心脏术后急性肾损伤防治进展-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏术后急性肾损伤防治进展,心脏术后急性肾损伤防治进展,1,心脏术,后AKI的流行病学,心脏术后AKI的发病机制及危险因素,心脏术后AKI的预防,心脏术后AKI的肾脏替代疗法,心脏术后AKI的流行病学,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,心脏术后急性肾损伤防治进展-课件,4,AKI,是心脏术后常见的严重并发症,心脏术后,AKI,发生率约为,1%30%,需要透析治疗,的AKI约为,1%5%,死亡率约为,5%50%,急性肾损伤,(AKI),与心脏手术,Chertow GM, et al. Am J Med,1998,Chertow GM, et al. Circulation 1997,Fortescue EB, et al. Kidney Int , 2000,Uchino S, et al. JAMA, 2005,AKI是心脏术后常见的严重并发症急性肾损伤(AKI)与心脏手,5,心脏术后肾功能减退组患者,远期存活率,显著降低,HR,值,1.83；95%可信区间1.383.20；,p,=0.005,14.5%,1.1%,p,0.0001,院内死亡率,(%),肾功能正常组 肾功能减退组,心脏术后肾功能减退组患者,院内,死亡率显著升高,术后肾功能正常患者,术后肾功能减退患者,长,期,存,活,率,出院后随访月数,Berthus et al. J Am Soc Nephrol. 2005,心脏术后肾功能减退患者的院内和远期死亡率均增加,心脏术后肾功能减退组患者远期存活率显著降低14.5%1.,6,心脏术后AKI的流行病学,心脏术后AKI的发病机制及危险因素,心脏术后AKI的预防,心脏术后AKI的肾脏替代疗法,心脏术后AKI的流行病学,7,外源性肾毒素,抗生素、麻醉药,造影剂及利尿剂,代谢性因素,糖尿病、肥胖及营养不良,神经内,-,分泌异常,CPB,、主动脉夹闭等刺激生成,炎症及氧化应激,疾病本身、造影剂、,CPB,等,灌注不足引起肾局部缺血损伤是,AKI,最主要原因,血流动力学因素,缺血再灌注损伤,灌注不足、缺血时间等,内源性肾毒素,溶血、横纹肌溶解,心脏术后,AKI,心脏术后,AKI,发病机制复杂,外源性肾毒素代谢性因素神经内-分泌异常炎症及氧化应激灌注不足,8,术前危险因素,肾功能不全,心功能不全,心脏手术史,应用主动脉内球囊,外周血管病、,收缩期高血压,慢性阻塞性肺疾病,使用造影剂,脓毒血症等,术中危险因素,体外循环时间长,非单纯,CABG,手术,急诊手术,机械通气,心脏骤停等,术后危险因素,血流动力学不稳定,应用肾毒性药物,气管插管拔管时间等,心脏术后,AKI,心脏术后,AKI,的危险因素,术前危险因素术中危险因素心脏术后AKI心脏术后AKI的危险因,9,心脏术后AKI的流行病学,心脏术后AKI的发病机制及危险因素,心脏术后AKI的预防,心脏术后AKI的肾脏替代疗法,心脏术后AKI的流行病学,10,心脏手术的风险分层,EURO评分、 Cleveland评分、 Parsonnet评分等,减少手术创伤,优化对肾功能的保护,减少药物肾毒性、避免术后贫血及溶血等,肾功能保护药物,碱化尿液、非诺多泮、他汀类、乙酰半胱氨酸,早期肾脏替代治疗,Coleman, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2011,心脏术后,AKI,的预防,心脏手术的风险分层 Coleman, et al. Curr,11,低创心脏手术,主动脉夹层腔内修复术,非停跳冠状动脉旁路移植术,减少深低温停循环术的使用,使用大剂量造影剂后适当推迟手术,(5d),低渗非离子型、低黏度造影剂肾毒性较小,Sachs, et al. J Vasc Surg. 2010,Seabra, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010,Englberger, et al. J Thorac Surg. 2011,Medalion, et al. J Thorac cardiovasc Surg. 2010,减少心脏手术创伤,低创心脏手术Sachs, et al. J Vasc Sur,12,双盲随机对观察100例心脏手术高风险患者,评估围手术期静脉输注碳酸氢钠对心脏术后AKI,的预防作用,碳酸氢钠组,碳酸氢钠,(总剂量4mmol/kg)+5%GWl连续24h输注,生理盐水组,生理盐水(总剂量4mmol/kg)+5%GW连续24h输注,观察术后5d SCr,50%的患者比例,碳酸氢钠预防心脏术后血肌酐升高：,1,项初步 双盲,RCT,研究,双盲随机对观察100例心脏手术高风险患者碳酸氢钠预防心脏术后,13,Haase,et al.Crit Care Med.2009,碳酸氢钠组,生理盐水组,碳酸氢钠组患者心脏术后血肌酐,25%的患者及发生AKI患者人数显著低于生理盐水组,Haase,et al.Crit Care Med.2009,14,P=0.009,P=0.004,Haase,et al.Crit Care Med.2009,碳酸氢钠组,碳酸氢钠组,生理盐水组,生理盐水组,尿,NGAL,浓度变化,尿,NGAL,血,NGAL,比值变化,碳酸氢钠组心脏术后尿NGAL、尿NGAL/尿肌酐比值升高程度均显著低于生理盐水组,P=0.009P=0.004Haase,et al.Crit,15,fenoldopam,评估,非诺多泮对心脏术后AKI的预防作用,观察80例复杂心脏手术(冠脉+瓣膜手术、双/三瓣膜手术、升主动脉手术) 患者,研究分组,非诺多泮,组,：静注,非诺多泮,0.1,g/kg/min(,心肺旁路,开始至术后12h),对照组：,静注0.9%NaCl，推注时间及速度同上,复杂心脏手术患者输注非诺多泮的效应：,1,项前瞻性安慰剂对照双盲研究,fenoldopam评估非诺多泮对心脏术后AKI的预防作用复,16,Ranucci, et al. Minerva Anestesiol. 2010,对照组AKI发生率显著高于非诺多泮组(10% vs 0%,p=0.045),亚组分析,(,术后低,心输出量患者,),显示，对照组AKI发生率仍显著高于非诺多泮组(67% vs 0%,p=0.045),Ranucci, et al. Minerva Anest,17,回顾性分析前瞻性收集的324例择期心脏手术患者资料,评估围手术期他汀类药物疗法对心脏术后,AKI,的预防作用,Billings, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010,心脏术后早期他汀类药物治疗可能降低,AKI,发生率,回顾性分析前瞻性收集的324例择期心脏手术患者资料Billi,18,p=0.02,0%,21%,27.4%,14.7%,p=0.046,AKI,发生率,(%),Billings, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010,无论术前是否使用他汀类药物，心脏术后早期使用他汀类药物可降低AKI发生率,术前未使用他汀类,术前使用他汀类,术前使用他汀类,术前未使用他汀类,术后不使用他汀类药物,术后早期使用他汀类药物,p=0.020%21%27.4%14.7%p=0.046,19,荟萃分析,共纳入共31725例心脏手术患者,3项RCT、16,项观察性研究,预后指标,30d全因死亡率、心梗、房颤、卒中、ARF,术前他汀类药物使用对心脏手术患者术后不良预后的作用：关于,3000,余例患者的,1,项荟萃分析,荟萃分析术前他汀类药物使用对心脏手术患者术后不良预后的作用：,20,术前他汀类药物治疗有助于,降低,心脏手术患者早期,全因死亡率,(OR值0.57;95%Cl:0.49-0.67),术前他汀类药物治疗并,不能预防,心脏手术患者,ARF的发生,(OR值0.78;95%Cl:0.46-1.31),Liakopoulos, et al. Eer Heart J. 2008,术前他汀类药物治疗有助于降低心脏手术患者早期全因死亡率(OR,21,荟萃分析10项RCT研究，共1193例大手术患者(无造影剂使用史),评估围手术期,N,-乙酰半胱氨酸治疗对手术患者死亡率、需透析治疗AKI发生率、ICU停留时间等的影响,N,-,乙酰半胱氨酸预防大手术后,AKI,的荟萃分析,荟萃分析10项RCT研究，共1193例大手术患者(无造影剂使,22,围手术期,N,-乙酰半胱氨酸治疗并,不能降低,大手术患者,死亡率,(OR值1.05;95%Cl,0.58-1.92),围手术期,N,-乙酰半胱氨酸治疗并,不能降低,术后,需透析治疗,AKI发生率(OR值1.04;95%Cl,0.45-2.37),Ho,et al.Am J Kidney Dis.2009,围手术期N-乙酰半胱氨酸治疗并不能降低大手术患者死亡率(OR,23,心脏术后AKI的流行病学,心脏术后AKI的发病机制及危险因素,心脏术后AKI的预防,心脏术后AKI的肾脏替代疗法,心脏术后AKI的流行病学,24,肾脏受损伤的时机明确,严重脓毒症等合并症发生率较低,手术创伤影响心脏泵功能，术后常伴有血流动力学不稳定,血流动力学参数难以准确反映容量状况,对容量过负荷耐受性差,RRT,容量控制,RRT,模式,RRT,时机,RRT,剂量,心脏术后,AKI,的特殊性,肾脏受损伤的时机明确RRT容量控制RRT模式RRT时机RRT,25,剂量与预后正相关,剂量与预后不相关,Ronco 2000,Schiffl 2002,Saudan 2006,Bouman 2002,Tolwani 2008,Faulhaber-Walter 2009,Palevsky(ATN) 2008,Bouman(RENAL) 2009,Honore(IVOIRE)2010,CRRT,治疗,AKI,的剂量,剂量与预后正相关,26,多中心RCT研究，入组420,例患者,研究对象,脓毒性休克伴,AKI,患者,治疗方法,血液滤过,96h,治疗剂量,高容量,(,70 ml/kg/h,) vs 标准容量 (,35 ml/kg/h,),治疗时机,RIFLE,分期,损伤期,主要终点,28d死亡率,IVOIRE,研究,多中心RCT研究，入组420例患者IVOIRE研究,27,两组患者的,28d,死亡率、,90d,死亡率差异均无统计学意义,(p0.05),两组患者的28d死亡率、90d死亡率差异均无统计学意义(p,28,5.8.1 每次RRT治疗前应制定剂量处方(未分级)，推荐经常评估实际RRT剂量以调整处方(1B),RRT应满足患者所需的电解质、酸碱、容量及溶质平衡(未分级),AKI患者行间断或延长RRT时，推荐实际剂量为,每周Kt/V达到3.9,(1A),AKI患者CRRT时，推荐实际剂量为总出液量(滤出液+透出液),20-25ml/kg/h,，通常需设定,更高的处方剂量,才能达到(未分级),KDIGO,临床实践指南,-AKI,5.8.1 每次RRT治疗前应制定剂量处方(未分级)，推荐经,29,RRT,对小分子物质的清除,RRT,对中分子物质的清除,提高中分子物质清除率可能改善,AKI,患者生存率,RRT,对水分的清除,容量过负荷影响,AKI,患者的预后,剂量评价指标应包括,小、中分子物质清除率、水分清除指标，,综合考虑水、电解质、酸碱及溶质控制,肾脏替代剂量的评估指标有待完善,RRT对小分子物质的清除剂量评价指标应包括小、中分子物质清除,30,心脏术后AKI的RRT处方剂量的靶目标值,spKt/V1.4,透析液+滤出液流量,25mL/kg/h,重视处方剂量与实际剂量的差异，定期监测、计算实际剂量,注意前后稀释剂量的换算,心脏术后,AKI,的,RRT,剂量,-,建议,心脏术后AKI的RRT处方剂量的靶目标值 心脏术后AK,31,28d死亡率,70ml/kg/h组：25/66(37.88%),35ml/kg/h组：29/71(40.85%),SOFA评分=12.35 57%,SAPS II评分=66 78%,90d死亡率,70ml/kg/h组：37/66(56.06%),35ml/kg/h组：36/71(50.70%),患者实际死亡率低于预期死亡率,RRT开始时机对死亡率的影响 ?,39.4%,53.2%,67%,IVOIRE,研究中患者的死亡率,28d死亡率39.4%53.2%67%IVOIRE研究中患者,32,多数学者认为RRT时机直接关系患者预后,AKI,时,RRT,时机尚无统一意见,现有研究结论不一致,RRT,的时机标准不一致,症状出现时?(包括尿量?),生化指标或生物标记物达到阈值?( BUN、Scr、NGAL?),与收住ICU相关?(ICU入住时间?),RIFLE分期或AKIN分级?,AKI,患者何时开始,RRT,？,因素众多,/,过程复杂,没有指导性的共识,多数学者认为RRT时机直接关系患者预后AKI患者何时开始RR,33,回顾性观察1264例心脏术后患者，其中64例AKI患者接受CVVH治疗,早期CVVH,组,手术后连续,8h尿量30mmol/l、Scr250,mol/l或K,+,6.0mmol/l,早期血液滤过改善心脏术后,ARF,患者的存活率,回顾性观察1264例心脏术后患者，其中64例AKI患者接受C,34,早期组术后至CVVH开始的时间明显短于晚期组,早期组患者院内死亡率显著低于晚期组,早期,CVVH,组 晚期,CVVH,组,早期,CVVH,组 晚期,CVVH,组,术后至,CVVH,开始的天数,院内死亡率,(%),22%,43%,2.55,天,0.78,天,p,0.001,p,0.05,早期血液滤过改善心脏术后,ARF,患者的存活率,早期CVVH组 晚期CVVH组早期CVVH组 晚,35,心脏术后,ARF,患者,CRRT,治疗的时机,心脏术后ARF患者CRRT治疗的时机,36,比较,不同开始时机的,肾脏替代,疗法(RRT) 对ICU中AKI患者预后,荟萃分析15项研究,RCT 2项、前瞻性观察4项、回顾性观察9项，共2684例,患者,比较早期与晚期,RRT,治疗伴,AKI,的危重病患者： 一项系统综述及荟萃分析,比较不同开始时机的肾脏替代疗法(RRT) 对ICU中AKI患,37,与晚期RRT相比，早期RRT患者的28d死亡风险显著降低(OR值0.45，,p, 50%,尿量, 0.5ml/kg/h,x 6 h,Scr,2,倍或,GFR, 50%,尿量, 0.5ml/kg/h,x 12 h,RIFLE,分期标准,尿量, 4,终末期肾病,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,AKI,分期能否作为,RRT,时机标准,?,RIFLE,分期标准与,AKI,患者预后,RIFLE maxHoste et al. Crit Car,41,回顾性观察5383例成人ICU患者,按RIFLE分期标准，AKI最终发生率为67%,危险期12.4%、损伤期26.7%、衰竭期28.1%,55.6% 的危险期患者进展至损伤期或衰竭期,36.8% 的损伤期患者进展至衰竭期,只有部分AKI患者的病情将进展,危重病患者的,RIFLE,分期标准与院内死亡率相关： 一项队列研究,回顾性观察5383例成人ICU患者危重病患者的RIFLE分期,42,回顾性观察研究,4836例体外循环心脏术后患者,接受RRT的心脏术后AKI患者比例,RIFLE-R期,4.6 %,、 AKIN-1期,2.1 %,RIFLE-R期,21.9%,、AKIN-2期,8.8%,RIFLE-R期,58.1%,、AKIN-3期,85.1%,仅部分心脏术后AKI患者接受RRT,RIFLE,和,AKIN,标准诊断心脏术后,AKI,的临床准确度,回顾性观察研究RIFLE和AKIN标准诊断心脏术后AKI的临,43,主要复合终点：进展至更高AKI分期、透析及死亡,发生复合终点组患者在,AKI,早期的尿液标志物及尿液镜检评分显著高于未发生复合终点组患者,未发生复合终点 发生复合终点,前瞻性观察,249,例,AKI,患者，分析,AKI,确诊首日尿液标志物、,FeNa,、,FeUrea,及尿液管型、小管细胞评分与预后关系,主要复合终点：进展至更高AKI分期、透析及死亡 发生复合终点,44,前瞻性观察529例成人ICU,患者,入,ICU,时未达到,AKI 3,期，,48h,内无,RRT,计划,分析患者入,ICU时各种尿液生物学标志物早期诊断AKI、预测AKI发生、透析及死亡的ROC-AUC,结果,CysC/uCr、NGALuCr、IL-18/uCr,预测,7d,内透析治疗的,ROC-AUC,较高,(0.70),根据损伤时间及基线肾功能分层改善,尿液生物学标志物对危重病,AKI,的早期诊断及预测,AUC,尿液标志物,前瞻性观察529例成人ICU患者 根据损伤时间及基线肾功能分,45,合并,AKI,危重病患者的液体蓄积量、,存活率及肾功能恢复率,伴容量过负荷者,无容量过负荷者,透析患者累积存活率,无容量过负荷者,伴容量过负荷者,无需透析者累积存活率,诊断,AKI,后住院天数,存活人数,存活人数,诊断,AKI,后住院天数,AKI容量过负荷患者60天累积存活率显著低于无容量过负荷患者，提示,容量过负荷患者应提早开始RRT,多中心、前瞻性观察,618,例合并,AKI,的危重病患者,合并AKI危重病患者的液体蓄积量、伴容量过负荷者无容量过负荷,46,对溶质、容量的清除需求,清除需求,清除能力,清除需求,清除能力,清除需求,：,高分解代谢、营养支持、脓毒症、中毒、整体病情恶化等,暂不开始,RRT,对溶质、容量的清除能力,清除能力,：,AKI,病情恶化等,观察,评估、预测,提早开始,RRT,动态评估内环境紊乱对预后影响、评估,RRT,风险,/,获益,RRT,开始时机取决于内环境紊乱的进展趋势及其对预后影响,对溶质、容量的清除需求清除需求清除能力清除需求清除能力清,47,患者入,ICU,存在绝对,透析指征,?,出现,AKI?,潜在的肾外血液净化治疗指征？,顽固性容量过负荷,顽固性脓毒性休克,急性肝衰竭,严重肿瘤溶解综合症,严重电解质紊乱,外源性及内源性毒物中毒等,临床状况的随访及重复评估,优化复苏治疗,有效血容量,心输出量,平均动脉压,腹内压,停用肾损药物,评估,AKI,严重度及进展趋势,疾病严重度及进展趋势,对复苏治疗的反应,严重,AKI,？,RIFLE-F,或,AKIN-3,或无尿,？,轻中度,AKI,？,RIFLE R,或,I,AKIN 1,或,2,开始,RRT,考虑开始,RRT,考虑血液净化辅助治疗,可能需要,RRT,的情况,AKI,快速恶化,疾病严重程度快速恶化,高分解代谢,顽固性容量过负荷,严重脓毒症,允许性高碳酸血症,肾功能难以短期恢复等,否,否,否,否,是,是,是,是,是,是,危重病患者,RRT,时机的评估流程,Bagshaw,et al.Crit Care. 2009, 13:317,患者入ICU存在绝对出现AKI?潜在的肾外血液净化治疗指征？,48,早期开始,RRT,AKIN分级 1-3 级均只是RRT开始的相对指征,是否开始RRT需,综合考虑,基础肾功能、AKI病因强度及持续时间,原发病严重程度,合并症、并发症情况,容量状态,血流动力学状态,出血风险等,关键是早期预测病情动态进展的趋势,AKI,患者,RRT,时机的建议,早期开始RRT关键是早期预测病情动态进展的趋势AKI患者RR,49,荟萃分析,9项研究,1403例AKI,患者,RRT,起始时的模式对患者预后影响的差异没有显著意义,伴,AKI,危重病患者的,CRRT,与,IRRT,：一项荟萃分析,P=0.93,荟萃分析 RRT起始时的模式对患者预后影响的差异没有显著意义,50,回顾性分析,141例心脏术后ARF合并心源性休克的RRT,患者,心源性休克,SBP90mmHg伴CI2.2L/min/m,2,伴PAWP18mmHg,ARF(AKI),FIFLE分期标准,心脏术后,ARF,伴心源性休克时,CVVH,治疗的评估,回顾性分析心脏术后ARF伴心源性休克时CVVH治疗的评估,51,30,天死亡率,(%),30,天内无需重症监护天数,CVVH组患者30天死亡率显著低于IRRT组，30天内无需重症监护天数显著多于IRRT组,两组患者病情严重程度类似,16,天,7,天,59%,42%,死亡率,(%),无需重症监护天数,20,40,60,80,Vidal et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2009,18,17,39,36,21,18,病情严重程度,心脏术后,ARF,伴心源性休克时,CVVH,较,IRRT,更有助于改善预后,30天死亡率(%) 30天内无需重症监护天,52,ATN,与治疗的灵活性及可操作性,ATN与治疗的灵活性及可操作性,53,危重AKI时RRT,时间的主要取决于以下因素的平衡：,需要清除的总量,(溶质、水分),- = 实际治疗时间,可能达到的清除速度,需清除量,：,高分解代谢、严重高钾或代酸、严重容量过负荷或需大量补液等，,严重脓毒症,?,需清除量,：,内环境紊乱程度较轻,技术速度：,血流量、置换,/,透析液流量、滤器,/,透析器清除效能,等,耐受速度：,循环功能、能耐受的纠正高钾代酸速度,制约因素：,人力、费用、长时间抗凝后出血等,心脏术后AKI时RRT持续时间,危重AKI时RRT时间的主要取决于以下因素的平衡：需清除量,54,回顾性研究,20例原位心移植术后AKI接受RRT,患者,延长每日,HD(EDD) 9例,聚醚砜膜透析器，治疗时间8 h/d,延长每日HF(EDHF) 11例,高通量聚醚砜膜透析器，置换总量48 L/d，治疗时间8h/d,比较,EDD和EDHF治疗心移植术后AKI患者的疗效及安全性,沈波、丁小强等，上海医学，,2009,延长每日,HD,和延长每日,HF,对原位心脏移植术后,AKI,的疗效比较,回顾性研究 沈波、丁小强等，上海医学，2009延长每日HD和,55,两组患者透前的基线资料基本相当,两组患者透前的基线资料基本相当,56,EDD与EDHF疗效相当，但EDD费用更少,EDD与EDHF疗效相当，但EDD费用更少,57,回顾性研究,分析心脏术后发生AKI，并接受RRT的128例患者,比较目标导向肾脏替代疗法(GDRRT)与每日血液滤过(dHF)治疗心脏术后AKI的疗效及其安全性,许佳瑞、丁小强等，中国危重病急救医学，,2011,目标导向肾脏替代疗法治疗,心脏术后,AKI,的临床研究,回顾性研究 许佳瑞、丁小强等，中国危重病急救医学，2011目,58,溶质清除目标,BUN25mmol/L,容量清除目标,容量过负荷患者24h体重增加0%?,电解质酸碱平衡目标,血钾5.5mmol,pH7.25,血流动力学目标,MAP65-75mmHg,总体治疗目标,有效控制氮质血症，纠正水电解质酸碱紊乱，同时维持血流动力学稳定,心脏术后,AKI,的,RRT,目标,溶质清除目标电解质酸碱平衡目标 总体治疗目标心脏术后AKI的,59,GDRRT,组和,dHF,组患者的基线资料相当,GDRRT组和dHF组患者的基线资料相当,60,两组患者的总体预后,两组患者的总体预后,61,两组患者的肾脏预后,两组患者的肾脏预后,62,容量状态的,综合判断,术后泵功能减退对容量参数的影响,动态随访,CVP、PAOP等指标,保证心输出量和有效血容量前提下纠正容量过负荷,适宜的脱水总量及速率,维持重要脏器有效灌注及血流动力学稳定,MAP70-80mmHg、CVP10-14mmHg、S,VO,2,70%,St Andr, et al. Crit Care Med, 2005,Carl, et al. Ger Med Sci. 2010,Plnen, et al. Anesth Analg. 2000,心脏术后的容量监测及控制,容量状态的综合判断St Andr, et al. Crit,63,AKI是,心脏术后,常见的重要并发症,心脏术后,AKI的药物预防及治疗仍有待进一步循证医学证据支持,心脏术后AKI的RRT,应采用早期目标导向治疗理念,早期,RRT可能有助于改善预后,综合肾脏及总体病情，AKI 13 级均可开始RRT,RRT的剂量和模式应该个体化,结合患者对RRT清除需求及可能耐受速度进行调整,注意维持RRT期间血流动力学的稳定,小 结,AKI是心脏术后常见的重要并发症小 结,64,