心力衰竭目前世界性的医学难题ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十四章 心力衰竭,(Heart Failure),第十四章 心力衰竭 (Heart Failure),心力衰竭,目前世界性的医学难题,心力衰竭发病率与死亡率统计,每年新发病例 总患病人数 年死亡人数,美国,55,万,500,万,30,万,欧洲,58,万,650,万,32,万,中国,110,万？,1000,万,60,万？,右心衰,600,万,心衰确诊后，,5,年病死率,50%,心力衰竭目前世界性的医学难题 心衰确诊后，5年病死率5,心力衰竭,(,heart failure):,简称心衰。是指各种病因导致心脏,舒缩,功能受损或心室血液充盈受限，在有足够循环血量的情况下，使心排出量明显减少，以致不能满足机体代谢需要，出现全身组织器官灌流不足，肺循环和/或体循环静脉淤血的病理过程。,包括：,2,个始动环节；,1,个核心问题；,2,大临床表现； 性质,心力衰竭 (heart failure):简称心衰。是指各种,1,.,循环衰竭,（,circulatory failure,）,循环系统中任一组分（如心脏、血管及血,容量等）发生改变而导致的心排出量不,足。,2,.,心肌衰竭,（,myocardial failure,）,心肌舒缩性能降低所致的心力衰竭。,1. 循环衰竭（circulatory failure）2.,第一节 病因和分类,Causes and classification,第一节 病因和分类 Causes and classi,1. 心肌损伤,(myocardial injury),一 、病因,(causes),心肌梗死,心肌炎,心肌病,心肌中毒,冠状动脉粥样硬化,贫血,呼吸衰竭,Vit B1,缺乏,糖尿病,原发性,(primary),继发性,(secondary),1. 心肌损伤(myocardial injury),2. 心脏负荷过度,(cardiac overload),压力负荷过度,( pressure overload),容量负荷过度,(,volume overload),高血压,主动脉瓣狭窄,肺动脉高压,瓣膜关闭不全,房间隔缺损,室间隔缺损,慢性贫血,甲状腺功能亢进,2. 心脏负荷过度压力负荷过度容量负荷过度高血压瓣膜关,3.,心室充盈障碍,(disorder of ventricular filling),房室瓣狭窄,限制性心肌病,心包填塞,缩窄性心包炎,3. 心室充盈障碍房室瓣狭窄,pericardiolysis,心包松解术,pericardiolysis,4.,心律失常,(cardiac arrhythmias),心动过速或心动过缓,房室传导阻滞,心房纤颤,心室纤颤,急性心律失常,CO,慢性心律失常 心肌变性,4. 心律失常(cardiac arrhythmias)心动,二、诱因,(precipitating factors),1.,感染,（,Infection,）,感染,发热,代谢率,心脏负荷,心率,心肌耗氧量,毒素,抑制心肌舒缩功能,肺血管阻力,右心衰,二、诱因 (precipitating factors),2,.,心律失常,(cardiac arrhythmias),心排出量下降,心肌耗氧量增加,冠脉流量下降,快速心律失常,2. 心律失常 (cardiac arrhythmi,3,.,水、电解质与酸碱平衡紊乱,(water-electrolyte disorders and acid-base imbalance),H,+,、,K,+,竞争细胞膜上,的,Ca,2+,通道,H,+,与,Ca,2+,竞争肌钙蛋白,高,K,+,诱发心律失常,抑制心肌,收缩功能,Na,+,水潴留 加重心脏负荷,3.水、电解质与酸碱平衡紊乱H+、K+竞争细胞膜上H+与Ca,4.,妊娠与分娩,(,gestation,and,delivery),妊娠时血容量增加，心脏负荷增加,临产时子宫收缩,交感兴奋,静脉回流明显增多,外周阻力增加,4. 妊娠与分娩妊娠时血容量增加，心脏负荷增加临产时,5,.,其他,过多过快输液,情绪激动,过度运动,气候剧变,5. 其他过多过快输液情绪激动过度运动气候剧变,三、分类,(classification),1. 按发生部位,2. 按发生速度,3. 按心排出量水平,5.,按心衰严重程度,（,NYHA, 1928),4.,按收缩与舒张功能障碍,左心衰,右心衰,全心衰,急性心衰,慢性心衰,低心排出量型,高心排出量型,轻度心衰,(,I-II,级,),中度心衰,(,III,级,),重度心衰,(,IV,级,),收缩性心衰,舒张性心衰,混合型,三、分类 (classification) 1.,6.,按心衰发展过程,（,ACC/AHA, 2001),A,级：有相关病史，但无结构改变,B,级：有结构改变，但无心衰表现,C,级：有结构改变，现或曾有心衰表现,D,级：明显心衰表现，反复心衰发作,6.按心衰发展过程（ACC/AHA, 2001)A级：有相关,ACC/AHA,成年慢性心力衰竭分级,ACC/AHA成年慢性心力衰竭分级,第二节 机体的代偿适应反应,Compensatory and adaptive response, 第二节 机体的代偿适应反应 Compensatory a,一、神经,-,体液调节机制激活,(activation of neurohumoral mechanisms),1.,机制,心排出量,减压反射受抑,(depressor reflex),慢性低灌流,压力感受器改建,(remodelling of baroreceptor),容量感受器改建,(remodelling of volume receptor),（一）交感神经系统激活,一、神经-体液调节机制激活(activation of n,2 .,代偿效应,（,compensatory effects,）,动用舒张期储备,动用收缩期储备,心率加快,（,1,）动用心力储备,（,cardiac reserve,),（,2,）体循环血流重新分配,2 . 代偿效应（compensatory effects）,舒张,期储,备,0,舒张0,3.,不利效应,增加心肌耗氧量，减少冠脉流量,全身血管收缩，增加前后负荷,诱发心律失常,激活,RAAS,，,引起钠水潴留,(retension),促进心肌改建,组织低灌流，引起骨骼肌疲劳,(fatigue),受体阻断剂,抑制交感神经激活的效应 治疗心衰,3. 不利效应增加心肌耗氧量，减少冠脉流量受体阻断剂,1.,循环,RAAS,的激活,（二）,RAAS,激活,2.,心肌局部,RAAS,的,激活,1. 循环RAAS的激活（二）RAAS激活 2. 心肌局部R,血管紧张素原,肾 素,血管紧张素,靡蛋白,酶,血管紧张素,A C E,ACEI,ARB,AT,1,受体,AT,2,受体,促,NE,释放,血管收缩和纤维化,钠水潴留,促细胞生长,促,ECM,增生,血管扩张,促尿钠排出,抑制细胞增殖,抑制,ECM,增生,图,14-2,心衰时肾素,-,血管紧张素系统的激活及其作用,血管紧张素原肾 素血管紧张素靡蛋白酶血管紧张素A C E,（三）其他体液因素,(other humoral factors),vasoconstrictive NE,、,AngII,、,VP,、,ET,、,NPY,缩血管、促钠水潴留、促生长,vasodilative ANP,、,BNP,、,ADM,、,PGE,2,、,NO,扩血管、促钠水排出、抑生长,1,.,缩血管物质与扩血管物质产生增多,（三）其他体液因素 (other humoral facto,2.,细胞因子,(cytokines),生成增多,TNF-,负性肌力作用,心肌细胞凋亡,(,apoptosis),心肌改建,IL-1, IL-6:,促心肌改建,2. 细胞因子(cytokines) 生成增多TNF-负性,3.,氧自由基,(oxygen free radicals),生成增多,缺血,再灌注,OFR,心肌损伤 心衰,炎症,3. 氧自由基 (oxygen free radicals),二、心室重塑,(ventricular remodeling),又称心肌改建,（,myocardial remodeling,）,指在持续负荷过重及神经、体液过度激活状态下，心肌组织在结构、功能、数量及基因表达等方面所发生的适应性变化。,二、心室重塑 (ventricular remodeling,（一）心室重塑的机制,负荷过度,神经体液过度激活,蛋白激酶,受体或力学感受器,转录因子,基因转录,核,蛋白合成,心肌改建,原癌基因,生长因子,胶原,胶原酶等,（一）心室重塑的机制负荷过度神经体液过度激活蛋白激酶 受体或,1.,心肌肥大,表现形式,:,向心性肥大,（,concentric hypertrophy),离心性肥大,（,eccentric hypertrophy),（二）心室重塑的表现,1.心肌肥大（二）心室重塑的表现,心力衰竭目前世界性的医学难题ppt课件,2.,心肌细胞表型改变 指心肌细胞合成蛋白质的种类发生改变，即胎儿型蛋白质表达增多，而成年型蛋白质表达减少。又称为分子改建,（,molecular remodeling,）。,3.,非心肌细胞增生及细胞外基质改建,成纤维细胞增生,I/III,型胶原比值,2.心肌细胞表型改变 指心肌细胞合成蛋白质的种类发生,（三）心室重塑的代偿意义,（,四）心室重塑的不利影响,1.,心肌总体收缩功能心功能曲线左上移,2.,心肌耗氧量,S=Pr/2h (Laplace,定律,）,1.,舒缩功能进行性（不均衡性生长）,2.,顺应性（ 僵硬度）,（三）心室重塑的代偿意义（四）心室重塑的不利影响1. 心肌总,心力衰竭目前世界性的医学难题ppt课件,（三）心室重塑的代偿意义,（,四）心室重塑的不利影响,1.,心肌总体收缩功能心功能曲线左上移,2.,心肌耗氧量,S=Pr/2h (Laplace,定律,）,1.,舒缩功能进行性（不均衡性生长）,2.,顺应性（ 僵硬度）,（三）心室重塑的代偿意义（四）心室重塑的不利影响1. 心肌总,三、其它代偿适应反应（心外）,1.,红细胞增多（促红细胞生成素 ）,2.,组织细胞利用氧的能力增强,（线粒体数量增多，表面积增大，,细胞色素氧化酶活性增强等）,三、其它代偿适应反应（心外）,图,14-3,心泵功能代偿机制,图14-3 心泵功能代偿机制,图,14-4,代偿适应机制的不利影响,图14-4 代偿适应机制的不利影响,第三节 发病机制,Mechanisms of heart failure, 第三节 发病机制,Sarcomere,Sarcomere,心肌收缩与舒张的分子机制,心肌收缩与舒张的分子机制,心肌正常舒缩必备条件：,1,.,收缩蛋白与调节蛋白性能正常；,2,.,能量代谢正常；,3,.,钙离子运转正常。,心肌正常舒缩必备条件：1. 收缩蛋白与调节蛋白性能正常；2.,（一）心肌收缩成分减少和排列改变,1.心肌细胞坏死,（n,ecrosis,）,心肌缺血,心肌炎,心肌病,心肌中毒,心肌细胞,坏死、,凋亡,心肌收缩,性减弱,2.,心肌细胞凋亡,（,apoptosis,）,一、心肌收缩性降低,（一）心肌收缩成分减少和排列改变 1.心肌细胞坏死（necr,3.,肥大心肌收缩成分相对减少,4.,心肌排列改变,心肌坏死,胶原网络损伤,基质金属蛋白酶激活胶原降解,负荷增加细胞、肌束滑脱移位,3. 肥大心肌收缩成分相对减少4. 心肌排列改变心肌坏死胶,心肌排列改变示意图,心肌排列改变示意图,（,二）心肌能量代谢障碍,(disorders in myocardial energy metabolism),CP,能量生成,能量利用,脂肪酸,乳酸,丙酮酸,葡萄糖,氨基酸,乙酰,CoA,三羧酸,循环,ATP,ADP+Pi,心肌收缩,正常心肌能量代谢过程,能量储存,离子运转,（二）心肌能量代谢障碍CP能量生成能量利用脂肪酸乙酰三羧酸A,1,.,生成障碍,冠心病、休克、严重贫血,心肌缺,血缺氧,ATP,VitB1,缺乏,焦磷酸,硫胺素,丙酮酸氧化,脱羧障碍,线粒体,(mitochondrion),损伤或数目减少,心肌改建 细胞色素氧化酶,ATP,乙酰,COA,ATP,（,1,）心肌缺血缺氧,（,2,）线粒体功能障碍,1. 生成障碍冠心病、休克、严重贫血心肌缺ATPVitB1缺,2.,储存障碍,ATP,CP,CK,心肌改建,CK,（,MM,）,CK,（,MB,）,CK,活性,2. 储存障碍ATPCPCK心肌改建CK（MM）CK（MB）,3.,利用障碍,心肌改建,能量利,用障碍,ATP,酶,活性,分子改建,3. 利用障碍 心肌改建能量利ATP酶分子改建,（三）兴奋,-,收缩偶联障碍,(disorders in,excitation-contraction coupling),1.,肌浆网,Ca,2+,运转障碍,心衰时,ATP,SR,的,Ca,2+,-ATP,酶活性,兴奋时,Ca,2+,释放,NE,受磷蛋白磷酸化,SR,的,Ry,受体,心肌收缩障碍,Ca,2+,摄取,储存,心肌舒张障碍,（钙通道蛋白）,（三）兴奋-收缩偶联障碍 (disorders in 心衰时,膜,Ca,2+,通道,Ca,2+,内流,收缩力,心肌细胞膜受损,Ca,2+,超载,Ca,2+,运转负荷,2.,心肌细胞膜,(sarcolemma) Ca,2+,运转障碍,膜Ca2+通道Ca2+内流收缩力心肌细胞膜受损,3,.,肌钙蛋白功能障碍,（,2,）心肌缺血,H,+,与,Ca,2+,竞争性,结合肌钙蛋白,心肌收缩,（,1,）心肌重塑 肌钙蛋白表型改变,与,Ca,2+,亲和力下降,3.肌钙蛋白功能障碍 （2）心肌缺血H+与Ca2+竞争性心肌,摄,摄,二、心肌舒张功能障碍,1.,主动舒张障碍,（与,Ca,2+,复位有关，需消耗,ATP),心肌能量代谢障碍 钙泵活性下降,重塑心肌钙泵表达减少,对交感神经反应性下降 受磷蛋白去磷酸,对钙泵的抑制作用增强,二、心肌舒张功能障碍1.主动舒张障碍,心肌顺应性,（,myocardial compliance,）,即心肌的可伸展性，指心室在单位压力作用下发生的容积改变,（,dv/dp,）,。,心肌僵硬度,（,myocardial stiffness,）,指单位容积变化所引起的压力改变,（,dp/dv,）,。,2.,心肌顺应性降低,心肌顺应性（myocardial compliance）心肌,舒张末期压力,-,容积关系（,P-V,曲线）,舒张末期压力-容积关系（P-V曲线）,（,1）心肌纤维化,(fibrosis),（,/,胶原比,),（2）心壁增厚 （肥大、水肿、炎症等）,原因：,（1）心肌纤维化 (fibrosis) （2）心壁增厚,结果：,主要影响舒张功能，也影响收缩功能。,（,1,）心室充盈减少,（,2,）舒张末期压 淤血、水肿,(,LVEDP,肺淤血、肺水肿；,RVEDP,体循环淤血、水肿,),（,3,）冠脉灌流减少,结果：主要影响舒张功能，也影响收缩功能。（1）心室充盈减少,3.,心肌舒张负荷减小与舒张被动阻力增大,心肌舒张负荷指心肌舒张势能。,心肌收缩性,心衰 心室充盈量和速度 心肌舒张负荷,冠脉灌流量和速度,舒张被动阻力增大,见于房室瓣狭窄、心包疾患等,3.心肌舒张负荷减小与舒张被动阻力增大 心肌舒张负荷指心,三、心室壁舒缩协调障碍,三、心室壁舒缩协调障碍,第四节 对机体的主要影响,Effect of heart failure on the body,第四节 对机体的主要影响,一、低排血量综合征（前向衰竭）,(low output syndrome, forward failure),（一）心脏泵血功能降低,1.,CO,和,CI,CO,正常人:,3.5 - 5.5,L/min,CI,（,CI = CO/surface area,）,正常人:,2.5 - 3.5,L/min/m,2,一、低排血量综合征（前向衰竭）（一）心脏泵血功能降低1.CO,正常与心力衰竭时的心功能曲线,正常与心力衰竭时的心功能曲线,2.,收缩或,/,和舒张功能指标,(1)射血分数,(,ejection fraction, EF),EF = SV/VEDV,正常左室,EF = 0.6,0.09,心衰时可, 0.,45,2. 收缩或/和舒张功能指标(1)射血分数(ej,（,3,）,dp/dt max,(,心室等容舒张期室内压下降的最大速率 ),（,2,）,+dp/dt max,(,心室等容收缩期室内压,上升的最大速率),（3）dp/dt max(心室等容舒张期室内压下降的最大,3.,心室舒张末压和心室舒张末容积,(1) 左室舒张末压,(,left ventricular end,diastolic pressure, LVEDP ),正常时, 12,mmHg,临床病人:,PAWP (pulmonary artery wedge pressure),PCWP (pulmonary capillary wedge pressure),肺动脉楔嵌压，正常平均为,7,mmHg,3. 心室舒张末压和心室舒张末容积(1) 左室舒张末压(,（2）右室舒张末压,(,right ventricular,end diastolic pressure, RVEDP,),临床:,CVP,正常:,6 - 12,cmH,2,O,（,3,）,VEDV ,4.,心率加快,（2）右室舒张末压( right ventricular（,（二）血压变化,（三）脏器血流重分配,(redistribution),保证心脑灌流，其它器官灌流减少。,（四）外周血管和组织的适应性改变,1.,动脉血压,(,急性心衰，慢性心衰代偿期正常,),，脉压,2.,静脉血压,（二）血压变化（三）脏器血流重分配(redistributi,二、静脉淤血综合征,(,后向衰竭，,backward failure),（一）静脉淤血的机制,2.,循环血量增加（主要见于慢性心衰）,1,.,心排出量减少,VEDP,静脉回流受阻,二、静脉淤血综合征 (后向衰竭，（一）静脉淤血的机制 2.循,慢性心衰时循环血量增加的机制,交感神经兴奋 肾血管收缩,GFR,钠水排出,RAAS,兴奋 血管紧张素,II,醛固酮 钠水重吸收,慢性心衰时循环血量增加的机制,（二）体循环静脉淤血,(venous,congestion of systemic circulation),肝脏淤血、肿大,2.胃肠道淤血,3.,颈静脉充盈,4.,双下肢水肿,5.,肾脏淤血 少尿,（二）体循环静脉淤血 (venous 肝脏淤血、肿大,心力衰竭目前世界性的医学难题ppt课件,（三）肺循环淤血,(congestion of,pulmonary circulation),肺淤血、水肿 呼吸困难,（三）肺循环淤血 (congestion of 肺淤血、水,2.,呼吸困难表现形式,（,1,）劳力性呼吸困难,（,dyspnea on exertion,）,体力活动时出现呼吸困难，休息后减轻或消失。,2. 呼吸困难表现形式 （1）劳力性呼吸困难（dyspnea,心衰病人为减轻呼吸困难而被迫采取的端坐或半卧体位。,（,2,）端坐呼吸,（,orthopnea,）,心衰病人为减轻呼吸困难而被迫采取的端坐或半卧体位。（2）端坐,端坐呼吸,端坐呼吸,患者夜间入睡后因突感呼吸困难而惊醒，端坐咳喘后缓解，反复发作。,（,3,）夜间阵发性呼吸困难,（,paroxysmal nocturnal dyspnea,）,患者夜间入睡后因突感呼吸困难而惊醒，端坐咳喘后缓解，反复发作,第五节 防治原则,Principles of prevention and treatment,第五节 防治原则 Principles of preven,二、改善心脏泵血功能,1.,减轻心脏负荷,休息,降低前负荷:限钠饮食、利尿剂、静脉扩张剂,降低后负荷:钙拮抗剂、,ACEI,硝普钠 降前、后负荷,一、防治原发病，消除诱因,二、改善心脏泵血功能硝普钠 降前、后负荷一、防治原发病，,洋地黄类,(digitalis),钙增敏剂,(calcium,sensitizers),钙拮抗剂,(calcium antagonist),2.,改善心肌代谢,3.,改善心肌舒缩功能,美托洛尔,（,metoprolol,）,生长激素,（,growth hormone,）,洋地黄类(digitalis)2. 改善心肌代谢 3. 改善,三、干预心肌改建,四、促进心肌生长或替代衰竭的心脏,1,、心脏移植、人工心脏、左室辅助泵,2,、细胞移植、转基因技术,ACEI,、,AgII,受体阻断剂,、,-,受体阻断,剂,、,抗,TNF-,三、干预心肌改建四、促进心肌生长或替代衰竭的心脏 1、心脏移,心脏移植,心脏移植,罗伯特,图尔斯，全球第一位全内置式人工心脏移植患者在移植手术后近5个月于2001年,11,月30日（美国当地时间）在美国肯塔基州路易斯维尔大学附属的犹太医院去世，享年59岁。,人工心脏,罗伯特图尔斯，全球第一位全内置式人工心脏移植患者在,人工心脏,（,Abiocor,）,人工心脏（Abiocor）,三、干预心肌改建,四、促进心肌生长或替代衰竭的心脏,1,、心脏移植、人工心脏、左室辅助泵,2,、细胞移植、转基因技术,ACEI,、,AgII,受体阻断剂、,-,受体阻断,剂、抗,TNF-,三、干预心肌改建四、促进心肌生长或替代衰竭的心脏 1、心脏移,Thanks,Thanks,