结,讲课内容糖尿病概述,10,糖尿病对眼部的影响,Eyeball is similar,to camera,Cornea and lens,Retina=film,糖尿病对眼部的影响 Ey,11,糖尿病对眼部的影响,糖尿病对眼部的影响,12,糖尿病对眼部的影响,结膜、角膜 干眼症,虹膜 虹膜炎,晶状体 白内障,玻璃体、视网膜 糖尿病视网膜病变,眼外肌 突发性麻痹性斜视,糖尿病对眼部的影响结膜、角膜 干,13,糖尿病性视网膜病变,对视力影响最大,发病率最高,糖尿病视网膜病变研究进展课件,14,讲课内容,糖尿病概述,糖尿病流行病学,眼部影响,糖尿病视网膜病变（,DR,）,DR,的发病机理及病理过程,DR,临床表现,DR,的治疗,小结,讲课内容糖尿病概述,15,什么是糖尿病视网膜病变？,什么是糖尿病视网膜病变？,16,长期、慢性高血糖导致的视网膜病变：,出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损害视力,糖尿病视网膜病变研究进展课件,17,经济发达国家,美国、英国、德国、法国、丹麦等,2060,岁有工作能力的成人,糖网病是导致失明的,第一疾病,美国： 患糖尿病,15,年以上,1,型 糖网病发生率,63%,，其中,20%,失明,2,型,75%,视力降至不能工作，其中一半,病人为法律盲人,经济发达国家美国、英国、德国、法国、丹麦等,18,中国,近,20,年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变为以,白内障、老年性黄斑变性、青光眼、,糖尿病性视网膜病变,为主要致盲原因,中国近20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过,19,对于糖尿病患者,无论经济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜病变都是导致失明的,第一原因,WHO,：糖尿病是导致社会残疾人口出现的一个重要原因，因此而成为全球公共卫生不堪重负的难点问题。,对于糖尿病患者无论经济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜,20,我国的DR 发生情况,全国糖尿病调查（,2003,年）显示：,我国住院患者糖尿病眼部并发症为,34.3%,糖尿病双目失明,1.1%,DM,治疗的水平提高，人口寿命,DR,致盲 ,.,我国的DR 发生情况,21,重视不足！,30%50%,的糖尿病病人,从来不做眼科检查,30%,已有视网膜病变,每年定期作眼科检查的人，不足,10%,重视不足！,22,相关因素,病程,长短,血糖,控制明显相关,相关因素病程长短,23,糖尿病的病程,视网膜病变,美国：,15,年,63%,30,年,95%,糖尿病的病程视网膜病变美国：,24,患糖尿病的病程,中国：,510,年,10%,15,年,50%,25,年,8090%,患糖尿病的病程中国：,25,相关因素,高血压：,美国的研究结果显示,血压,130/80mmHg,肾病,相关因素高血压：,26,无关因素,性别,糖尿病类型,无关因素性别,27,糖网病的高危人群,糖尿病病程超过,15,年,发现时间，不是患病时间,血糖控制不好,同时伴有高血压（,妊娠促进,NPDR,加重或发展为,PDR,）,已经出现糖尿病性肾脏并发症（,蛋白尿的出现是,PDR,加重的信号）,高血脂会引起,DM,患者硬性渗出沉积,一种独立损害视力的危险因素,糖网病的高危人群糖尿病病程超过15年发现时间，不是患,28,讲课内容,糖尿病概述,糖尿病流行病学,眼部影响,糖尿病视网膜病变（,DR,）,DR,的发病机理及病理过程,DR,临床表现,DR,的治疗,小结,讲课内容糖尿病概述,29,DR,的发病机理及病理过程,高血糖 视网膜缺血、缺氧,周细胞丧失,内皮细胞增生,基底膜增厚,官腔狭窄,闭塞,视网膜缺血,缺氧,新生血管,牵拉性,视网膜脱离,出血,青光眼,DR的发病机理及病理过程高血糖 视网,30,DR的基本病变,毛细血管内皮细胞破坏,周细胞的选择性减少甚至消失,细胞移行、增生,新生血管形成,出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离,DR的基本病变毛细血管内皮细胞破坏,31,讲课内容,糖尿病概述,糖尿病流行病学,眼部影响,糖尿病视网膜病变（,DR,）,DR,的发病机理及病理过程,DR,临床表现,DR,的治疗,小结,讲课内容糖尿病概述,32,临床症状,早期：,多数患者没有任何临床症状！,糖网病是导致失明的无形杀手！,晚期：,严重视力下降,（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）,临床症状早期：多数患者没有任何临床症状！,33,眼底表现,-,有特征性,微血管瘤,出血斑,渗出,视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞,新生血管,玻璃体积血,牵拉性视网膜脱离,眼底表现-有特征性微血管瘤,34,眼底表现,视盘,Optic disc,Macula lutes,Fovea centralis,眼底表现视盘Macula lutesFovea centra,35,分型,分期,视网膜病变,非,增,生,型,I,微血管瘤或合并小出血点,II,I,期,+,硬性渗出,III,II,期,+,棉绒斑,增,生,型,IV,除上述病变外,新生血管,V,新生血管和增生膜形成,VI,V,期并有视网膜脱离,增殖前,preproliferative,backgroud,proliferative,分型分期视网膜病变非I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗,36,非增殖型病变,：（,nonproliferative diabetic retinopathy NPDR,）,微血管瘤,microaneurysm,出血,hemorrhages,硬性渗出,hard exudates,软性渗出,/,棉绒斑,cotton-wool spots,水肿,edema,血管改变,：毛细血管闭塞、视网膜静脉节段性扩张、动脉变细,黄斑病变,非增殖型病变：（nonprolif,37,NPDR,微血管瘤,microaneurysm,视网膜微循环障碍最早的体征,周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样,眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点,病理：视网膜毛细血管前小动脉,毛细血管 、毛细血管后小动脉,管壁呈球形或卵圆形侧膨隆,FFA(Fundus fluorescein angiography),：点状高荧光,Microaneurysm,是,DR,出现,多少和变化反映了病变轻重和进展,并非糖尿病所特有,NPDR微血管瘤 microaneurysm视网膜微循环障,38,NPDR,出血,出血：,位于,retina,各层,小点状或圆形出血,多位于视网膜深层,条状或火焰状的出血,浅层,大片的内界膜下出血,视网膜前出血,FFA,低荧光,出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光,而微血管瘤则多为高荧光,NPDR 出血出血：位于retina 各层,39,硬性渗出 hard exudates,机理：,血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积,眼底表现：,边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布,FFA,：,不显影,硬性渗出 hard exudates机理：,40,NPDR,棉绒斑,cotton-wool spots,机理：,毛细血管闭塞，,retina,缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂,轴浆流受损而形成白色羽毛状,眼底表现：,白色棉絮样团块，常位于血管分叉处,FFA,：,毛细血管非充盈区的低荧光,Cotton-wool spots,是,retina,缺血、缺氧加重的标志,NPDR棉绒斑 cotton-wool spots机理：,41,水肿 edema,机理：,血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致,retina edema ,以,macula,最容易受累,眼底表现：,retina,局部或广泛灰白色增厚，,macula,中心反射消失，严重者形成囊样水肿,FFA,：,水肿区可见,fluorescein,逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片状的高荧光，,cystic macula edema,呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光,水肿 edema机理：,42,毛细血管闭塞 capillary closure,FFA,显示无灌注区（低荧光）,随病变加重，由少到多,毛细血管闭塞 capillary closureFFA,43,视网膜血管改变,静脉：扩张，粗细不均,动脉：变细,视网膜内微血管异常,IRMA intra-retinal microvascular abnormalities,视网膜血管改变静脉：扩张，粗细不均,44,NPDR,黄斑病变,黄斑病变,：,1,）黄斑水肿 早期见视网膜增厚,2,）黄斑缺血,3,）脂类渗出,FFA,：毛细血管无灌注,OCT:,视网膜增厚 中心凹消失等,NPDR 黄斑病变黄斑病变 ：,45,增殖型病变增殖期,proliferative diabetic retinopathy PDR,新生血管neovascularization,玻璃体积血vitreous hemorrhages,视网膜增殖膜proliferative membrane,牵拉性视网膜脱离 tractional retinal detachment,增殖型病变增殖期proliferative diabeti,46,PDR,新生血管,neovascularization,树枝状、网状,位于,optic disc-NVD,位于其他视网膜,elsewhere-NVE,FFA,：迅速大量渗漏荧,光素，呈高荧光,PDR新生血管neovascularization树枝状、网,47,糖尿病致盲过程,正常人,糖尿病患者,非增生期,增生期,终末期,（,RD NVG,）,糖尿病致盲过程正常人,48,国际标准分级,2002,年,五级,无明显,DR,不治疗,6,月,-1,年查眼底,轻度,NPDR,药物,3-6,个月检查一次,中度 治疗,1-3,月检查一次,进展激光,重度非增殖性糖网病,四个象限任一象限出现多于,20,处视网膜内出血；,2,个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；,1,个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常,立即激光,增殖性糖网病, 新生血管形成； 玻璃体内出血，视网膜前出血,激光,视网膜脱离 玻璃体出血多 手术,+,激光,国际标准分级2002年五级,49,检查手段,眼底镜：简便易行,眼底照相：客观记录,眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐,OCT,（光学相干断层扫描）,检查手段眼底镜：简便易行,50,讲课内容,糖尿病概述,糖尿病流行病学,眼部影响,糖尿病视网膜病变（,DR,）,DR,的发病机理及病理过程,DR,临床表现,DR,的治疗,小结,讲课内容糖尿病概述,51,如何治疗？,可防、可治,如何治疗？可防、可治,52,基础治疗,-,病因治疗,擒贼擒王，治病治本,控制血糖,控制血压,基础治疗- 病因治疗,53,在控制血糖、血压的基础上,无、,期、,期,眼科定期观察,期,眼底激光治疗,期、,期、,期,激光,+,手术,药物治疗,在控制血糖、血压的基础上无、期、期 眼科定期观察,54,眼科治疗： 激光（门诊）,临床使用,30,年，明确有效的治疗,针对：新生血管（预防、退缩）,治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使重要部位的视网膜病变减轻,改善视网膜营养供需失调的状态,舍车保帅（苦肉计）,眼科治疗： 激光（门诊）临床使用30年，明确有效的治疗,55,激光治疗,视网膜周边,新生血管,疗效确定,激光治疗视网膜周边,56,激光治疗,局部,:,封闭渗漏点,需,FFA,50-100 m,光斑，,0.05-0.1,s,能量以使,Ma,呈白色,/,变黑为准,绿光最好,格栅,:,治疗弥漫,ME,50-100 m,光斑,弥漫渗漏区及毛细血管非灌注区,黄斑无血管区外或黄斑中心,500 m,外,光斑由内向外平行乳斑束排列,2-3,排,间隔,1,光斑直径,时间,0.05-0.1s,能量以使,R,呈浅灰或灰色为准,全视网膜光凝,PRP,激光治疗局部: 封闭渗漏点,57,PRP,原则,视盘上下鼻侧距视盘,1PD,颞侧上下血管弓以外到赤道,光凝斑间隔,1-2,个光凝斑,每次光凝斑数,300-500,个,一般分,3-5,次完成,间隔,1-2,周,完成,PRP,后总光斑数为,1500-2000,个,激光参数：光斑,:,后极,100-200 m,中周,300-400m,远周,500m,以上,暴光,: 0.1-0.3s,输出,: 200-500mw,III,级光凝斑为准,PRP原则视盘上下鼻侧距视盘1PD,58,激光治疗要点,激光是治疗,PDR,和,CSME,的有效手段,PDR,施行,PRP,CSME,：局部或格栅样光凝,有,PDR,和,CSME,： 黄斑局部或格栅样光凝,+PRP,不严重的,PDR,要权衡激光对视力的益处和损害,激光治疗后定期复查,如高危特征没有减退或再次进展,需补充光凝,激光治疗要点激光是治疗PDR和CSME的有效手段,59,眼科治疗： 手术（住院,）,现代玻璃体视网膜手术,玻璃体出血增殖膜,牵拉性视网膜脱离等,巨大裂孔视网膜脱离等,眼科治疗： 手术（住院）现代玻璃体视网膜手术,60,眼科治疗： 手术（住院）,玻璃体切割,+,视网膜修复术,针对：玻璃体积血、视网膜脱离,亡羊补牢,眼科治疗： 手术（住院）,61,玻 璃 体 手 术目的,去除混浊的屈光间质，防止纤维组织,解除牵引，防止黄斑水肿、网膜脱离,破坏,NV,生长的支架,防止玻璃体内的血液对视网膜的毒性,形成液体腔，便于操作、眼内填充,加速玻璃体积血的吸收,玻 璃 体 手 术目的,62,手术指征,浓重,VH,看不清眼底,累及黄斑的,TRD,伴有裂孔的,TRD,进行性纤维血管性增殖,虹膜红变,VH,影响光凝治疗,血影细胞青光眼,浓厚黄斑前出血,由于黄斑前玻璃体收缩引起的,ME,手术指征浓重VH 看不清眼底,63,手术时机,玻璃体积血，,6-8,周未吸收,PRP 1-3,月,立即手术,牵引性黄斑脱离,对侧眼的视力很差，,进展的虹膜新生血管,B,牵网或,NBV,长入玻璃体,手术时机玻璃体积血， 6-8周未吸收,64,手术方法,标准三切口,防止术后,NV,新生，保留晶体,低吸引力、高频率,分离视网膜前新生血管膜，解除牵引,周边孔，巩膜外加压术、冷凝、环扎,眼内填充,手术方法 标准三切口,65,PDR,玻璃体切除术技术要点,易出血,膜剥除不强求彻底,松解牵引,切除,分割,防止发生医源孔,寻找间桥切断与,VB,联系,容易发生术后高眼压,PDR玻璃体切除术技术要点易出血,66,玻璃体切割术,PDR,是玻璃体手术的主要适应症之一,玻璃体手术,PDR,切实可行,收效迅速,减缓和防治失明,玻璃体切割术PDR是玻璃体手术的主要适应症之一,67,针对黄斑水肿的治疗,困难,局限性：激光治疗（,格栅样光凝）,弥漫性：激光（疗效？）,药物治疗,激素（,TA,） 、,Avastin,（球后注射、玻璃体腔内注射）,玻璃体切除,+,内界膜剥离术,针对黄斑水肿的治疗困难,68,药物治疗,目前缺乏明确有效的药物,TA Avastin,维生素胰激肽酶导生明,多贝斯,（羟苯磺酸钙）,药物治疗,69,4个附加要点,白内障：,是普遍导致视力差的疾病,治疗效果良好,应该先治疗黄斑,白内障手术有的可能恶化黄斑病变,4个附加要点白内障：,70,同时患有白内障如何治疗？,白内障,轻,中,重 先手术,糖网病,眼底为主,酌情,后眼底,同时患有白内障如何治疗？白内障糖网病,71,4个附加要点,青光眼：,新生血管性青光眼很难治疗,光凝法、冷冻法,小梁切除术,引流阀,预后差,4个附加要点青光眼：,72,4个附加要点,足部并发症：,可以避免，避免溃疡和截肢,心脏：,70%DM,死于心脏病发作,长期观察心功能,4个附加要点足部并发症：,73,讲课内容,糖尿病概述,眼部影响,糖尿病流行病学,糖尿病视网膜病变（,DR,）,DR,的发病机理及病理过程,DR,临床表现,DR,的治疗,小结,讲课内容糖尿病概述,74,小结,DR,是严重影响视力的,DM,微血管并发症,非增殖型：,microanuerysm, hemorrhage,hard exudate,retinal edema,，,cotton wool spots,，,IRMA,增殖型：,neovascularization, hemorrhage in vitreous, proliferative membrane,tractional retinal detachment,治疗,NPDR PDR,视网膜光凝术及玻璃体切割术,小结DR是严重影响视力的DM微血管并发症,75,提示：,糖尿病,-,终身,糖网病,-,终身,激光,-,尽可能维持视力,手术,-,病情重，视力提高有限,提示：,76,成功,95%的眼睛可以保留满意的视力,5%的眼睛会严重失去视力或造成眼盲,早诊断会有更好的效果，强调筛查,了解DM并加上适当的治疗，正常生活,成功95%的眼睛可以保留满意的视力,77,目前对DR的处理,临床上主要处理终末期患者,PDR,新生血管性青光眼,只能挽救极少量的视力，甚至丧失视力,从临床角度处理,DR,是不够,从公共卫生的角度来看问题,目前对DR的处理临床上主要处理终末期患者,78,眼科医师在防治DR中的作用,继续在处理疑难病症中发挥作用,从公共卫生的角度出发，发挥积极的作用，关注点不仅仅是个别的病人，而是人群，包括病人和正常人。,与其他人员包括内分泌科医生全科医生健康工作者共同工作,在防治DR中起主导作用,眼科医师在防治DR中的作用继续在处理疑难病症中发挥作用,79,预防更重要！,严格控制血糖、血压,定期检查眼底（彩照、造影）,早发现、早治疗,是患者在有生之年，保持有用的生活视力的唯一有效的预防办法！,预防更重要！,80,一经发现糖尿病，眼科散瞳查眼底,无眼底病变：每年查至少一次眼底,出现轻微病变：,半年 查眼底，照相,每年,FFA,出现新生血管性病变：,6,个月 眼底,+,照相,+,FFA,积极进行激光治疗,糖尿病视网膜病变研究进展课件,81,希望,丹麦（,2004,）：普查,+,宣传教育,+,适当治疗,失明率下降了！,印度（,2002,）：人口增长率高,失明率下降了！,希望,82,