成人乳糜泻课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹泻的诊断与治疗,腹泻的诊断与治疗,概念,正常排便,:,次数：,1,次,/,日,少数人,1,次,/2-3,日或,2-3,次,/,日,;,性状：,成形,不含异常成分,;,量：,150200g/d,其中水分占,60-75%,。,概念正常排便:,概念,腹泻：,次数,-,明显超过平日习惯；,性状,-,粪质稀薄，水分增加，可有粘液、脓血、,未消化食物等 异常成分；,量,-,超过,200g/d;,伴随症状,可有排便急迫感，肛门不适，失禁等。,急性与慢性腹泻：,急性,-,病程多在,23,周内,不超过,2,个月,；,慢性,-,病程,在,2,个月以上,或,间歇期在,2-4,周内,的,复发性腹泻,。,概念腹泻：,分类,(,按病理生理,),（一）,渗透性腹泻：,（二）,分泌性腹泻；,（三）,渗出性腹泻；,（四）,肠动力紊乱引起的腹泻。,分类 (按病理生理)（一）渗透性腹泻：,(,一,),渗透性腹泻,渗透性腹泻,发病机理,；,渗透性腹泻的,特点,;,渗透性腹泻的,病因。,(一)渗透性腹泻 渗透性腹泻发病机理；,渗透性腹泻,发病机理,空、回肠绒毛上皮是水分吸收的主要部位：约占,进入肠道水分的,90%,。,(9000ml/d=,体外摄入,+,消化液,),水通过肠上皮的吸收与分泌是按被动方式：,扩散方式,进行的。,肠道内的,渗透压,对水的吸收与分泌至关重要：,肠腔内渗透压大，水不易通过扩散进入肠上皮细胞，即水的吸收受影响；相反，血浆中的水分很快透过,肠粘膜进入肠腔，直到肠内容物被稀释成等渗为止，由此可导致腹泻。,渗透性腹泻发病机理,渗透性腹泻,特点,禁食或停用高渗性药物后腹泻停止；,肠腔内渗透压超过血浆渗透压；,粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。,渗透性腹泻特点 禁食或停用高渗性药物后腹泻停止；,渗透性腹泻,病因,（,1,）,高渗性药物,;,（,2,）,高渗性食物,;,（,3,）,消化不良,;,（,4,）,吸收不良,;,（,5,）,肠系膜淋巴管梗阻。,渗透性腹泻病因（1） 高渗性药物;,（,1,）高渗性药物,泻药,:,硫酸镁,;,制酸药,:,氧化镁,氢氧化镁,铝碳酸镁,;,脱水剂,:,甘露醇,山梨醇,;,降氨药,:,乳果糖。,上述药物口服不易吸收,在肠内形成一定的渗透压,使肠内保留有大量水分,肠容积增大,肠管扩张,刺激肠道蠕动,发生腹泻。,停药后腹泻即可停止。,（ 1）高渗性药物 泻药: 硫酸镁;,（,2,）高渗性食物,病因：,二糖酶缺乏,:,乳糖酶,麦芽糖酶,异麦芽糖酶,蔗糖酶,海藻糖酶,.,乳糖不耐受症,乳糖酶缺乏,：,机理：,乳糖酶缺乏,乳糖积聚,肠内渗透压升高,腹泻 ；,乳糖细菌分解,乳酸、短链有机酸增多；,乳糖细菌酵解,氢、,CO,2,产生增多,腹胀、排气增多。,诊断：,1,、服牛奶或乳糖后可致腹鸣、腹胀痛、腹泻,(,重者水样泻,),、酸臭味,;,2,、,乳糖耐量试验,:,不正常,;,方法,:,口服,50g 100g,乳糖（,+,水,400ml,）后,15306090120,取静脉血测定血糖,结果判断：如,BS,升高,25mg/100ml,为正常，,BS,升高,20mg/100ml,为异常,在试验过程中或试验后可出现腹胀，绞痛，腹泻,3,、根据治疗反应判断：,停食乳糖或牛奶后症状缓解；,4,、肠粘膜乳糖酶测定,（ 2）高渗性食物病因：二糖酶缺乏:乳糖酶,麦芽糖酶,异麦芽,（,3,）消化不良,主要指对脂肪、糖、蛋白质的消化不良。,脂肪消化不良,尤其出，,糖的消化不良见“二糖酶缺乏”。,胃原性腹泻：,胃切除术后,萎缩性胃炎,胃癌。,-,胃液分泌减少,食物未经初步消化即进入小肠。,胰原性腹泻：,慢性胰腺炎,胰腺切除术后,晚期胰腺癌。,-,胰液,(,含胰蛋白酶,胰淀粉酶,胰脂肪酶,),分泌减少,食,物不能充分消化。,肝原性腹泻,：,严重肝病,胆管梗阻。,-,胆汁分泌或排泄减少,脂肪消化不良,影响吸收,导致,脂肪泻。,（ 3）消化不良主要指对脂肪、糖、蛋白质的消化不良。脂肪消化,（,4,）吸收不良,1.,肠粘膜吸收功能障碍：,热带吸收不良综合症,(,热带口炎性腹泻,热带斯泼鲁,);,成人乳糜泻,(,非热带吸收不良综合症,非热带斯泼鲁,);,回肠末端严重病损,(,克罗恩病,回肠末端被切除,),胆盐回吸收减少,肠道胆盐缺少,脂肪吸收障碍,脂肪泻,结合胆盐,(,结肠,),细菌分解 双羟胆酸,腹泻,（ 4）吸收不良1.肠粘膜吸收功能障碍：,（,4,）吸收不良,2.,肠粘膜面积减少：,小肠手术切除,-,短肠综合症,吸收不全,腹泻,3.,细菌过度生长：,细菌分解结合胆盐,影响微胶粒形成,脂肪泻,4.,肠粘膜淤血：,门,V,高压,右心衰竭,缩窄性心包炎,-,肠粘膜淤血,吸收不良,腹泻,5.,先天性选择性吸收障碍：,先天性氯泻,:,粪便稀薄,Cl,超过,Na,、,H,离子之和,pH ,NH4,；,腹泻丢失大量,H,、,Cl,、,Na,、,K,离子,低氯、低钾性碱中毒。,（ 4）吸收不良2.肠粘膜面积减少：,热带斯泼鲁,(,热带脂肪泻,),病因,:,营养缺乏,肠道细菌感染,;,特点,:,1,、多见于热带居民,我国虽处亚热带,但所见到的消化吸收不良病例类似此病,;,2,、病理,:,小肠绒毛变形,萎缩或粗大,微绒毛杂乱或消失,;,3,、临床经过,3,期,:,1),腹泻吸收不良期,:,腹泻、乏力、体重下降、乃至脂肪泻,;,2),营养缺乏期,:,舌炎、口炎、唇干裂及过度角化,;,3),贫血期,:,大细胞性贫血。,治疗,:,1,、,叶酸,: 1530mg/d,，维持量,1mg tid,， 持续年；,2,、,维生素,12,：,1mg/d,im,维持年；,3,、,广谱抗生素,：,四环素,0.250.5g qid * 30d,维持量,0.250.5g bid*5,个月；,或琥磺噻唑,1.0g qid*30d,维持量,1.0g bid*5,个月。,热带斯泼鲁(热带脂肪泻)病因:营养缺乏,肠道细菌感染;,病因,:,可能与有肠粘膜毒性的,醇溶性,-,麦胶蛋白,有关。,特点,:,1,、小肠粘膜绒毛变形,萎缩变平,小肠吸收面积和吸收功能均降低,;,2,、本病与进食,麦粉,关系密切,患者对含麦胶,(,俗称面筋,),的麦粉食物异常敏感,;,3,、临床表现实质是营养物资消化吸收障碍而致营养不良综合征,:,1),腹泻、腹痛,;,典型呈脂肪泻,色淡,量多,油脂状或泡沫状,有恶臭,;,2),消瘦、乏力,:,严重时呈恶液质,;,3),维生素缺乏及电解质紊乱,:,钙及维生素,D,缺乏,骨质疏松、骨痛；,维生素,K,缺乏,出血倾向,;,维生素,A,缺乏,角膜干燥、夜盲,;,维生素,B,缺乏,-,舌炎、口角炎、脚气病、糙皮病样皮肤色素沉着。,4),水肿、发热及夜尿。,治疗,:,避免食用含麦胶饮食；,对症和支持疗法,:,补充多种维生素,纠正电解质紊乱,;,危重者可静滴皮质激素。,成人乳糜泻,(,麦胶肠病,非热带斯泼卢,),病因: 可能与有肠粘膜毒性的醇溶性-麦胶蛋白有关。成人乳,（,5,）肠系膜淋巴管梗阻,腹腔淋巴瘤,;,淋巴肉瘤,;,何杰金病,;,Wipple,病；,以上均可导致肠系膜淋巴系统梗阻。,脂肪在肠内消化，由小肠粘膜吸收，进入肠系膜淋巴管，最后到血液中，当肠系膜淋巴系统梗阻，小肠淋巴液回流障碍，可致,脂肪泻。,（ 5）肠系膜淋巴管梗阻 腹腔淋巴瘤;,Wipple,病,(,肠源性脂肪代谢障碍症,),病因,:,Wipple,菌感染。,病变部位：,十二指肠，空肠上端。,病理：,在肠粘膜及淋巴管内有大量,PAS,染色阳性的巨噬细胞浸润，,淋巴管扩张并有梗阻，小肠淋巴回流障碍，造成脂肪泻。,临床表现：,腹痛、脂肪泻；,典型小肠吸收不良症状；,长期多发性反复发作的关节炎、关节痛；,可伴全身淋巴结肿大。,治疗：,抗生素治疗为主。,普鲁卡因青霉素,G 120,万单位，链霉素,1.0g im qd * 10,14d,； 后,改为四环素,0.5g 4/d po,维持数月。,其他抗生素，如氯霉素、氨卞青霉素、强力霉素、,SMZ,均可选用。,Wipple病(肠源性脂肪代谢障碍症) 病因: Wip,（二）分泌性腹泻,分泌性腹泻,发病机理,;,分泌性腹泻,特点,;,分泌性腹泻,病因。,（二）分泌性腹泻 分泌性腹泻发病机理;,分泌性腹泻,发病机理,分泌性腹泻主要在,小肠,特别是,空肠,。,肠粘膜的隐窝细胞为分泌细胞,;,吸收则靠肠绒毛腔面的上皮细胞,肠粘膜隐窝细胞中的,第二信使,如环磷酸腺苷,(cAMP),环磷酸鸟苷,(cGMP),钙离子等的增加是诱导粘膜分泌的重要环节。,由于粘膜分泌大量电解质，继而增加水的分泌，分泌量超过吸收能力而致发生腹泻。,分泌性腹泻发病机理分泌性腹泻主要在小肠,特别是空肠。,分泌性腹泻,特点,肠粘膜组织学基本正常；,肠液与血浆的渗透压相同；,粪呈水样，量大，无脓血；,禁食不减轻或加重腹泻。,分泌性腹泻特点 肠粘膜组织学基本正常；,分泌性腹泻,病因,感染性腹泻,:,霍乱、 金黄色葡萄球菌,沙门菌属食物中毒等。,非感染性腹泻,:,1,、有分泌激素或其他物质功能的肿瘤,:,胃泌素瘤,(Zollinger-Ellison,综合征,),；,胰性霍乱综合征,(WDHA,综合征,),：多因血管活性肠肽瘤,(VIP,瘤,),，胰腺腺瘤或小,细胞肺癌释放,VIP,引起，另外，分泌性绒毛腺,瘤亦可产生,VIP;,甲状腺髓样癌：腹泻原因不明,可能与肿瘤分泌降钙素、,5-,羟色胺、,PGE,2,有关,；,类癌综合征：可分泌大量血管活性物质而致泻。,2,、结、直肠的绒毛腺瘤：,可分泌大量含氯化钠的粘液，若肿瘤在左半结肠，则分泌的水不能吸收而致泻；,3,、其他：,心力衰竭，肝硬化门脉压升高，缩窄性心包炎,通便药等,分泌性腹泻病因感染性腹泻:,霍乱,病原,:,霍乱弧菌,;,发病机理,:,霍乱,肠毒素,与肠粘膜上皮细胞刷状缘细胞膜的受体结合,激活腺苷环酶,使腺苷三,磷酸变成腺苷环磷酸,后者发挥第二信使作用,刺激隐窝细胞分泌氯离子,碳酸氢根离子,同时抑制绒毛细胞对氯和钠离子正常吸收,造成大量肠液聚集在肠腔内,形成剧烈水样,腹泻、脱水、电解质与酸碱平衡失调，微循环衰竭,肾功能衰竭。,临床表现,:,病程分,3,期,1,、,泻吐期,：大便 ,1000ml/,次，,10,多次难以计数，水样，米泔水样，乃至洗肉,水样（出血）；呕吐呈喷射性和连续性，水样或米泔水样；此期数小时,-2d;,2,、,脱水期,：严重脱水、钾、钠、钙、氯化物丢失，发生肌肉（腓肠肌，腹直肌）,痉挛，代酸，微循环衰竭，血压低，体表体温下降，肾功能衰竭；,3,、,恢复期,：约,1/3,患者出现反应性发热。,实验室检查：,1,、粪便培养霍乱弧菌阳性；,2,、双份血清凝集素试验，滴度,4,倍上升者亦可诊断。,治疗：,1,、补液关键：可静滴,541,液，量,3000,12000ml,先快后慢；轻症则可口服补液；,2,、抗生素：复方磺胺甲恶唑，环丙沙星，多西环素；,3,、对症治疗：纠正酸中毒，纠正低钾，纠正休克和心衰，抗肠毒素治疗,(,氯丙嗪,),。,霍乱病原: 霍乱弧菌;,血管活性肠肽瘤,(WDHA,综合征,),发病机理,:,VIP,胰液、胆液和小肠液分泌,超过,结肠吸收能力,大量腹泻,大量碳酸氢盐丢失,代酸,;,继发的醛固酮增多症,结肠内,K,+,-Na,+,不断交换,排,K,+,低血钾；,本病可致胃酸缺乏。,临床表现与诊断：,1,、大量水样腹泻，每日,310L,不伴有腹部绞痛，常有明显失水；,2,、低血钾，平均为,2.2mmol/L,由此引起恶心、呕吐、全身乏力、嗜睡等；,3,、代谢性酸中毒；,4,、胃酸缺乏；,5,、,80%,有胰腺肿瘤存在。,治疗：,外科手术切除肿瘤。,血管活性肠肽瘤(WDHA综合征)发病机理:,胃泌素瘤,(Zollinger-Ellison,综合征,),发病机理：,上消化道顽固性溃疡；,胃泌素瘤不断分泌胃泌素,胃酸,刺激肠管蠕动,腹泻；,抑制脂肪酶活性及胆盐的作用,脂肪泻。,临床表现与诊断：,1,、上消化道顽固性溃疡，常规手术往往不能治愈；如发生在十二指肠远段或,空肠上段的溃疡应高度怀疑,ZES,；,2,、腹泻，多为水样便，有时为脂肪泻；,3,、血清胃泌素增高：正常为,50200pg/ml(,空腹,),，,ZES,患者可达,1000pg/ml,以上；,4,、胃酸分泌过多：约,3/4,病人,12h,夜分泌量,1000ml,胃酸浓度,100mmol/L,，,85%,患者,BAO,15mmol/L,。,治疗：,诊断明确，应尽早手术；减轻症状可用制酸剂。,胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)发病机理,类癌综合症,病因,:,类癌（神经内分泌肿瘤）能够产生多种,血管活性物质,，其中，以,5-HT,最常见，引起特殊临床表现,临床特点与诊断：,、往往具有典型的,阵发性皮肤血管性症状,：,皮肤潮红,：以面颈部为主，呈发作性改变，情绪激动，体力活动，饮酒，进食酪胺含量高的食物，注射钙剂等可促发,伴发热感、流泪、心悸等；,毛细血管扩张,，出现固定性皮肤青紫色改变，多见于面、鼻唇部；,糙皮病样病变,。,、胃肠道：发作性腹部绞痛、肠鸣、腹泻、自软便至水样便，（,胃肠道蠕动亢进）,、发作性,哮喘,（小支气管痉挛）；,、,心内膜纤维化,；,、症状的出现多在肝转移之后（,肝肿大,）；,、多数病人,尿内,-,羟吲哚乙酸,（,5-HIAA,）水平升高；,、原发类癌,3/4,位于阑尾，回肠。,治疗：,手术切除，尽可能减少肿瘤数量；对症处理（减轻腹泻可用洛派丁胺,2-4mg 3/d,）。,类癌综合症病因:,(,三,),渗出性腹泻,发病机理,炎症、溃疡、肿瘤浸润,损害病变部位血管、淋巴、粘 膜,渗出大量粘液、脓、血,腹泻,;,肠粘膜大面积损伤,水、电解质、溶质,吸收障碍,腹泻,;,粘膜炎症产生,前列腺素,刺激分泌,增加蠕动,腹泻。,(三)渗出性腹泻发病机理,(,三,),渗出性腹泻,特点,1,、,粘液脓血便,或,血便,;,2,、,腹泻,、,全身症状与体征,，严重程度,取决于肠受累程度。,(三)渗出性腹泻特点,(,三,),渗出性腹泻,病因,1,、感染性,:,1),病毒,:,肠腺病毒,轮状病毒等,;,2),细菌,:,痢疾杆菌,弯曲杆菌,耶尔森菌,结核杆菌等,难辨梭状芽,胞杆菌,(,伪膜性肠炎,),;,3),真菌,:,肠道念珠菌等,;,4),原虫,:,阿米巴原虫,血吸虫病等。,2,、非感染性,:,1),炎症性肠病,;,2),缺血性炎症,;,3),肠放射性损伤,;,4),肿瘤,:,结肠癌,小肠恶性淋巴瘤等,;,5),尿毒症性肠炎,;,6),其他：如憩室炎。,(三)渗出性腹泻病因,伪膜性肠炎,(PMC),发病机理,:,病人口服或肠道外应用,抗生素,改变肠道菌丛,难辩梭状芽胞杆菌过度繁殖,产生毒素,(,肠毒素与细胞毒素,),伪膜性肠炎。,临床表现与诊断,:,1,、,临床表现,分为,两型,:,1),水泻,: ,多为自限性,停用抗生素后,腹痛、发热,腹泻,2,周左右减轻、消失；,在直肠,乙状结肠可有典型的假膜（呈黄白或黄绿色）；,2),血性腹泻,: ,常见于氨卞青霉素,氯林可霉素用后或用药中,;,水泻,2,3,天后转成肉眼血便,;,伴发热,水,电解质紊乱,低蛋白血症,休克,中毒性巨结肠,结肠穿孔,死亡,;,病变主要在右侧结肠,以肝曲常见,.,2,、,粪便培养,阳性,(,难辩梭状芽胞杆菌,C.difficile);,3,、,C.difficile,毒素鉴定,：对,PMC,有相当重要诊断价植,4,、,肠镜检查,：快速且可靠,治疗：,1,、,抗感染：,万古霉素,125250mg 4/d*7-14d;,甲硝唑,250-500mg 3/d* 7-14d;,杆菌肽,2500u 4/d*7-14d,；停其他抗生素。,2,、吸附,C.difficile,毒素：,消胆胺,4mg 4/d*7-14d;,3,、替换大便菌群：,乳酸杆菌制剂,1g 4/d*7-14d,伪膜性肠炎(PMC)发病机理:,缺血性结肠炎,病因与发病机理,:,-,肠壁缺血,1,、,动脉流入的阻塞,：,A,粥样硬化,栓子脱落；,2,、,V,回流的阻塞,： 静脉感染,肿瘤,门脉高压症,腹腔手术后,血液高凝状态,(,口服避孕药,),；,3,、,非阻塞性肠缺血,：多由体循环紊乱所致,心衰,休克,心肌梗死,严重脱水等；,上述均可造成肠壁缺血,首先影响粘膜层,继而向深层发展,乃至全层肠壁梗死,穿孔。,临床表现与诊断,:,1,、年龄大，常有高血压，动脉硬化，糖尿病等病史；,2,、临床上可分为：一过性缺血性结肠炎（占绝大多数）；缺血狭窄型，结肠坏死型；,3,、突然发作的腹痛，绞窄样，开始定位不明确，逐渐定位左侧或左下腹；解粘液血便,或鲜血便，伴恶心，呕吐，发热；进食可诱发或加重之；,4,、体查：腹软，有压痛，初时压痛部位不固定，逐渐固定在病变部位；如出现局部压,痛、反跳痛、肌紧张，则为肠梗塞的指征；,5,、结肠镜或结肠双重对比造影检查或血管造影检查有助诊断。,治疗：,对症支持,治疗，,抗感染,（足量广谱抗生素），给以,血管扩张药,（罂粟碱，硝酸甘油）；,必要时,手术,治疗。,缺血性结肠炎病因与发病机理:-肠壁缺血,（四）,肠动力紊乱引起腹泻,肠动力紊乱引起腹泻的,机理,;,肠动力过速性腹泻的,特点,:,肠动力过速性腹泻的,病因,.,（四）肠动力紊乱引起腹泻 肠动力紊乱引起腹泻的机理;,（四）,肠动力紊乱引起腹泻,机理,1.,肠动力过速,:,促使肠蠕动加速,肠内容物,通过肠腔过快,与粘膜接触时间短,影响消化与吸收,发生腹泻。,2.,肠动力过缓,:,导致结肠型的,细菌在小肠定植和过度生长,从而导致脂肪、胆盐、碳水化合物吸收受到影响,发生腹泻。,（四）肠动力紊乱引起腹泻,（四）,肠动力紊乱引起腹泻,特点：,1,、,粪便稀烂或水样,，无渗出物,;,2,、腹泻伴,肠鸣音亢进,或,腹痛,。,（四）肠动力紊乱引起腹泻,肠动力过速性腹泻的,病因,甲状腺功能亢进症,;,肾上腺皮质功能减退症,;,胃大部切除或全胃切除术后,倾倒综合征,;,肠易激综合征,;,药物,如普奈洛尔,奎尼丁等,可改变肠道正常肌电控制。,肠动力过速性腹泻的病因甲状腺功能亢进症;,倾倒综合症,发病机理,:,胃大部或全胃切除术后,失去幽门正常功能,进食流动的高张饮食,势必迅速注入小肠,血管内液体渗入肠腔使肠内容成等渗溶液,腹泻,，,循环血浆容量减少,。,临床表现与诊断,:,1,、有,胃大部或全胃切除手术,病史；,2,、症状发生在进食牛奶或以碳水化合物为主的流质之后；,3,、临床表现主要为：,1),胃肠道症状,：上腹胀满,恶心,反胃或呕吐,腹鸣,急须排便,腹泻；,2),循环系统症状,：面色苍白,脉快,大汗,极度衰弱；,上述症状约,1,小时后自退。,治疗,:,1,、调济饮食：,避免进牛奶和甜食,以进高脂肪和高蛋白的,较干食物,为宜,.,在二次饮,食之间喝水,进食后平卧半小时,；,2,、需要忍耐，,13,年后症状自会减轻,或完全消失；,3,、必要时可予,抗胆碱药,；,4,、是否再次手术,酌情。,倾倒综合症发病机理:,肠易激综合征,(IBS),发病机理：,1,、,肠运动异常,：,腹泻型,IBS,近段结肠快速通过，排空快；,便秘型,IBS,近段结肠通过时间延长，,排空明显缓慢；,2,、,感觉异常,：,腹痛阈值较低,，超常的直肠肛门感觉引起排便不尽感及排便前腹痛感；,3,、,分泌异常,：,IBS,患者结肠粘膜对刺激性物质分泌反应增强，结肠粘膜,分泌粘液增多,。,诊断,（,1992,罗马标准）：,1,、症状持续存在或反复发生,超过,3,个月,；,2,、必须具备以下症状：,1,）,腹痛或腹部不适,，并具有下述特征：,排便后缓解,；和或伴有,大便性状改变,；,2,）排便不正常至少发生于,25%,时间，至少具备以下,2,种：,大便频率改变,（,3,次日或,3,次周）；,大便性状改变,(,团块硬或稀水便,),；,排便过程改变,(,排便费力或便急或排便不尽感,),；排粘液，伴随有肠胀气或腹胀感；,根据其主要表现形式，,IBS,可分为不同类型：一般为,腹泻型（,IBS-D,）,和,便秘型（,IBS-C,）,还,有各种,混合型,。,治疗：,、,心理治疗,；,2,、调节食物中,纤维素,含量（腹泻型宜减少，便秘型宜增加）；,3,、,解痉剂,：,1,）抗胆碱药；,2,）钙通道阻滞剂匹维溴胺,40mg 3/d; 3),吗啡衍生物,曲美布汀,；,4,、,胃肠动力相关药：,西沙比利,便秘型；,洛派丁胺（易蒙停,）腹泻型。,肠易激综合征(IBS)发病机理：,腹泻诊断程序流程图,腹泻,感染 非感染,集体发病,病毒性,细菌性,寄生虫,霉菌性,结肠镜,小肠镜，实验室检查,钡灌肠,B,超,CT,等,食物中毒,腺病毒,霍乱,阿米巴病,肿瘤性,炎症性,与手术,食物,消化,与用抗,与全身,IBS,(,细菌性,),轮状病毒,菌痢,血吸虫病,有关,不耐受,不良,生素有,疾病有,肠结核,粪圆线虫,结肠癌,溃结,关,关,葡萄球菌性,耶氏菌,病,淋巴瘤,Crohn,倾倒综,乳糖酶,胰原,肉毒杆菌性,大肠杆菌,VIP,瘤,病,合征,缺乏症,性,伪膜性,糖尿病,蜡样芽胞杆菌,(,致病性,),胃泌素瘤,短肠综,-,麦胶,胃原,肠炎,腹泻,沙门菌感染,旅游者腹泻,类癌综合征,盲袢综,-,肠病,性,抗生素,尿毒症,嗜盐菌性,空肠弯曲菌,绒毛腺瘤,胆汁,相关性,腹泻,分泌,腹泻,肠粘膜,排泄,菌群失,缺血或,障碍,调,淤血,病史,临床表现,粪便检查,结肠镜,小肠镜，实验室检查,钡灌肠,B,超,CT,等,腹泻诊断程序流程图,如何采集粪便标本,粪便标本的采集直接影响检查结果的,准确性,，采集时应注意：,1,、标本中不得混有尿液、消毒剂、污水等；,2,、应,选取粘液、脓血等病理成分,，若无粘液脓血，则从粪便表面，深处及粪端,多处取材,，量约指头大小；,3,、采集后应于,1,小时内,检查完；,4,、检查,痢疾阿米巴,时,，,应于,排便后立即检查,；冷天标本注意,保温,；,5,、检查血吸虫卵应取粘液脓血部分，孵化毛蚴时至少留取,30g,粪便且须尽快处理；,6,、检查,蛲虫卵,须用,透明薄膜拭子,，于,清晨排便前,自肛门周围皱襞处拭取后镜检；,7,、找寄生虫体及作虫卵计数时，应采集,24h,粪便,混匀后检查；,8,、留作,隐血试验,时，须于,前,3,日,禁食肉类及动物血,并,禁服铁剂及维生素,C,，同时要求送检,3,次标本；,9,、作,细菌学检查,的粪便标本,，,应置于,灭菌有盖的容器,内,立即,送检；,10,、无粪便排出又须检查时，可经,肛门指检,或采便管拭取标本，灌肠后的粪便,不适宜,作检查标本。,如何采集粪便标本粪便标本的采集直接影响检查结果的准确性，采集,治疗,1,、停用高渗性药物,调剂饮食,:,-,高渗性药物所致腹泻；,-,对某些食物不耐受症者,(,二糖酶缺乏症,成人乳糜泻,.),避免食用相应的食物；,-,腹泻型,IBS,宜减少食物中纤维素含量；,-,急性腹泻者，给予清淡饮食。,2,、抗感染,:,-,根据,大 便培养,及,药敏试验,结果用药,;,标本留取后，,若病情急重，可先经验给药。,-,氨卞青霉素,强力霉素,四环素，氯霉素,环丙沙星,氧 氟沙星,多西环素,SMZ,琥磺噻唑等,-,伪膜性肠炎,可用,万古霉素,250mg 4/d;,甲硝唑,0.25-0.5 3/d;,杆菌肽,2500u 4/d,均为,7,14d;,停用其他抗生素。,治疗1、停用高渗性药物,调剂饮食:,治疗,3,、助消化药,:,消化,吸收不良引起的腹泻。,复方消化酶胶囊（,达吉,）,1-2,粒,3/,日,餐后服；,多酶片,3,片,3/,日,;,胃蛋白酶合剂,10ml,3/d.,4,、粘膜保护剂：,可用于感染，非感染性腹泻。,硫糖铝，蒙脱石散（,思密达,），洁维乐等，,5,、止泻剂：,活性炭，,复方苯乙哌啶,1,片,2-4/d,盐酸洛哌丁胺（,易蒙停,）,2mg 3-4/d;,治疗3、助消化药:消化,吸收不良引起的腹泻。,治疗,6,、微生态制剂：,粪链球菌，乳酸杆菌，双歧杆菌，酪酸菌，地衣芽胞杆菌等以调节肠道菌群。,7,、解痉剂：,颠茄片、山莨菪碱、,普鲁苯辛、阿托品等。,8,、纠正水电解质紊乱：,-,霍乱，各种肠毒素引起的食物中毒，,VIP,瘤等。,9,、纠正营养失衡：,-,消化，吸收不良引起的腹泻；补充各种,维生素,，,氨基酸,，,脂肪乳剂,等。,10,、手术治疗：,治疗6、微生态制剂：粪链球菌，乳酸杆菌，双歧杆菌，酪酸菌，地,治疗,微生态制剂,口服蜡样芽胞杆菌活菌制剂,药理： 该活菌进入肠道后,在繁殖过程中,大量消耗肠道中氧气,有利于扶植厌氧菌的定植,生长,繁,殖,从而拮抗致病菌与条件致病菌的定植,生长与繁殖,达到调节肠道菌群,治疗疾病目的。,源首胶囊,：,3,4,粒,Bid po.,口服双歧杆菌活菌制剂,药理,：,该菌是人体最重要的正常生理性细菌由于抗生素，放疗，化疗等引起正常菌群变化，微,生态平衡遭到破坏，菌群失调，双歧杆菌减少，有害细菌过量增殖，用这类药物能有效纠,正肠道菌群紊乱，减少杆菌数量，降低血内毒素水平，减轻肝脏负担,丽珠肠乐胶囊,：,2,粒,Bid po.,金双歧片,4,片,Tid,口服地衣芽胞杆菌活菌制剂,药理：该菌为兼性厌氧菌，在有氧条件下，能迅速消耗游离氧，产生“生物夺氧”作用，扶持正常,厌氧菌生长，间接抑制致病菌生长繁殖,整肠生胶囊,：,0.5g Tid,首剂加倍。,嗜酸乳酸杆菌死菌制剂,药理：本品为嗜酸乳酸杆菌（杀死后冻干）及其代谢产物（乳酸杀菌素，乳酸杆菌素，乳酸乳菌,素，乳酸菌素），这些具有抑菌，促进肠道,SIgA,分泌及阻止细菌，病毒与肠绒毛粘附等作,用，缩短腹泻时间，用于急，慢性细菌性腹泻的治疗。,乐托儿散剂,：,1,袋,Bid.,其他,：,常乐康,：,3,粒,Bid,（含双歧杆菌，酪酸菌活菌）；,妈咪爱,：,1-2,袋,1-2,次,/,日 （含枯草杆菌，肠球菌活菌多维颗粒）。,治疗微生态制剂口服蜡样芽胞杆菌活菌制剂,助消化药,达吉胶囊,:,含 胃蛋白酶,25mg,、 木瓜蛋白酶,50mg,、 淀粉酶,15mg,熊去氧胆酸,25mg,纤维素酶,15mg,胰酶,50mg,胰脂酶,13mg,用法：,12,粒,3/d,餐后服,多酶片：,含淀粉酶,120mg,、胰酶,12mg,、胃蛋白酶,40mg,用法：,23,片,3/d,饭前服,胃酶合剂 ：,含胃蛋白酶,40mg,稀盐酸,0.5,用法：,10ml 3/d,饭前服,得美通：,含脂肪酶,10000,（欧洲药典单位）、淀粉酶,8000,欧蛋白酶,600,欧,用法：初始,12,粒以后,25,粒,3/d,进餐时服,胰酶肠溶片：,0.30.6g 3/d,餐前服（不宜与酸性药物同服）。,助消化药达吉胶囊:含 胃蛋白酶25mg 、 木瓜蛋白酶50m,止泻药,苯乙哌啶,(,盐酸地芬诺酯,):,药理：对肠道作用类似吗啡,通过抑制肠粘膜感器,消除局部粘膜的蠕动反射而,减,弱肠蠕动,同时增加肠道的节段性收缩,使肠内容物通过延迟,有利于肠内,水分吸收。,用法：,复方苯乙哌啶,(,含,):,盐酸地芬诺酯,2.5mg,、 硫酸阿托品,0.025mg,2.55mg 24/d (,大剂量,4060mg ),注意事项：禁用于感染性腹泻慢性肝病时慎用，以防肝昏迷。,易蒙停,(,盐酸洛哌丁胺,),：,药理：作用于肠壁的阿片受体，,抑制肠蠕动,，延长肠内容物滞留时间，促进水,分吸收；同时增加肛门括约肌张力，可抑制大便失禁或便急。,用法：,24mg /,次,212mg/d (,16mg/d,),注意事项：禁用于伴有高热和脓血便的急性菌痢；不宜用于伪膜性肠炎；严重,肝病慎用。,活性碳,：,略,止泻药苯乙哌啶 (盐酸地芬诺酯):,粘膜保护药,蒙脱石散（思密达）,:,药理,:1),增强,粘液凝胶的成丝性,使粘液层的内聚力,粘弹性和存在时间明显增加；,2),可覆盖损伤的消化道粘膜,加速受损上皮细胞的,修复和再生；,3),吸附气 体,固定,抑制,各种内生和外来的,攻击因子,(HP,大肠杆菌,胆酸胆盐等,),；,4),通过静电作用选择性地作用于致病大肠杆菌,从而起到,平衡正常菌群,作用；,5),使消化道内的分泌型免疫球蛋白,A(SIgA),的聚集量增加，提高,局部免疫,功能；,6),激活凝血因子,VII, VIII, XII,有,局部止血,作用。,可用于,感染，非感染性腹泻,。,用法：,3g 3/d,洁维乐：,20g 3/d,麦滋林颗粒,3g 3/d,粘膜保护药蒙脱石散（思密达）:,解痉药,一、抗胆碱能药物：,药理：阻断,M,胆碱受体，使平滑肌明显松弛，用于各种原因引起的胃肠道痉挛胃,肠道蠕动亢进。,其他：抗毒蕈碱作用，抑制腺体分泌，散瞳和中枢兴奋作用，抑制迷走,N,，使心,率加快，改善窦房与房室传导。,禁忌症：青光眼，前列腺肥大，心动过速，器质性幽门狭窄及麻痹性肠梗阻。,用法：,阿托品,：,0.30.6 3/d;,654-2,:,510mg 3/d;,普鲁苯辛,：,15mg 3-4/d (,此药不通过血脑屏障，很少有中枢作用,),；,丁溴东莨胆碱（解痉灵）,：,2040mg im or iv(,稀释后,),，此药对腺体，瞳,孔，心脏，中枢影响小。,二、钙离子拮抗剂：,1,、匹维溴铵（得舒特）,：,药理：抑制钙离子流入肠壁平滑肌，防止肌肉过度收缩而起解痉作用（治疗,IBS,）。,用法：,50mg 3/d,餐前整片吞服。,2,、奥替溴铵（斯巴敏）,：略,解痉药一、抗胆碱能药物：,谢谢,谢谢,