带状疱疹及带状疱疹后神经痛课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛,1,.,带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛1.,带状疱疹（,Herpes Zoster,）,水痘,-,带状疱疹病毒,（,Varicella-zoster virus,，,VZV,）,所致，沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的皮肤病，常伴有明显的神经痛。,2,.,带状疱疹（Herpes Zoster）水痘-带状疱疹病毒（V,病 因,病因：水痘,-,带状疱疹病毒（,VZV,），又称,人疱疹病毒,3,型（,HHV-3,）,双链,DNA,分子，只有一种血清型。人是,VZV,唯一宿主。,3,.,病 因病因：水痘-带状疱疹病毒（VZV），又称人疱疹病毒3,发病机制,病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内；,当机体抵抗力下降时（如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等），潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。,病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。,4,.,发病机制病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐,临床表现,（一）典型表现,红斑丘疹、丘疱疹水疱，簇集性分布。,皮损沿某一周围神经呈带状排列。,神经痛是本病的特征之一。,病程一般,2,3,周，老年人为,3,4,周。,5,.,临床表现（一）典型表现 5.,临床表现,（二）特殊表现,1,眼带状疱疹,（,herpes zoster ophthalmicus,）,2,耳带状疱疹,（,herpes zoster oticus,）,3,其他不典型带状疱疹,顿挫型、不全型、大疱型、出血型、坏疽型、泛发型、播散型等。,6,.,临床表现（二）特殊表现6.,系统损害,神经系统,急性或慢性脑炎、脊髓炎、无菌性脑膜炎、多神经根炎、运动神经病、轻度偏瘫、颅外周神经麻痹、视网膜炎等,内脏受累,内脏播散导致肝、肺受累,死亡率达,5%-15%,7,.,系统损害神经系统7.,集簇性的水疱大小不一致,水疱出现脐凹，而后结痂,8,.,集簇性的水疱大小不一致水疱出现脐凹，而后结痂 8.,炎性区域上的融合性水疱,水疱演变成结痂，如炎症剧烈则可形成瘢痕,9,.,炎性区域上的融合性水疱 水疱演变成结痂，如炎症剧烈则可形成瘢,诊 断,1),红斑基础上的簇集性水疱,2),沿某一神经阶段分布,3),单侧排列,4),剧烈的神经痛,(neuralgia),疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。,10,.,诊 断1) 红斑基础上的簇集性水疱10.,Tzanck,细胞涂片,水疱基底的细胞学涂片，常见到多核巨细胞,带状疱疹皮肤活检,显示水疱基底处的多核巨细胞,11,.,Tzanck细胞涂片 带状疱疹皮肤活检11.,治 疗,抗病毒,抗炎,止痛,营养神经,12,.,治 疗抗病毒12.,抗病毒药使用原则,皮疹出现,72h,内给药,在前驱期或皮疹出现,48h,内给药效果更好,一般使用,7,天，重症时抗病毒药可连续使用,10,14,天,注意不良反应（肾功能）,13,.,抗病毒药使用原则皮疹出现72h内给药13.,抗病毒药物,阿昔洛韦,静脉点滴,: 250mg-500mg,，,2,次,/d, 5-7,天,口服,: 200mg-800mg,，,5,次,/d,，,7,天,伐昔洛韦,口服,: 500mg-1000mg,，,3,次,/d,，,7,天,泛昔洛韦,口服,: 250mg-500mg,，,3,次,/d,，,7,天,14,.,抗病毒药物阿昔洛韦14.,抗炎 皮质类固醇激素,单一使用时对预防,PHN,无效,与抗病毒药联合使用可减轻症状和缩短病程,15,.,抗炎 皮质类固醇激素15.,皮质类固醇激素,早期短程应用皮质激素,：,机制,抗炎作用,修复变性的轴突和髓鞘,加速皮损愈合,缩短病程可减少后遗神经痛的发生,小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散,强的松,30-40mg/d,，隔日递减，,10-12,天完全停药,16,.,皮质类固醇激素早期短程应用皮质激素：16.,止 痛,抗病毒治疗是缓解疼痛的基础,NSAIDs,抗抑郁药,抗惊厥药,阿片类药,外用制剂,17,.,止 痛抗病毒治疗是缓解疼痛的基础17.,营养神经治疗,神经营养药,维生素,B,族,甲钴胺腺苷钴胺,18,.,营养神经治疗神经营养药18.,其他治疗,改善局部血液循环,中医中药,物理治疗,外用药物,19,.,其他治疗改善局部血液循环19.,带状疱疹后遗神经痛,(Postherpetic neuralgia PHN),20,.,带状疱疹后遗神经痛 (Postherpet,带状疱疹后遗神经痛,(Postherpetic neuralgia PHN),定义,:,带状疱疹皮疹消退后持续疼痛,90,天以上。,是带状疱疹发生率最高的严重并发症。,发生率与患者年龄成正相关,60,岁以下,5%,60-69,岁,10%,80,岁以上,20%,21,.,带状疱疹后遗神经痛 (Postherpetic neural,带状疱疹后遗神经痛,(Postherpetic neuralgia PHN),异常性疼痛,(allodynia),正常感觉缺失 疼痛增加,轻触和衣物摩擦诱发疼痛,严重影响患者生活质量,导致临床抑郁或性格改变,22,.,带状疱疹后遗神经痛 (Postherpetic neural,与,PHN,发生及疼痛程度最相关的早期因素,年龄,前期症状,急性期的皮损程度,急性期的处置,23,.,与PHN发生及疼痛程度最相关的早期因素年龄23.,带状疱疹后神经痛的治疗,特点：疼痛严重 难治,主要目标： 缓解疼痛,改善睡眠,提高生活质量,24,.,带状疱疹后神经痛的治疗特点：疼痛严重 难治24.,治疗,PHN,常用药物分类,三环类抗抑郁药,抗惊厥药,阿片类药,外用药,25,.,治疗PHN常用药物分类三环类抗抑郁药25.,抗抑郁药物,三环类药物,用于,PHN,规范化治疗,“,信价比,”,最高的药物，尤其是缓解持续烧灼痛,机制：,M1,受体阻断、,受体阻断、,H1,受体阻断等,常用药物：多塞平（多虑平），阿米替,林,26,.,抗抑郁药物三环类药物26.,抗抑郁药物,阿米替林：,25mg, QN,。每周可加量,25mg,最大剂量,150mg/d,。,多虑平：,12.5-25mg,，,QN,。最大剂量,300mg/d,不良反应,外周抗胆碱作用：口干、尿潴留、便秘、视物模糊,中枢抗胆碱能作用：幻觉、舞动症、谵妄,中枢神经系统：房室传导阻滞,27,.,抗抑郁药物阿米替林：25mg, QN。每周可加量25mg,最,抗惊厥药,常用药物 卡马西平,新一代药物加巴喷丁 普瑞巴林,优点副作用小无须监测血药浓度,作用机制：,卡马西平：阻滞钠通道,加巴喷丁：阻滞钙通道、增强,GABA,作用,普瑞巴林：阻滞钙通道,28,.,抗惊厥药常用药物 卡马西平 28.,抗惊厥药,加巴喷丁,100mg, TID,开始，酌情增加，参考方案：,第一天：,100mg, TID,第二天：,200mg, TID,第三天：,300mg, TID,第四天,-,第七天：,400mg, TID,此后每周增加,300mg/d,， 直至最大剂量,3600mg/d,卡马西平,100mg,TID,开始，每周可增加,100mg,直至,300mg,，,TID,29,.,抗惊厥药加巴喷丁29.,阿片类药物,治疗,PHN,有争议,长期使用有嗜睡精神恍惚,甚至成瘾的风险,适用于伴有心肾肝损伤的老年人,30,.,阿片类药物治疗PHN有争议30.,阿片类药物,曲马多,双重作用机制：,阿片受体弱激动剂,抑制,5HT,和,NA,的再摄取,用法：,50-200mg, BID,不良反应：头晕、恶心、呕吐,31,.,阿片类药物曲马多31.,外用药物,利多卡因,单纯,5%,利多卡因贴剂，一次贴敷最长,12,小时，揭除,12,小时后可继续使用，最多,4%,药量进入血液循环,辣椒素,长期应用，可以使神经末梢中,P,物质或其他贮存物质耗竭，从而减少或消除刺激从周围神经到高级中枢传递,32,.,外用药物利多卡因32.,其他药物,镇痛药,麻醉性镇痛药,泰勒宁（羟考酮,5mg+,对乙酰氨基酚,325mg,）,吗啡（美施康定）,羟考酮（奥施康定）,非麻醉性镇痛药,NSAIDs,：布洛芬、西乐葆、莫比可、双氯酚酸等,33,.,其他药物镇痛药33.,其他药物,镇静药、催眠药,/,导眠药：,苯二氮卓类：咪唑安定,7.5-15mg, QN),、舒乐安定,(1-2mg, QN),等,导眠药：思诺思（,5-10mg, QN),等,34,.,其他药物镇静药、催眠药/导眠药：34.,物理治疗,激光治疗：,常用氦氖激光、半导体激光治疗,早期应用低能量激光照射可预防,PHN,的发生,微波治疗：,增加局部血液循环、加速新陈代谢,降低感觉神经兴奋性的作用，从而减轻患者疼痛,35,.,物理治疗激光治疗：35.,中医治疗,针刺,艾灸,电针,拔罐,36,.,中医治疗针刺36.,神经阻滞治疗,交感神经阻滞,鞘内注射甲基强的松龙,脊神经根阻滞或破坏,神经毁损,37,.,神经阻滞治疗交感神经阻滞37.,其他治疗,脊髓电刺激,脑部电刺激方法,手术疗法,38,.,其他治疗脊髓电刺激38.,结 语,早期确诊积极抗病毒 控制炎症,治疗,PHN,的主要方法,药物：抗抑郁药、抗惊厥物、阿片类药,其他方法：神经阻滞、手术疗法,综合治疗 以提高生活质量为目标,39,.,结 语早期确诊积极抗病毒 控制炎症39.,谢 谢！,40,.,谢 谢！40.,