非结核分枝杆菌感染课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/12/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/12/12,#,非,结核,分枝,杆菌,1,非结核分枝杆菌1,卫生部办公厅关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知,中华人民共和国国家卫生和计划生育,委员会,201088,号,各,省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：,非结核分枝杆菌是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可以导致免疫力低下的患者发生感染。近年来，部分基层医疗机构发生因手术器械、注射器具及医疗用水等灭菌不合格、使用不规范造成患者手术切口、注射部位非结核分枝杆菌感染暴发事件，对患者健康造成危害，对社会造成不良影响。为进一步加强非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制工作，保障医疗安全，现将有关要求通知如下：,一、高度重视非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作,医疗机构应当高度重视非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制工作，加强组织领导，强化安全意识，严格执行,医院感染管理办法,及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，建立医院感染管理责任制。针对非结核分枝杆菌流行病学特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。,二、采取有效措施预防和控制非结核分枝杆菌医院感染,（一）加强重点部门的医院感染控制工作。医疗机构应当加大对重症监护病房（,ICU,）、手术室、新生儿室、血液透析室 、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心、治疗室等医院感染重点部门的管理。贯彻落实,重症医学科建设与管理指南（试行）,、,医院手术部（室）管理规范（试行）,、,新生儿病室建设与管理指南（试行）,、,医疗机构血液透析室管理规范,、,医院消毒供应中心管理规范,等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，保证医疗安全。,（二）加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。消毒灭菌是预防和控制非结核分枝杆菌医院感染的重要措施。医疗机构要按照,医院感染管理办法,、,消毒管理办法,等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。,（三）规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。医疗机构应当遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过,24,小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。,（四）严格执行无菌技术操作规程。医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。,（五）加强医院感染监测工作。医疗机构要加强重点部门（重症监护病房（,ICU,）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等），重点部位（导管相关性血流感染、外科手术部位感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。特别是医疗机构发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。,医疗机构发生非结核分枝杆菌感染的暴发时，应当按照,医院感染管理办法,、,医院感染暴发报告及处置管理规范,等有关规定进行报告。,三、加强对医务人员的培训,医疗机构应当加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训，特别要加大对一线医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。,四、加强对医疗机构的管理,地方各级卫生行政部门应当高度重视非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作，加强对各级各类医疗机构特别是基层医疗机构的管理、检查和指导，加大对医务人员特别是一线医务人员的培训力度，保证医疗机构预防、控制医院感染的各项工作措施落到实处，保障医疗安全。,各省级卫生行政部门医院感染质量控制中心及相关机构要协助卫生行政部门对辖区内医疗机构非结核分枝杆菌医院感染预防与控制进行质量评估和检查指导，促进医院感染预防与控制工作持续改进。,二一年五月二十二日,2,卫生部办公厅关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通,近年来，部分基层医疗机构发生因手术器械、注射器具及医疗用水等灭菌不合格、使用不规范造成患者手术切口、注射部位非结核分枝杆菌感染暴发事件，对患者健康造成危害，对社会造成不良影响。,3,近年来，部分基层医疗机构发生因手术器械、注射器具及医疗用水等,术后龟分枝杆菌感染,危害性,医源性感染,4,术后龟分枝杆菌感染危害性医源性感染4,5,5,危害性,相关疾病,6,危害性相关疾病6,危害性,结核病控制,过诊,过治,7,危害性结核病控制过诊过治7,非结核分枝杆菌,的发现,1865,年,Villemin,发现了非结核分枝杆菌,（,Non-tuberculous,NTM,）,。,1887,年Nocard and Roux发现了鸟分枝杆菌（,Mycobacterium avium,）,。,1954,年,Timpe,和,Runyon,提出关注由,NTM,引起的相关疾病，NTM的基础研究和临床研究从此进入了一个新的阶段。,20世纪,下半叶人类获得性免疫缺陷性病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）的流行，更加深了人们对NTM危害性的认识。,8,非结核分枝杆菌的发现1865年Villemin发现了非结核分,不产色,暗产色,光产色,Runyons,缓,慢,型,非结核分枝杆菌,的分型,生长速度,色素形成与否及形成的条件,9,不产色暗产色光产色Runyons缓非结核分枝杆菌的分型生长,光产色：堪萨斯分枝杆菌，海分枝杆菌,暗产色：蟾蜍分枝杆菌，瘰疬分枝杆菌,不产色：鸟分枝杆菌复合群，溃疡枝杆菌,快生长型：偶然分枝杆菌，龟分枝杆菌,1,2,3,4,10,光产色：堪萨斯分枝杆菌，海分枝杆菌 暗产色：蟾蜍分枝杆菌，,快速生长型,Bergys,缓慢生长型,11,快速生长型Bergys 缓慢生长型11,NTM,快速生长型,M.abscessus,脓肿分枝杆菌,M.aurum,金色分枝杆菌,M.chelonae,龟分枝杆菌,M.chitae,赤塔分枝杆菌,M.confluentis,汇合分枝杆菌,M.diernhoferi,迪氏分枝杆菌,M.fallax,诡诈分枝杆菌,M.farcinogenes,产鼻疽分枝杆菌,M.flavescens,微黄分枝杆菌,M.fortuitum,偶然分枝杆菌,M.madagascariense,马达加斯加分枝杆菌,M.neoaurum,新金色分枝杆菌,M.parafortuitum,副偶然分枝杆菌,M.peregrinum,外来分枝杆菌,M.phlei,草分枝杆菌,M.senegalense,塞内加尔分枝杆菌,M.smegmatis,耻垢分枝杆菌,M.thermoresistibile,抗热分枝杆菌,12,NTM快速生长型M.abscessus脓肿分枝杆菌,M.asiaticum,亚洲分枝杆菌,M.avium,鸟分枝杆菌,M.celatum type 1,隐藏分枝杆菌型,M.celatum type 2,隐藏分枝杆菌型,M.cookii,库氏分枝杆菌,M.gastri,胃分枝杆菌,M.genavense,日内瓦分枝杆菌,M.gordonae,戈登分枝杆菌,M.hiberniae,爱尔兰分枝杆菌,M.interjectum,插入分枝杆菌,M.intermiedium,中间分枝杆菌,M.intracellulare,胞内分枝杆菌,M.kansasii,堪萨斯分枝杆菌,M.malmoense,玛尔摩分枝杆菌,M.marinum,海分枝杆菌,M.nonchromogenicum,不产色分枝杆菌,M.paratuberculosis,副结核分枝杆菌,M.scrofulaceum,瘰疬分枝杆菌,M.simiae,猿猴分枝杆菌,M.szulgal,苏加分枝杆菌,M.terrae,土地分枝杆菌,M.triviale,通俗分枝杆菌,.,M.ulcerans,溃疡分枝杆菌,M.xenopi,蟾蜍分枝杆菌,NTM,缓慢生长型,13,NTM缓慢生长型13,1,2,3,NTM,的致病性及其特点,NTM,通过呼吸道、胃肠道、皮肤等途径侵入人体后，其发病与致病过程与结核病相仿。,致病性,NTM,主要侵犯肺部，不同菌种的侵犯部位趋向性不尽相同。,海分枝杆菌、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌还趋向侵犯医源性创伤或注射部位引起院内感染。,14,123NTM的致病性及其特点 NTM通过呼吸道、胃肠道、皮肤,NTM,的生态环境、传播,腐物寄生菌,自然界,广泛存在,人,-,人,人,-,动物,地区差异,15,NTM的生态环境、传播腐物寄生菌自然界人-人人-动物地区差,全国,NTM,感染分布,NTM,流行概况,16,全国NTM感染分布 NTM流行概况 16,NTM,的发病情况,American Thoracic,Society.,Diagnosis,Treatment, and Prevention of Non-tuberculous. Mycobacterial Diseases.Am J Respir Crit Care Med 2007, 175:367-416,17,NTM的发病情况American Thoracic Soci,菌型,/,菌种,构成,上海,186,例,NTM,肺病,18,菌型/菌种构成上海186例NTM肺病18,菌种,鉴定与分型,早期发现与诊断,染色特性、生长特征、微生物形态和生化反应 ：培养鉴定，操作繁杂、费时,BECTEC,技术,DNA,探针、,PCR,限制酶分析和基因序列分析：,Hsp65,基因、,16S rRNA,基因、,DNAJ,基因，,IS6110,和,rpoB,基因,高效液相色谱法和薄层层析,临床表现,NTM,病具有与结核病临床表现相似的全身中毒症状和局部损害表现。,NTM,病因感染菌种和受累组织不同，其临床表现各异。,19,菌种染色特性、生长特征、微生物形态和生化反应 ：培养鉴定，操,应用多重,PCR,（,multiplex PCR,），反应体糸内含,2,对或,2,对以上特异性引物，同时扩增多条基因片段，对多种靶基因检测鉴定。有文献报道选用,16S rDNA,或相对分子量,65 000,或,32 000,蛋白编码基因分枝杆菌属特异性引物和,IS6110,或,IS1081,或,MPB70,蛋白编码基因结核分枝杆菌复合群特异性引物对标本进行扩增，根据产物的特异性片段，可对结核与非结核分枝杆菌进行初步鉴定，如仅属特异性片段扩增，鉴定为非结核分枝杆菌，如两者均扩增，则为结核分枝杆菌复合群。,应用多重,PCR,时，由于不同引物扩增要求不同的最适反应条件，应注意引物设计和,PCR,反应条件的优化。应用,PCR,鉴定分枝杆菌简便、快速，但即便是多重,PCR,，由于对引物设计及扩增条件的严格性，同一扩增体系内所含引物对是有限的，因此，所获信息量也是有限的。用于鉴别结核与非结核分枝杆菌是可行的，但不适于样品内未知菌种鉴定。该方法适用于分枝杆菌培养物的鉴定，如用于原始临床标本，,PCR,常出现的非特异性扩增产物可能干扰结果的判定。,20,应用多重PCR（multiplex PCR），反应体糸内含,IGRA,检测的意义,当阳性控制孔反应良好时，如果阴性对照斑点数为,0,5,个，,A,或,B,孔计数,-,阴性孔计数,6,，为阳性；如果阴性对照斑点数,6,，,A,或,B,孔斑点数,2,倍阴性孔斑点数为阳性；如果,A,、,B,孔计数不够，且阳性对照反应良好，则为阴性。阴性控制斑点过多提示污染，阳性控制孔反应差，提示细胞孵化不良或免疫缺陷。,21,IGRA检测的意义 当阳性控制孔反应良好时，如果阴性,菌 种,鉴别培养基,生化反应,PNB,TCH,硝酸还原,烟酸试验,耐热触酶,结核分枝杆菌,-,+,+,+,-,牛分枝杆菌,-,-,-,-,-,NTM,+,+,+/-,-,+,临床分离株的初步鉴定,菌种鉴定,22,菌 种PNBTCH硝酸还原烟酸试验耐热触酶结核分枝杆菌-+,生长温度（）,菌落型,色素,生长,速度,生化反应,PNB,培养基,鉴定细菌,28 37 45,耐热,触酶,硝酸,还原,T80,水解,烟酸,试验,尿素酶,-,+,-,粗,N,23W,-,+,-,+,+,-,结核分枝杆菌,-,+,-,粗,(,光,),N,23W,-,-,-,-,-,-,牛分枝杆菌,+,+,-,粗,(,光,),P,23W,+,+,+,-,+,+,堪萨斯分枝杆菌,+,+,-,光,(,粗）,P,12W,不定,-,+,+,+,海分枝杆菌,+,+,-,光,S,12W,+,-,-,-,+,+,瘰疬分枝杆菌,+,+,-,光,S,12W,+,+,+,-,+,+,苏尔加分枝杆菌,-,+,-,光,N,12W,+,+,-,-,-,+,鸟分枝杆菌,-,+,+,光,N,12W,+,-,-,-,-,+,胞内分枝杆菌,+,+,-,光,S,2W,+,-,+,-,-,+,蟾分枝杆菌,+,+,-,光,(,粗,),N,1W,+,+,+,-,+,+,偶然分枝杆菌,+,+,-,光,N,1W,+,-,-,不定,+,龟分枝杆菌,23,生长温度（）菌落型色素生长生化反应PNB鉴定细菌28,NTM,肺病,肺癌,炎性假瘤,良性肿瘤,年龄,40,岁以上多见,50,岁以上多见,40,岁以下多见，女性为多,40,岁以上较多,临床表现,有中毒症状，但较轻；多有咳嗽、咯血,有咳嗽、痰血，多无发热,多有呼吸道感染症状,一般无症状，有血痰者仅,3.6%,部位,右肺多于左肺，上叶尖段和前段为多,上叶前段为多,中叶、上叶前段多,上叶前段、中叶和舌段多,大小,大多数在,4,厘米以下,4,厘米以上多,多小于,4,厘米,小于,4,厘米,形状,圆形、卵圆形、长圆形、多边形,类圆形、长圆形、马铃薯形、树叶形,圆形、卵圆形,圆形、卵圆形,密度,均匀者较多，钙化呈弥漫性或同心层状,多不均匀，有空泡征，偶小点样钙化,均匀者较多，钙化少,不均匀者多，灶内钙化者占,39%,，部分为爆玉米花状,边缘,一般光滑锐利，少有分叶且较浅,边缘有深分叶、细短毛刺,较光滑锐利，可有细长毛刺,边缘清楚，无毛刺，可有分叶,卫星灶,6178%,有卫星灶,多无卫星灶,少有卫星灶,无卫星灶,引流支气管,可见,少见,少见,无,肺门及纵隔淋巴结,少有肿大,可见肿大,无肿大,无肿大,胸膜改变,有胸膜增厚,有胸膜凹陷征,少有胸膜改变,无胸膜改变,增长速度,多无变化,增长速度快,无变化,生长慢或不增长,NTM,肺病与肺癌、炎性假瘤、良性肿瘤鉴别表,24,NTM肺病肺癌炎性假瘤良性肿瘤年龄40岁以上多见50岁以上多,NTM,肺病,肺结核病,（,1,）病灶中类上皮细胞结节多，干酪化少，多玻璃样变，可找到抗酸杆菌,病灶以干酪化为特征，玻璃样变不多，,可找到抗酸杆菌,（,2,）初染时胸部,X,片上可无变化，先可侵及泪囊、口腔粘膜、心肌、手足骨骼、颜面神经,初染时可见肺门淋巴结肿大，可侵入全身各脏器,（,3,）结核菌素反应弱阳性,结素反应阳性,（,4,）家庭接触史少,家庭接触史多见,（,5,）,40,岁以上男性多见,与年龄、性别无特殊关系,（,6,）薄壁空洞多见,空洞壁有凝固性坏死,（,7,）多数抗结核病药物疗效差,抗结核药物疗效好,（,8,）在,PNB,或,HA,培养基上生长,在,PNB,及,HA,培养基不生长,（,9,）原始耐多种抗结核药物多见,原始耐药的少见,（,10,）在快培阳性时加,NAP,试剂后继续生长,快培阳性时加,NAP,试剂后不生长,NTM,肺病与肺结核病鉴别表,25,NTM肺病肺结核病（1）病灶中类上皮细胞结节多，干酪化少，多,NTM,病可疑者,痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者。,痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌。,标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与结核分枝杆菌复合群有异。,初治结核病患者首次分离出的分枝杆菌对抗结核药物耐药。,接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者。,经支气管卫生净化（,toilet,）处理后痰分枝杆菌不能阴转者。,有免疫缺陷但已除外肺结核的肺病患者。,医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈找不到原因者。,具备以上条件之一，即为,NTM,病可疑者。,26,NTM病可疑者 26,具有,呼吸系统和（或）全身性症状，经放射影像学检查,发现,有肺,内病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染,的,前提下：,(,1),痰,NTM,培养,3,次均为同一致病菌,；,(,2),痰,NTM,培养,2,次均为同一致病菌，,1,次抗酸杆菌（,AFB,）涂,片,阳性；,(,3),支气管灌洗液,NTM,培养,1,次阳性，阳性度,2+,以上；,(,4),支气管灌洗液,NTM,培养,1,次阳性，,AFB,涂片阳性度,2+,以上,(,5),支气管肺组织活检物,NTM,培养,阳性；,(,6),肺活检见与,NTM,改变相似的肉芽肿，痰或支气管灌洗液,NTM,培养,阳性。,非结核分枝杆菌肺病诊断标准,2000,27,非结核分枝杆菌肺病诊断标准 200027,非结核分枝杆菌肺病的临床和微生物学诊断标准,1,有肺部症状，在胸片上有结节或空洞阴影，或高分辨,CT,扫描显示多灶的支气管扩张伴多个小结节。,2,适当排除其他诊断。,（一）临床标准,(,两条均需满足,),ATS,，,2007,年,28,非结核分枝杆菌肺病的临床和微生物学诊断标准,1,至少有,2,次独立的痰标本培养结果阳性，如果来自临床标准的结果不能诊断，考虑重复痰抗酸杆菌涂片（,AFB,）和分枝杆菌培养。,2,至少有,1,次支气管刷检或灌洗液的培养结果阳性。,3,经支气管或其他肺活检具有分枝杆菌的组织病理学特征,(,肉芽肿炎症或,AFB),和,NTM,培养阳性，或活检显示具有分枝杆菌的组织病理学特征,(,肉芽肿炎症,),或,AFB,和,1,次或多次痰或支气管刷检,NTM,培养阳性。,4,当发现不常遇见的或通常代表环境污染的,NTM,时，应请专家会诊 。,5,应该对怀疑,NTM,肺病但没有满足诊断标准的患者进行随诊，直至确定诊断或排除。,6,做出,NTM,肺病的诊断后，并不必须进行治疗，,治疗与否的决定要根据患者个体潜在的危险和治疗的益处来做出,。,（二）微生物学标准,29,（二）微生物学标准29,播散型,NTM,病,多发生于,HIV/AIDS,和免疫受损宿主中。,引起播散性病变的主要菌种有,MAC,、堪萨斯分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、嗜血分枝杆菌 。,典型临床表现即所谓“迟发性”机会性感染，常并发一次或多次卡氏肺孢子虫肺炎，也可并发其他机会菌感染或肿瘤。,可表现为播散性骨病、肝病、胃肠道感染、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等。,30,播散型NTM病 多发生于HIV/AIDS和免疫受损宿主中。3,NTM,肺病,类似肺结核的慢性肺部疾病；,全身中毒症状较轻；,症状,-,X,线表现分离；,高空洞形成,率，病变多,波及,胸膜；,老年,患者,多,见；,多发生于原有慢性肺部疾病，如支气管扩张、尘肺、肺结核愈后的基础上；,致病菌以,群和,群,NTM,相对多,见，,主要有,MAC,、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、蟾分枝,杆菌等。,31,NTM肺病 31,过敏性肺部综合征,过敏性肺部综合征即通常所称的“热浴肺病”，是鸟分枝杆菌复合群 （,MAC,）肺病的特殊表现，为亚急性发病过程，主要症状为咳嗽、气促及发热，肺结节性炎症常见，处理不及时可进展为低氧血症呼吸衰竭，与其他过敏性肺炎相似。美国胸科协会（,ATS,）在,2007,年的非结核分枝杆菌病诊治指南中将这一类型与其它,NTM,肺病分列出，并命名为过敏样肺炎（,Hypersensitivity-like Disease,）。,32,过敏性肺部综合征 过敏性肺部综合征即通常所称的“热浴肺病”，,肺外,NTM,病,具有局部和（或）全身性症状，经相关检查发现有肺外组织、器管病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，病变部位组织,NTM,培养阳性，即可做出肺外,NTM,病的诊断。,33,肺外NTM病 具有局部和（或）全身性症状，经相关检查发现有肺,NTM,淋巴结炎,引起淋巴结病变的主要菌种为,MAC,，瘰疬分枝杆菌。,儿童,多见，以,15,岁为主，男女之比为,11.32.0,。,最常累及的部位是上颈部和下颌下淋巴结，单侧多见，双侧少见。,分枝杆菌抗原皮肤试验对儿童淋巴结炎的诊断具有重要价值。淋巴结活检或分泌物涂片和培养对诊断十分必要。,该病应与结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、各种病毒和深部真菌感染、非感染疾病（如结节病、先天性囊肿、淋巴瘤、脂肪瘤等）鉴别。,本病可完全治愈，个别病例曾发生全身性播散死亡。,34,NTM淋巴结炎 引起淋巴结病变的主要菌种为MAC，瘰疬分枝杆,NTM,皮肤病,多发生于创伤后或使用皮质类固醇的患者 。,引起皮肤病变的主要菌种有偶然分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、海分枝杆菌、溃疡分枝杆菌 。,临床表现为局部脓肿、硬结，窦道形成，,Baimsdale,溃疡，皮肤播散性和多中心结节病灶。,35,NTM皮肤病 多发生于创伤后或使用皮质类固醇的患者 。35,其他,NTM,病,堪萨斯分枝杆菌和,MAC,可引起滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、腰椎感染和骨髓炎。,土,地,分枝杆菌引起滑膜炎和骨髓炎。,次要分枝杆菌引起化脓性关节炎。,偶然、龟分枝杆菌引起牙感染。,MAC,可引起泌尿生殖系感染。,偶然分枝杆菌引起眼部感染。,林达分枝杆菌引起胃肠道疾病。,36,其他NTM病 堪萨斯分枝杆菌和MAC可引起滑膜、滑囊、腱鞘、,慢性纤维空洞性肺结核,女性，,72,岁，,10,年前因咳嗽查痰发现抗酸杆菌阳性，反复多,次抗结核治疗痰菌持续阳性。经我院,菌种鉴定两次为“偶然,分枝杆菌”，药敏结果示：,RFP,、,PZA,、,TH1321,耐药，诊断,为偶然分枝杆菌肺病；,慢性纤维空洞性肺结核临床痊愈。,诊断个案,37,慢性纤维空洞性肺结核女性，72岁，10年前因咳嗽查痰发现抗酸,CT,片示：右肺上叶后段、中下叶和左肺舌叶、下叶均见小斑片、斑点、条索状阴影，密度不均，边缘部分模糊，病灶多靠近胸膜。,女性，,56,岁 反复咳嗽、咳痰、痰血,8,年，偶有发热、盗汗,胞内分枝杆菌肺病,38,CT片示：右肺上叶后段、中下叶和左肺舌叶、下叶均见小斑片、斑,Figure 1d:,Images in 64-year-old woman with nontuberculous mycobacterial pulmonary disease (,Mycobacterium avium,infection).,(a),Posteroanterior radiograph shows no abnormal finding in right upper lung zone.,(b),DTS image shows clustered nodules with branching linear structuresthe so-called tree-in-bud sign (arrow)in right upper lung zone.,(c),Coronal and,(d),axial CT image (lung window) findings confirm presence of bronchiolitis (arrows) in anterior segment of right upper lobe.,Radiology October 2010 vol. 257 no. 1 269-277,39,Figure 1d: Radiology October 2,Non tuberculosis mycobacterial lymphadenitis can cause localized (affecting the lymph nodes of stations). Lymphadenitis occurs mainly in children aged 1-5 years. Infection is most frequently localized in the anterior cervical chain lymph nodes, where the presence of only one swollen lymph node, or the presence of a group of nodes, enlarged and painless.,40,Non tuberculosis mycobacterial,These examples of wax moulage were made in Vienna around the turn of the century to help instruct medical students, and catalog various diseases. The moulage closest to us is labeled Scrofuloderma, which is a nontuberculous mycobacterial infection of the skin,41,These examples of wax moulage,42,42,Mycobacterial infections are not commonly recognised in cats and dogs in the UK. However, with improved recognition they are now being diagnosed more frequently, at least in cats.,In Practice,2010;,32,:444-452,43,Mycobacterial infections are n,治疗难点,NTM,对大多数抗分枝杆菌药物的敏感性均较结核分枝杆菌为差，尤以,、,群为著。,NTM,细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础，也是有效化疗的障碍。,NTM,感染的治疗,无特异高效的抗,NTM,药物,44,治疗难点NTM对大多数抗分枝杆菌药物的敏感性均较结核分枝杆菌,药敏试验,the process of selecting drugs should,rely on results of susceptibility testing,比例法,绝对浓度法,抗性比率法,表型法,直接法,间接法,45,药敏试验the process of selecting d,不同类型的临床,NTM,分离株对抗结核药物的耐药率,46,不同类型的临床NTM分离株对抗结核药物的耐药率46,NTM,临床分离株对,7,种抗结核药物的耐药分布,47,NTM临床分离株对7种抗结核药物的耐药分布47,不同类型,NTM,肺病的治疗效果,阴转率（）,48,不同类型NTM肺病的治疗效果阴转率（） 48,目前,对,NTM,病化疗方案和疗程没有统一的标准，对不同的,NTM,种属用药的种类和疗程有所不同。,根据药敏试验结果和用药史,，选择,5,6,种作用,机制不同,的药物联合,治疗，强化期共,6,12,个月，巩固期,12,18,个月；在抗酸杆菌阴转后继续治疗,18,24,个月，至少,12,个,月；,保证足够的,疗程,。,药敏试验结果有局限性，因为体外药敏试验有时与抗结核化疗反应不一致，临床医生必须根据治疗反应来评估药敏试验的结果。,不建议对疑似,NTM,肺病进行诊断性或经验性治疗,。,多种治疗手段,并举，如,外科清创,手术等。,治疗原则,49,治疗原则49,1.,大多数,NTM,疗程应在痰培养转阴后,12,个月结束，,MAC,和堪萨斯分枝杆菌等常见菌种引起的感染可适当延长。,2.,虽然抗生素体外敏感试验的实用性还存在争议，但仍认为经药敏试验推荐的药物有效，且强调根据,NTM,的不同种类选择试验方法。这些研究对初始治疗失败或是复发的病人尤其有帮助。有数据显示体外联合药敏试验要比体外单一药敏试验更具前瞻性。,3.,一些患者包括主要由,MAC,感染所致结节性支气管扩张型和,HIV,阳性合并,MAC,感染者，致病菌可能由多个敏感株和耐药株组成，要注意药敏的重复试验，以指导治疗方案的选择。,4.,决定治疗方案时，需要全面评估、分析患者疾病类型、机体受累情况、病变程度以及患者的一般状态。,NTM,累及肺内多个部位时，外科手术机会不大，宜根据药敏试验结果选择有效药物治疗。对于部位较局限，尤其是内科治疗较困难的病例，手术治疗辅以相应的抗生素可能更有益。病程进展缓慢，估计治疗特别困难的病例，可不予治疗，动态观察。,5.,过敏样肺炎者应,脱离吸入,NTM,的场所,，必要时使用适量激素。虽然一些研究推荐给予短疗程,(3,6,月,),抗,NTM,治疗，但是否一定需要辅以激素治疗尚不十分清楚。,美国,2007,年版推荐以下治疗原则,50,1.大多数NTM疗程应在痰培养转阴后12个月结束，MAC和堪,常见,NTM,肺病的初始内科治疗,NTM,种类,推荐药敏试验,治疗建议,缓慢生长型,1.,堪萨斯分枝杆菌,2.,苏加分枝杆菌,3.,鸟胞内分枝杆菌复合群缓慢生长型,新近感染,(,未治疗,),菌株使用利福霉素类，如利福平耐药，则选用大环内酯类、喹诺酮类、异烟肼、乙胺丁醇、利福布汀、阿米卡星、磺胺甲基异噁唑。,异烟肼、利福平、乙胺丁醇、氨基糖苷类，加或不加氟喹诺酮类及大环内酯类。,克拉霉素,(,尤其适用于复治病例,),；加或不加氨基糖苷类、利福平、乙胺丁醇；如大环内酯类耐药，氟喹诺酮类可能有效。,治疗建议利福平、乙胺丁醇、异烟肼日,1,次,(,每周,3,次可能有效,),；如利福平耐药，可考虑选择大剂量异烟肼、乙胺丁醇，并加用,1,至,2,种其他药物,(,磺胺、阿米卡星,/,链霉素、大环内酯类、氟喹诺酮类或者以大环内酯类,/,氟喹诺酮类,),口服为主。,异烟肼、利福平、乙胺丁醇加或不加第,4,种药物，吡嗪酰胺可能有效。,大环内酯类、利福平、乙胺丁醇,(,对于多发,/,空腔病变可伍用氨基糖苷类,),，局限病变每周,3,次治疗，多发病变、复治病例以及合并有,COPD,者每日,1,次治疗；对大环内酯类耐药者，可使用异烟肼、利福平,(,利福布汀也可能有效,),、乙胺丁醇、阿米卡星,/,链霉素,(,前,3,6,月,),。,51,常见NTM肺病的初始内科治疗NTM种类 推荐药敏试验 治疗建,NTM,种类,推荐药敏试验,治疗建议,4.,马尔摩分枝杆菌,5.,蟾分枝杆菌,快速生长型,1.,脓肿分枝杆菌,2.,龟分枝杆菌,3.,偶然分枝杆菌,乙胺丁醇、异烟肼、利福平、大环内酯类、氟喹诺酮类,(,与预后关系不明确,),大环内酯类、利福平、乙胺丁醇、异烟肼、氟喹诺酮类,(,与预后关系不明确,),。,大环内酯类、阿米卡星、头孢西丁、利奈唑胺、亚胺培南、氯苯吩嗪、替加环素。但上述药物的临床效果并不佳。,妥布霉素、阿米卡星、大环内酯类、氟喹诺酮类、利奈唑胺、亚胺培南、氯苯吩嗪、强力霉素。,大环内酯类,(,有可能误导治疗,),，氟喹诺酮类、强力霉素、米诺环素、磺胺类、阿米卡星、亚胺培南、头孢西丁。,异烟肼、利福平、乙胺丁醇，加或不加大环内酯类和,(,或,),氟喹诺酮类。,前,3,6,月应用异烟肼、利福平，加或不加链霉素,(,氟喹诺酮类可能有效,),。,没有明确的内科治疗方法，在切除局部病灶之前应用大环内酯类加,1,至,2,种其他药物或每隔数月周期性的控制症状；大环内酯类耐药时应用阿米卡星加头孢西丁,(,或亚胺培南,),。,克拉霉素加,1,种或多种体外敏感的其他抗生素。,2,种体外敏感药物,(,注意：大环内酯类可能会诱导耐药，应慎用,),。,52,NTM种类 推荐药敏试验 治疗建议 4.马尔摩分枝杆菌乙胺丁,NTM,病治疗药物的常用剂量,药物,剂量,/,频率,注释,氨基糖苷类,链霉素,阿米卡星,乙胺丁醇,异烟肼,大环内酯类,克拉霉素,阿奇霉素,利福霉素类,利福平,利福布汀,8,25mg/kg,，每周,3,次,8,25mg/kg IV,，每周,3,次,15mg/kg/d,；,25mg/kg,每周,3,次,300mg/d,500,1000 mg/d,；,1000mg,每周,3,次,250,300mg/d,；,500,600mg,每周,3,次,450,600mg/d,；,600mg,每周,3,次,150,300mg/d,；,300mg,每周,3,次,低剂量长疗程；,50,岁患者选用低剂量阿米卡星；最大剂量,500mg,；几种方案差别不大。,对于耐药的堪萨斯分枝杆菌,25mg/kg/d,。,900mg/d,加维生素,B6,用于利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌,(,一些专家认为应首选大环内酯类加氟喹诺酮类,),。,一些人推荐阿奇霉素，因为其胃肠道反应小；体重,50kg,或年龄,70,岁的患者用克拉霉素最小剂量；考虑到患者的耐受性，推荐首选最小剂量的阿奇霉素。,体重,50 mg,者应用最小剂量利福平；患者对利福平的耐受性往往较好，推荐首选 。,53,NTM病治疗药物的常用剂量 药物剂量/ 频率 注释 氨基糖苷,疏水,衍生物,多种作用机制不同的药物联用,利福布汀,破坏,细胞壁,乙胺丁醇,克服胞壁,通过障碍,脂,质,体,54,多种作用机制不同的药物联用利福布汀破坏乙胺丁醇克服胞壁脂54,药物间的交互作用,降低,药效,提高,药效,增加毒性,H+P,Clr+,H or R,P+R,Rfb+PI,Rfb+PI,FQs+Ami,55,药物间的交互作用 降低提高增加毒性H+PClr+P+RRf,支气管扩张,女性，,46,岁，咳嗽、黄脓痰,30,年，近,5,年伴略血。查痰发现抗,酸杆菌阳性，经抗结核治疗痰菌不阴转，经,菌种鉴定多次为,“脓肿分枝杆菌”，药敏结果示：一线抗结核药物以及头孢曲,松、克拉霉素耐药，环丝氨酸、阿奇霉素、美满霉素敏感。,诊断为脓肿分枝杆菌肺病；支气管扩张,。,治疗个案,56,支气管扩张女性，46岁，咳嗽、黄脓痰30年，近5年伴略血。查,联合使用,2,个月莫西沙星、阿米卡星、环丝氨酸、阿奇霉素和,10,个月莫西沙星、环丝氨酸、阿奇霉素，痰菌阴转，病灶明显吸收。,57,联合使用2个月莫西沙星、阿米卡星、环丝氨酸、阿奇霉素和10个,右上肺增殖为主病变伴小空腔形成,男性，,32,岁,咳嗽、咳痰五月。痰浓缩找抗酸杆菌,3,次阳性，痰分枝杆菌培养,3,次阳性，菌型鉴定为非结核分枝杆菌，经分子生物学鉴定为龟分枝杆菌,龟分枝杆菌肺病,58,右上肺增殖为主病变伴小空腔形成 男性，32岁, 咳嗽、咳痰五,方案为克拉霉素、头孢西丁、莫西沙星、阿莫西林克拉维酸钾，,2,月后余痰菌阴转 ，,8,个月后病灶大部吸收，空洞关闭。,59,方案为克拉霉素、头孢西丁、莫西沙星、阿莫西林克拉维酸钾，2,NTM,病的预防,首先要预防医疗保健相关的,NTM,爆发流行和假爆发流行：留置中心导管的患者，特别是骨髓移植接受者，应避免让自来水接触或污染他们的导管；自动内镜冲洗仪器以及人工清洗都应避免使用自来水。这种器械最后应用酒精冲洗；局部注射时避免用氯化苯甲烷铵作为皮肤消毒剂，因为脓肿分枝杆菌等,NTM,可继续生长。避免药物分装成小瓶使用；充分认识和避免注射未知或未证实的药物带来的风险；在手术室不使用自来水,或自来水来源的冰块，特别是心脏外科或乳房整形术期,间。不用自来水冲洗或污染开放伤口。门诊设备行整形,外科手术，例如抽脂或乳房整形术，必须仔细遵守推荐的,无菌指南；在收集痰标本前不要让患者饮用自来水或用自来水漱口。其次要识别爆发流行：熟悉医疗保健相关爆发流行和假爆发流行的情况、最常涉及的菌群,(,通常是快速生长分枝杆菌,),，并尽快干预以阻断其传播。,60,NTM病的预防 首先要预防医疗保健相关的NTM爆发流行和假爆,NTM,病的预防,【,医院感染管理办法,】,【,消毒管理办法,】,【,非结核分枝杆菌医院感染预防与控制制度,】,61,NTM病的预防 【医院感染管理办法】【消毒管理办法】【非结核,结束语,近年来随着器官移植、美容术的开展以及,HIV/AIDS,的持续流行，,NTM,病例时有发现，相关研究因此展开，并取得了一定的成果。但是，这些研究还远远不足以揭开,NTM,的“神秘面纱”。,NTM,病无论在发病机制与流行、诊断与治疗以及预防等方面仍然存在众多问题急待解决。作为结核科医生日常面临的一个十分简单的临床问题是，当患者痰标本涂片抗酸杆菌阳性或分枝杆菌培养阳性时，按照国家的有关规定患者必须接受抗结核治疗，实际上其中的一部分“阳性”系,NTM,所为，以至于部分患者被作为“肺结核”而过诊、过治。而呼吸科的慢性肺病患者继发肺部感染时可能会遇到使用多种抗生素包括抗真菌治疗无果的情况，此时也应考虑到,NTM,致病的可能。事实上，在呼吸科漏诊或误诊的,NTM,肺部感染,/NTM,肺病可能较结核科还要多。至于器官移植和美容因,NTM,感染造成移植或美容失败，其危害性就更为严重。因此，全方位地展开对,NTM,的研究很有必要。今日之谈只是个引子，盼望能引起医学界同行们的关注，日后能有更多的基础研究学者、流行病学家和临床医生投入到,NTM,的研究之中。,62,结束语 近年来随着器官移植、美容术的开展以及HIV/AIDS,谢谢,63,谢谢63,