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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,难治性肺炎,难治性肺炎,1,难治性肺炎的含义（一）,从治疗效果看,经治疗无效、恶化甚至死亡,病程迁延不愈,反复发作,遗留结构损害或功能障碍,难治性肺炎的含义（一）从治疗效果看,2,难治性肺炎的含义（二）,从治疗过程看,治疗方案难定,治疗过程矛盾重重、举步维艰、顾此失彼,严重并发症,伴发症恶化,发生严重不良反应,难治性肺炎的含义（二）从治疗过程看,3,难治性肺炎的分类,真性难治性肺炎,假性难治性肺炎,混合性难治性肺炎,难治性肺炎的分类真性难治性肺炎,4,（一）真性难治性肺炎常见类型,无反应性肺炎,（,3-7,天）,经验治疗,72,小时后发热等症状无缓解,治疗,10,天以后无反应或影像吸收小于,50%,进展性肺炎,（,24-48,小时）,治疗,24,小时后症状恶化，或影像增加,50%,（,2001ATS),治疗,72,小时后呼衰需要机械通气或感染性休克,不吸收性肺炎：又称吸收延迟性肺炎（,2-4,周）,经过,10,天以上足够的抗感染治疗，,2,周吸收小于,50%,，,4,周（有人定义,12,周）不吸收,重症肺炎,（一）真性难治性肺炎常见类型无反应性肺炎（3-7天）,5,难治性肺炎的原因,真性难治性肺炎的原因,假性难治性肺炎的原因,难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的原因,6,真性难治性肺炎的原因,病原体错误,MDR,细菌、支原体,病毒、真菌,诊断错误,肺不张、肺栓塞、,ARDS,肺出血、基础疾病、肿瘤,并发症,肺气肿、肺脓肿,伪膜性肠炎,隐匿性感染、药物热,真性难治性肺炎的原因病原体错误诊断错误并发症,7,真性难治性肺炎的原因,1.,疾病因素,病原体和耐药性：,强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等；,耐药病原体：如,MRSA,、,EsBLs,、,VRE,等；,不典型病原体：如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等；,生物被膜病：如呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜、呼吸机相关肺炎。,重症肺炎,真性难治性肺炎的原因1.疾病因素,8,2.,病人因素,过敏体质,免疫损害：,HIV,感染、遗传性免疫缺损、营养不良、结缔组织病、糖尿病、肝硬化、器官移植,生理情况：老人、新生儿、妊娠、哺乳,伴发症和伴随用药：肝功能减退、肾功能减退、慢性肺疾病、,人文背景：不合作、经济、文化、心理,真性难治性肺炎的原因,2.病人因素 真性难治性肺炎的原因,9,真性难治性肺炎的原因,3.,药物因素,无有效药物：如由于过敏、耐药、脏器功能损害等,药物毒性大、不良反应重：如两性霉素,B,等,多种药物联用：相互作用多,联合其他治疗如血透、腹透、分娩、手术等,真性难治性肺炎的原因3.药物因素,10,CAP,经验抗生素治疗门诊病人推荐用药,药物,推荐意见,既往健康,无,DRSP,危险因素,阿奇霉素,强烈推荐,;1,级证据,*,多西环素,强烈推荐,;3,级证据,有基础疾病或近,3,月使用过抗生素,呼吸氟喹诺酮类,强烈推荐,;1,级证据,-,内酰胺类,联合大环内酯类,强烈推荐;1级证据,CAP经验抗生素治疗门诊病人推荐用药药物推荐意见既往健康阿奇,11,抗生素使用建议,一般情况下，不要为预防疾病而使用抗生素，特别是广谱抗生素。,因细菌性感染导致的发热，经抗生素治疗，体温正常、主要症状消失了，要及时停用抗生素。,病毒性感染或病毒感染可能性较大的，一般不使用抗生素。如果发热原因不明，且无可疑细菌感染的征象，也不宜使用抗生素。,抗生素使用建议一般情况下，不要为预防疾病而使用抗生素，特别是,12,抗生素使用建议,在不影响治疗的前提下，能用窄谱的抗生素就不用广谱的，能用低级就不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合的，可短期使用的就不要长期使用。,口服能解决问题的就不要肌内注射，肌内注射能解决问题的就不要静脉滴注。,按规定间隔定时服药，如每日,4,次，即每,6,小时服,1,次；每日,3,次，即每,8,小时服,1,次，而不是指在每日三顿饭时服用。,按处方规定用药，切忌用用停停，这样非但不能有效杀灭体内致病菌，还容易使残留的致病菌产生耐药性，给治疗带来困难，延长康复时间。,抗生素使用建议 在不影响治疗的前提下，能用窄谱的抗生素就不用,13,CAP,经验抗生素治疗住院病人推荐用药,ICU,病房,内酰胺类,*,联合阿奇霉素或氟喹诺酮,(,强烈推荐,),铜绿假单胞菌感染：,内酰胺类,联合环丙沙星或左氧氟沙星,内酰胺类,联合氨基糖苷和阿奇霉素,内酰胺类,联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮,CA-MRSA,感染,加用万古霉素或利奈唑胺,CAP经验抗生素治疗住院病人推荐用药ICU病房,14,用药疗程,停药的条件,至少已治疗,5,天,退热,48-72,小时后,未稳定的,CAP,相关体征不超过一项,*,如果起始治疗未针对目标病原菌或肺外感染时,需考虑较长的用药时间,Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772,*,临床稳定标准,:,体温,37.8,心率,100,次,/,分,呼吸率,24,次,/,分,收缩压,90mmHg,动脉氧饱和度,90%,或室内,pO260mmHg,能进食,意识正常,用药疗程停药的条件Clinical Infectious D,15,HAP,、,VAP,和,HCAP,的治疗策略,怀疑,HAP,、,VAP&HCAP,下呼吸道标本培养,+,镜检,除非临床可疑,ganrang,度低否则立即开始经验治疗,第,2,、,3,天：检查培养结果和评价治疗反应,是否在,48-72,小时出现改善,无,是,培养（,-,）,培养（,+,）,培养（,-,）,培养（,+,）,寻找其他病原体,并发症、其他诊断,感染的其他部位,调整抗生素治疗,寻找其他病原体,并发症、其他诊断,感染的其他部位,考虑停止,抗生素,降阶梯治疗,对部分患者,治疗,7-8,天,重新评价,HAP、VAP和HCAP的治疗策略怀疑HAP、VAP&HCA,16,怀疑,HAP,、,VAP,、,HACP,是否晚发（,5,天）或有,MDR,病原体的危险因素,HAP,的经验治疗,是,否,窄谱,抗生素治疗,针对,MDR,的,广谱抗生素治疗,怀疑HAP、VAP、HACP是否晚发（5天）或有MDR病原,17,抗感染治疗选择的临床思维,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）,用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）,用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）,细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）,用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物,PK/PD,）,静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）,药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）,药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）,病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）,没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）,用,1,周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）,会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）,会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度,),抗感染治疗选择的临床思维要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病,18,本次肺炎是由什么细菌引起的？,积极获取病原学证据： 痰涂片、痰培养、,ETAS,、,BAL,、,PSB,其他：血、胸水、深静脉导管、尿,推测可能病原：,发病机制：定植、医源性窦道、血行播散、吸入,流行病学：,CAP,HCAP,HAP,VAP,起病时间,:,早发，晚发,耐药危险：危险因素，耐药流行情况,抗生素治疗史：抗生素覆盖盲区,肺炎的病情严重程度：轻、中、重,宿主状况：年龄，基础疾病，免疫功能,外部因素：,ICU,获得，,VAP,，手术后,本次肺炎是由什么细菌引起的？积极获取病原学证据： 痰涂,19,细菌培养结果分析时应考虑的因素,标本采集的部位,采样方法、保存和送检,培养和鉴定方法,细菌浓度,阳性的次数、重复性,培养和涂片的一致性,培养和血清学检查的一致性,正常定植菌,应用抗生素情况,细菌培养结果分析时应考虑的因素标本采集的部位,20,用药时机,首剂给药时间,急诊收治的病人，应在急诊给予首剂抗生素,静脉转口服治疗,血流动力学稳定、临床改善后，能服用药物且胃肠道功能正常的病人应当由静脉给药改为口服,一旦病人的临床稳定，没有其他活动的内科问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院,Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772,用药时机首剂给药时间Clinical Infectious,21,病原体评估需要哪些临床资料,病史：发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾病、治疗措施,症状,体征,血液：血常规,影像学,病原体检查标本：痰、血、胸水、,BAL,、活捡,病原体监测方法：培养、抗原抗体、,PCR,、皮试、组织病理,病原体评估需要哪些临床资料病史：发病场所、年龄、职业、生活史,22,HAP,、,VAP,临床处理的基本原则,抗生素选择应根据微生物检查结果修正治疗,昏迷患者很可能有,MISA,和厌氧菌感染，如未接受抗生素治疗，排除院内交叉感染不太可能出现,MRSA,MRSA-VAP,应用万古霉素预后依旧很差,VAP,出现念珠菌定植往往不需要抗真菌治疗,延长抗菌治疗不能预防复发,HAP、VAP临床处理的基本原则抗生素选择应根据微生物检查结,23,
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