多发性骨髓瘤ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,多发性骨髓瘤,*,多发性骨髓瘤（,multiple myeloma,，,MM,）,肝胆科,2018.4.2,多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤（multiple m,1,定义,病因发病机制,临床表现,实验室检查,诊断,治疗,多发性骨髓瘤,2,定义多发性骨髓瘤2,定义,多发性骨髓瘤,(MM),，是,骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌,单克隆免疫球蛋白或其片段,，,引起骨髓造血功能衰竭,，,并导致多发性骨骼破坏及相关脏器或组织损伤的,浆细胞,恶性增殖性疾病。,我国发病率约为1/10万,发病年龄多在5060岁之间,男女之比约为3,：,2,，,是第2常见的血液系统恶性肿瘤,。,多发性骨髓瘤,3,定义多发性骨髓瘤(MM)，是骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分,浆细胞(plasma cell)：,又称效应,B,细胞,。,是骨髓中比例较少的白细胞,，,浆细胞在体内主要分布在淋巴结和脾脏，具有,合成,，,贮存抗体,即免疫球蛋白的功能并参与体液免疫反应,。,M,蛋白：,即单克隆免疫球蛋白,是指理化性质十分均一,，,无法与抗原结合产生的免疫活性,(,无完整结构,，,无活性,),的免疫球蛋白,。,本,-,周氏蛋白,(BerceJones),：,M,蛋白的多肽链亚单位,(,轻链,)，,因轻链为小分子可经肾小球滤过排除,。,多发性骨髓瘤,4,浆细胞(plasma cell)：又称效应B细胞。是骨髓中比,病因和发病机制,病因不明，遗传、环境、化学物质、病毒感染、慢性炎症、抗原刺激。,HHV-8,IL-6,多发性骨髓瘤,5,病因和发病机制病因不明，遗传、环境、化学物质、病毒感染、慢性,病理生理和临床表现,（一）,骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织器官的,浸润与破坏,（二）,骨髓瘤细胞分泌,M,蛋白引起的,全身紊乱,（三）,肾功能,损害,多发性骨髓瘤,6,病理生理和临床表现（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织器官的浸润,1、骨髓直接破坏,组织器官,病理生理,临床表现,骨骼损害,IL-6,成骨细胞 破骨细胞 骨质疏松,骨痛,为常见症状，腰骶部多见，,串珠样结节,，孤立性骨髓瘤,高钙血症,骨再吸收,GFR,呕吐、乏力、意识模糊、多尿、便秘等。,贫血,抑制骨髓造血 肾损伤,以,贫血,为首发（,90%,），正细胞,多发性骨髓瘤,7,1、骨髓直接破坏组织器官病理生理临床表现骨骼损害IL-6 成,2、髓外侵润,器官肿大,如淋巴结、肾和肝脾肿大。,神经损害,胸、腰椎破坏压迫脊髓所致,截瘫,较常见，其次为神经根受累，表现为感觉和运动障碍，脑神经瘫痪较少见。,髓外骨髓瘤,孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。,浆细胞白血病,系骨髓瘤细胞侵润,外周血,所致，浆细胞超过,2.0109/L,时即可诊断，大多属,IgA,型。,多发性骨髓瘤,8,2、髓外侵润 多发性骨髓瘤8,表现,病理生理,症状,感染,正常免疫球蛋白、,N,致死首因,，细菌性肺炎、尿路感染、败血症；带状疱疹,高黏滞综合症,IgA聚合成多聚体，血液黏滞性，血流,、缺氧、淤血,视网膜、中枢神经、心血管显著，头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足,出血倾向,PLT,，M蛋白包裹；凝血障碍，影响纤维蛋白多聚化，活性,；血管壁损伤,鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见,淀粉样变性和雷诺现象,IgD型淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变；冷球蛋白,雷,诺现象,多发性骨髓瘤,9,表现病理生理症状感染正常免疫球蛋白、 N致死首因，细菌性,肾功能损害,为,仅次于感染的致死原因,。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾孟造影等引起。慢性肾衰竭的发病机制：,游离轻链,（,BJ,蛋白）被近曲小管吸收后沉积在上皮细胞质内，使肾小管细胞变性，功能受损。,高血钙引起多尿，以至少尿；,尿酸过多，沉积在肾小管，尿酸性肾病。,多发性骨髓瘤,10,肾功能损害为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和,“,CRAB,”,症状,Calcium,血钙增高,Renal,肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降）,Anemia,贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减少）,Bone,骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折）,多发性骨髓瘤,11,“CRAB”症状多发性骨髓瘤11,血,象,骨,髓,象,检验,其它,检验,多发性骨髓瘤,12,血骨检验其它多发性骨髓瘤12,【实验室和其他检查】,（一）血象,贫血多属于正常细胞性贫血。,血片中红细胞排列成钱串状（缗钱状排列）。,W,，,PLT,，晚期可见大量浆细胞。,多发性骨髓瘤,13,【实验室和其他检查】 （一）血象多发性骨髓瘤13,血片 红细胞串钱状排列,多发性骨髓瘤,14,血片 红细胞串钱状排列多发性骨髓瘤14,【实验室和其他检查】,（二）骨髓,异常浆细胞大于,10%,，并伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小形态不一。细胞浆呈灰蓝色，有时可见双核或多核浆细胞。,骨髓瘤细胞免疫表型为,CD38+,、,CD56+,。,多发性骨髓瘤,15,【实验室和其他检查】（二）骨髓多发性骨髓瘤15,高倍镜下，骨髓瘤细胞明显增生,多发性骨髓瘤,16,高倍镜下，骨髓瘤细胞明显增生多发性骨髓瘤16,【实验室和其他检查】,（三）血液生化检查,1,、单株免疫球蛋白血症的检查,（,1,）蛋白电泳：血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染色带，扫描呈现,基底较窄单峰突起的,M,蛋白,。,（,2,）固定免疫电泳：可确定,M,蛋白的种类并对骨髓瘤进行分型：, IgG,型骨髓瘤约占,52%,，,IgA,型占,21%,，轻链型骨髓瘤约占,15%,。,IgD,型少见，,IgE,型及,IgM,型极罕见。,伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是,链即为,链,约,1%,的患者血清或尿中无,M,蛋白，称为不分泌型骨髓瘤。少数患者血中存在冷球蛋白。,（,3,）血清免疫球蛋白定量测定：显示,M,蛋白增多，正常免疫球蛋白减少,多发性骨髓瘤,17,【实验室和其他检查】（三）血液生化检查多发性骨髓瘤17,蛋白电泳图,多发性骨髓瘤,18,蛋白电泳图 多发性骨髓瘤18,【实验室和其他检查】,2,、,Ca P,测定,因骨质破坏，出现高钙血症，血磷正常。本病的溶骨不伴成骨过程，通常,AKP,正常。,3,、血清,2,微球蛋白和血清白蛋白,2,微球蛋白由,浆细胞,分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。,ALB,与,IL-6,的活性呈负相关，均可用于评估肿瘤负荷及预后。,4,、,CRP,和,LDH,CRP,和血清,IL-6,呈正相关，,LDH,与肿瘤细胞活动有关，故可反映疾病的严重程度。,5,、尿和肾功能,90%,患者有蛋白尿，,BUN,增高。约半数患者尿中出现,BJ,蛋白,多发性骨髓瘤,19,【实验室和其他检查】2、Ca P测定 因骨质破坏，出现高钙血,【实验室和其他检查】,（四）细胞遗传学,染色体检查：1/3患者有异常，以1、14重排最常见,（五）影像学检查,骨病变,X,线表现：,典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的,溶骨性损害,；,病理性骨折；,骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。,多发性骨髓瘤,20,【实验室和其他检查】（四）细胞遗传学多发性骨髓瘤20,多发性骨髓瘤,21,多发性骨髓瘤21,分型,根据免疫球蛋白类型：,IgG,型、,IgA,型、,IgD,型、,IgM,型、,IgE,型、轻链型、双克隆型及不分泌型,根据轻链类型：型、型,多发性骨髓瘤,22,分型根据免疫球蛋白类型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM,诊断标准,活动性（有症状）多发性骨髓瘤,无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）,多发性骨髓瘤,23,诊断标准活动性（有症状）多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤23,满足第,1,条及第,2,条，加上第,3,条中任何一项,1.,骨髓单克隆浆细胞比例,10%,和,/,或,组织活检证明有浆细胞瘤,2.,血清和,/,或尿出现,M,蛋白,3.,骨髓瘤引起的相关表现,（,1,）靶器官损害表现,（,CRAB,）,C,校正血清钙,2.75mmol/L,R,肾功能损害（肌酐清除率,40ml/min,或肌酐,177umol/L,）,A,贫血（,Hb,低于正常下限,20g/L,或小于,100g/L,）,B,溶骨性破坏，通过影像学检查（,X,线片、,CT,或,PET-CT,）显示,1,处或多处溶骨性病变,（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常,（sLiM）,S 骨髓单克隆浆细胞比例60%,Li 受累/非受累血清游离轻链比100,M MRI检查出现1处5mm以上局灶性骨质破坏,活动性（有症状）多发性骨髓瘤诊断标准,多发性骨髓瘤,24,活动性（有症状）多发性骨髓瘤诊断标准多发性骨髓瘤24,需满足第,3,条，加上第,1,条和,/,或第,2,条,1.,血清单克隆,M,蛋白,30g/L,或,24h,尿轻链,1g,2.,骨髓单克隆浆细胞比例,10%-60%,3.,无相关器官及组织的损害（无,SLiM,、,CRAB,等终末器官损害表现，包括溶骨改变）,无症状骨髓瘤（冒烟型）诊断标准,多发性骨髓瘤,25,无症状骨髓瘤（冒烟型）诊断标准多发性骨髓瘤25,确立,MM,的诊断和免疫球蛋白分型诊断后，应按国际分期系统（,ISS,）进行分期，为判断预后和指导治疗提供依据。,国际分期系统（,International staging system，ISS,）,分期,分期的依据,中数生存时间,I,期,II,期,III,期,血清,2,微球蛋白,35g/l,介于,I,期和,III,期之间,血清,2,微球蛋白,5.5mg/L，,白蛋白,35g/l,62,个月,44,个月,29,个月,多发性骨髓瘤,26,国际分期系统（International staging,治疗,(,一,),治疗原则,无症状或无进展的,MM,患者可以观察，每,3,个月复查,1,次。有症状的,MM,患者应积极治疗,（二）有症状的,MM,患者的治疗,多发性骨髓瘤,27,治疗(一)治疗原则多发性骨髓瘤27,1,、化学治疗,多发性骨髓瘤,28,1、化学治疗多发性骨髓瘤28,2,、干细胞移植,自体干细胞移植可以提高缓解率，改善患者总生存期，是适合移植患者的标准治疗。异基因可在年轻患者中进行，常用于难治复发患者。,3,、骨病治疗,二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用，如唑来膦酸钠每月,4mg,静脉滴注，可减少疼痛，部分患者出现骨质修复。放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛的疗效。,多发性骨髓瘤,29,2、干细胞移植 自体干细胞移植可以提高缓解率，改善患者总生存,其他并发症的处理,高钙血症, 水化、碱化、利尿,使用二磷酸盐,糖皮质激素和,/,或降钙素,肾功能不全,水化、利尿,减少尿酸形成、促进尿酸排泄,肾功能衰竭者，积极透析,避免,NSAIDs,避免使用静脉造影剂,贫血,可考虑促红细胞生成素,高粘滞血症,血浆置换,多发性骨髓瘤,30,其他并发症的处理高钙血症肾功能不全贫血高粘滞血症多发,凝血,/,血栓,对接受以沙利度胺或来那度胺为基础方案的患者，建议预防性抗凝治疗,感染, 反复感染或威胁生命的感染，可静脉使用免疫球蛋白,若使用大剂量地塞米松方案，应考虑预防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染,有条件可以接种肺炎和流感疫苗,HBV,携带者应预防性使用抑制病毒复制的药物，并注意监测病毒载量,其他并发症的处理,多发性骨髓瘤,31,凝血/血栓其他并发症的处理多发性骨髓瘤31,疗效评判标准,完全缓解（,CR,）,严格意义的完全缓解（,sCR,）,免疫表型,CR,（,ICR,）,分子学,CR,（,MCR,）,部分缓解（,PR,）,非常好的,PR,（,VGPR,）,微小缓解（,MR,）,疾病稳定（,SD,）,疾病进展（,PD,）,治疗期间需每隔,30-60d,进行疗效评估,多发性骨髓瘤,32,疗效评判标准完全缓解（CR）治疗期间需每隔30-60d进行,谢谢,多发性骨髓瘤,33,谢谢多发性骨髓瘤33,