肺癌的放射治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肺癌的放射治疗,肺癌的放射治疗,全世界肺癌发病率及死亡率均在快速增长,.,我国城市肺癌发病率和死亡率均占恶性肿瘤之首位,.,中国,90,年代初肺癌死亡率,17.5/10,万,(,占第,3,位,).,江西,90,年代初肺癌死亡率,9.51/10,万,(,占第,3,位,).,美国,2008,年确诊肺癌,215,020,例,当年死亡,161,840,例,.,肺癌确诊后,5,年生存率,15%.,在肺癌的病程中约,60%,以上患者需要接受放射治疗,.,肺癌放疗适应症,(1),一,.,早期肺癌的根治性放射治疗,.,/,期非小细胞肺癌,(,约占,20-30%),首选手术治疗,5,年生存可达,55%(,期,),和,33%(,期,).,因有严重内科合并症；高龄,心肺功能储备不足,;,或患者拒绝手术,.,选择根治性放射治疗被认为是标准治疗,.,根治性放疗结果,:,CR33-61%,5,年生存率,期,30%, ,期,25%.,肺癌放疗适应症 (1) 一.早期肺癌的根,肺癌放疗适应症,(2),二,.,非小细胞肺癌术后辅助放射治疗,.,1.,A/B,期,.,术后切缘阳性者首选再手术,若不手术者,必须行化放疗,.,2.,A/B,期,.,术后切缘阴性,有不良因素者,(,纵隔淋巴结清扫不充分,;,包膜外侵,;,多个肺门淋巴结阳性和肿瘤靠近切缘,),应作术后化放疗,.,切缘阳性亦应行术后化放疗,.,3.,A(N2).,术后切缘阴性化疗,+,纵隔放疗,.,术后切缘阳性化放疗,.,肺癌放疗适应症 (2) 二. 非小细胞,肺癌放疗适应症,(3),4.,B,期,(,可切除,).,争取手术、或新化或同步化放疗再考虑手术,.,5.,B,期,(,不可切除,).,同步化放疗,.,6.,期,.,对孤立的远处转移可作局部放疗,.,7.,非小细胞肺癌,(,腺癌,),经治疗后获,CR,、,PR,者可,选择性全脑预防放射,.,肺癌放疗适应症 (3) 4. B,肺癌放疗适应症,(4),三,.,肺上沟瘤放射治疗,.,1.,可切除的肺上沟瘤,术前同步化放疗,.,2.,接近可切除的肺上沟瘤,术前同步化放疗,.,若仍不可切除改为根治性放疗,.,3.,不可切除的肺上沟瘤,根治性同步放化疗,.,肺癌放疗适应症 (4) 三. 肺上沟,肺癌放疗适应症,(5),四,.,小细胞肺癌的放射治疗,.,1.,局限期,联合化疗,+,同期放疗,.,2.,广泛期,联合化疗,.,若有症状可行对症放,疗,.,如上腔静脉压迫、脊髓压迫、骨转移疼痛,脑转移等,.,3.,小细胞肺癌治疗后获,CR,、,PR,者,可考虑,行预防性全脑放射,(PCI).,肺癌放疗适应症 (5) 四.,肺癌放疗适应症,(6),五,.,晚期肺癌的放射治疗,.,1.,晚期肺癌对原灶姑息性放射治疗,.,2.,晚期肺癌对症放疗,:,疼痛、咯血、声嘶、肺不张或呼吸困难、进食困难、癌性胸水等,.,3.,上腔静脉压迫综合征,.,4.,脑转移的放射治疗,.,5.,脊髓压迫,.,肺癌放疗适应症 (6) 五. 晚期肺癌,非小细胞肺癌的放疗原则,(1),1.,对,/,期,NSCLC,可用放疗,化疗争取根治,对,N0,周围型单病灶,5cm,者可考虑用立体定向放射,(SBRT),技木照射,.,2.,对根治性,RT,者,尽量避免中断治疗和减低照射剂量,除非出现,3,度食管炎和血液毒,.,也应严密观察和防治毒性反应,.,3.,如切缘,(-),N+,术后应先化疗后,RT;,切缘,(+),应同期化放疗,;,切缘靠近肿瘤,和,/,或纵隔淋巴受累,应先,RT,后化疗,.,4.,放疗计划应基于与放疗体位相同的,CT,图像,对诊断或,CT,摸拟应静脉造影,以利勾画靶区和正常组织,当有肺不张时,建议用,PET/CT,扫描,非小细胞肺癌的放疗原则(1)1. 对/期NSCLC可用放,非小细胞肺癌的放疗原则,(2),5.,准备用诱导化疗者,应在化疗前取得基线,CT,图像,如有可能,开始的放疗野应包括化疗前肿瘤体积,.,待缩野加光时包括化疗后肿瘤体积,.,而对肺功能差,或肿瘤太大者,开始,RT,可只包化疗后的肿瘤体积,以防过大肺毒性,.,6.,3D-CRT,和,IMRT,是当今最先进的,RT,技术,用,3D-CRT,技术治疗肺癌,有必要评估肺、食管、心脏和脊髓的,DVH,使正常组织毒性最小化,.,若有可能应用呼吸控制技术,如,4DCT,和呼吸门控技术,.,7.,常选,4-10MVx,线照射,若纵隔肿块大或胸前后径超,20cm,也可用,15,或,18MVx,线,避免过度照射正常组织,.,8.,高剂量侵犯野而不照淋巴区的照射方式,巳显示出治疗毒性少,生存好,淋巴复发低,.,非小细胞肺癌的放疗原则(2)5. 准备用诱导化疗者,应在化疗,小细胞肺癌的放疗原则,1.,总剂量,45Gy, 1.5Gy,2,次,/,天,;,或,60-70Gy/1.8-2.0GyF.,2.,开始化疗,1-2,周期,(1,类,).,3.,放疗靶体积应当在放疗时经,CT,扫描确定,而化疗前,CT,扫描获取原灶和受侵淋巴结也应包括在放疗野内,.,4.,对适合的病人,同期化放疗比序贯治疗更好,(1,类,).,5.,若可能,应采用,3D-CRT,技术进行放疗,.,6.,PCI,剂量 用,25Gy/10F/12d.,小细胞肺癌的放疗原则1. 总剂量45Gy, 1.5G,NSCLC,放疗推荐剂量,治疗类型 总剂量 分割剂量,术前放疗,45-50Gy 1.8-2Gy/,次,术后放疗,切缘,(-) 50Gy 1.8-2Gy/,次,包膜外侵或边缘,显微镜下,(+) 54-60Gy 1.8-2Gy/,次,肉眼肿瘤残留,74Gy,(,卡铂,+,泰素为主,),NSCLC放疗推荐剂量治疗类型,推荐正常组织剂量,-,体积参数,组织 剂量体积限制,单纯,RT,化疗,/,放疗 化疗,/,放疗,/,手术,脊髓,50Gy 45Gy 45Gy,肺,20Gy(40%) 20Gy(35%) V2020%,V1530%,V1040%,心脏,V40100% V4050% V4050%,V5050%,食管,V6050% V5550%,肝,V3040%,肾,双肾受照射时,V2050%,若一侧无功能时,V2025%.,推荐正常组织剂量-体积参数组织,NSCLC,同期化放疗研究,(1),山东省肿瘤医院,1997.10-2001.11,NSCLC,200,例入组,(IFI/,化疗,;ENT/,化疗,),同期化疗,EP,方案,:,VP-16 75mg/m, D1-5;DDP 25mg/m2,d1-3.q3w4-6.,在第,2,周期化疗后开始,RT.,第,1,周期化疗后作,CT,模拟定位,CT,扫描范围,:,上起环状软骨,下至第,2,腰椎水平,5mm/,层,.,加静脉造影剂,.,IFI(,侵犯野放射,):,CT,示肿瘤和肿大淋巴结,(1cm),为,GTV,PTV,为,GTV,外扩,1-2cm,纵隔淋巴外扩,5mm.,总量,68-74Gy/1.8-2GyF/7-9w.,ENI(,可选择淋巴照射,):,包上述,GTV,同侧肺门,纵隔,(,上起锁骨头下缘,通过隆突,下达,5-8cm),同时,上纵隔受侵者加照锁上区,.PTV,处方量先给,44Gy,再作,CT,对残瘤区加量,16-20Gy.,总量,60-64Gy/ 1.8-2GyF/6-7.5w.,NSCLC同期化放疗研究(1) 山东省肿瘤医院,NSCLC,同期化放疗研究,(2),随机研究结果,:,效果,IFI,组,ENI,组,P,值,例数,100 100,ORR,90% 79%,0.032,5,年局控率,51% 36%,0.032,生存率,1,年,69.9% 60.4% NS,2,年,39.4% 25.4%,0.048,5,年,25.1% 18.3% NS,放射性肺炎,17% 29%,0.044,放射性食管炎,放射性心包炎,骨髓抑制等两组无差异,.,NSCLC同期化放疗研究(2)随机研究结果:,NSCLC,同期化放疗研究,(3),3D-CRT,质量评估,:,1.,90%,等剂量体积复盖整个,PTV.,2.,PTV,内剂量差异限制在处方剂量的,7%,-5%.,3.,脊髓最大剂量不超过,45Gy.,接受,45Gy,心脏体积小于心脏体积的,2/3.,4.,剩余肺,(,全肺,-PTV,肺,)V20,要尽可能低,要求,35%.,-Shuanghu Yuan,et al. Am J Clin Oncol 2007,30:239-244.,NSCLC同期化放疗研究(3) 3D-CRT,早期,NSCLC,根治性放射治疗,1.,采用,3D-CRT,或,IMRT,技术照射,.,2.,总剂量,60Gy,1.8-2Gy/,次,.,争取,65-70Gy.,3.,照射范围,.,可见肿瘤和阳性淋巴结,同侧肺门,纵隔照射,.,对侧肺门可不包入靶区照射,.,根据病情实施个体化治疗,.,选择性,ENI(,选择性淋结放射,).,4.,靶区定义,.,1. GTV:,影像学显示可见肿瘤和转移灶,.CT,显示纵隔淋巴结短径,10mm,作为阳性,.,早期NSCLC根治性放射治疗1. 采用3D-CRT或IM,早期,NSCLC,根治性放射治疗,2. CTV:,根据腺癌外浸,8mm,鳞癌外浸,6mm,的推论,在,GTV,外放,8mm,作为,CTV,边界,中心性肺癌近主支气管处应外放,1.5cm.,没有外浸证据时,CTV,不应包胸壁或椎体,.,多数人主张不做预防性淋巴结照射,但在下列情况下,采用,持定区域预防照射,:,1).,对右中下叶或左舌叶病变,如纵隔淋巴结受侵,隆突下淋巴结应包在,CTV,中,.,2).,对左上叶病变,如纵隔淋巴结,隆突下淋巴结受侵,主动脉窗淋巴结应包在,CTV,中,.,早期NSCLC根治性放射治疗2. CTV: 根据腺癌,早期,NSCLC,根治性放射治疗,3).,如纵隔淋巴结,隆突下淋巴结受侵,.,同侧肺门应包在,CTV,中,.,3. PTV:,在,CTV,外放,8-10mm,为,PTV,下叶病变比上叶外放要大,.,头足动度,6.6mm,前后,2.6mm,侧方移动度,1.4mm.,4.,肺照射剂量,-,体积限制,:,单肺,:,V3040%; V4030%.,全肺,:,V2025-35%; V3018%.,早期NSCLC根治性放射治疗3).如纵隔淋巴结,隆突下淋巴,局部晚期,NSCLC,的放化疗,(1),1.,同期放化疗,对局部晚期,NSCLC,巳成为临床治疗模式,.,PE/RTD,已成为标准治疗选择,:, DDP 50mg/m2,d1,8,29,36;VP-16 50mg/m2,d1-5,29-33.,于放疗第,1,天开始化疗,RT: 61Gy,1.8-2,Gy/,次,.RT,后泰素蒂,75-100mg/m2,d1.q3w3.,方案,MST 3,年,OS 4,年,OS 5,年,OS,PE/RTD 26,月,40% 29% 29%,PE/RTPE 15,月,17% 17% 17%,局部晚期NSCLC的放化疗(1)1. 同期放化疗对局部,局部晚期,NSCLC,的放化疗,(2),2.,序贯化放疗,.,对肿块大,一般情况差,开始不宜行同期放化者,可先用化疗,适当时再,RT.,治疗方式,MST 2,年,OS 3,年,OS 5,年,OS,化疗,RT 461,天,36% 29% 9.7%,单纯化疗,447,天,9% 3.1% 3.1%,化疗,RT,组效果明显优于单化疗组,.,局部晚期NSCLC的放化疗(2)2. 序贯化放疗.,局部晚期,NSCLC,的放化疗,(3),3.,可手术,期,(N2)NSCLC,综合治疗,.,同期放化疗手术模式,(,三联模式,),结论,: 1.,加手术组,5,年,PFS22%,mPFS 12.8,月,(,不手术组分别为,11%,和,10.5,月,.P=0.008).,2.,手术后病理,pN0,预后好,.,3.,加手术组,5,年生存有提高趋势,(27.2%,对,20.3%).,4.,对手术行全肺切除者不宜用本法！,局部晚期NSCLC的放化疗(3)3. 可手术期(N2),NSCLC,术后放射治疗,(1),1. ,、,期,NSCLC,根治术后不提倡做,RT.,2.,对,N1,N2,作术后,RT,可降低局部复发率,但远期生存没有明显差异,.,治疗方式 例数 局部复发率,5,年生存率,S 162,33.2%,40.2%,S+RT 134,12.7%,42.9%,P,值,0.01,0.56,NSCLC术后放射治疗(1)1. 、期NSC,NSCLC,术后放射治疗,(2),3.,术后,RT,指征,:,1.,术后肿瘤残瘤,.,2. N2(,同侧纵隔和,/,或隆突下淋巴结转移,);,T3-4N1,期,(N1-,支气管周围或同侧肺门淋巴结转移,包括直接侵犯,).,4.,照射技术和剂量,:,1.,采用,3D-CRT,技术,.,2. DT60Gy.,NSCLC术后放射治疗(2)3. 术后RT指征:,期,NSCLC,根治术后,RT,？,意大利,2002,年对,期,NSCLC,根治术后,RT.,照射范围,:,支气管残端和同侧肺门,.,同侧纵隔受量在,90%,等剂量线内,.,照射剂量,50Gy,1.8Gy/,次,.,平均,照射面积,50cm2.,结果,:,治疗方式 局部复发率,5,年,DFS 5,年,OS,S 23% 60% 58%,S+RT 2.2% 71% 67%,P,值,0.001 0.039 0.048,期NSCLC根治术后RT？意大利2002年对期NSC,SCLC,放射治疗,1.,条件许可,放射治疗应尽早进入,.,2.,若肿块大,肺功能差,有肺不张,在,化疗,2,周期后行同期放化疗,.,3.,剂量,.,对胸部,60Gy/30-33,次,1.8-2Gy/,次,.,4.,靶区,:,肿瘤,1.5-2cm.,同侧肺门,纵隔入口至隆突下区,.,不包对侧肺门和双锁上预防照射,.,化疗前肿块范围尽可能在靶区内,.,5.,治疗模式,:,早期,:,CT/RTCTCTCT;,中期,:,CTCTCT/RTCT;,晚期,:,CTCT,CTCT/RT.,SCLC放射治疗1. 条件许可,放射,SCLC,预防全脑,RT,研究,EORTC22003-08004,RTOG0212.,1999.9-2005.12,720,例,SCLC-LD,治后行,PCI.,随访,38,月,.,标准放射 高剂量放射,P,值,例数,360 360,放疗方法,25Gy/10F/12d,36Gy/18F/24d,脑转移率,30% 24% 0.13,他处转移,41% 42% 0.16,胸部复发,40% 48% 0.02,总生存率,42% 37% 0.03,-C.Le Pechoux,et al. J Clin Oncol,2008,26:LAB7514.,SCLC预防全脑RT研究EORTC22003-080,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,不同分割放射对晚期肺癌症状控制比较,(10Gy/1F;30Gy/10F),不同分割放射对晚期肺癌症状控制比较(10Gy/1F;30Gy,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,肺癌的放射治疗课件,