常见急危重症的早期识别与处理技巧课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急危重症的早期识别与处理技巧,精品PPT,急危重症的早期识别与处理技巧精品PPT,急危重症的,范畴,急危重症,：,指儿童各年龄阶段出现的脏器功能障碍甚至衰竭,包括“11衰”,衰竭的脏器数目越多，说明病情越,重,（两个以上称“多,脏功衰竭”,）,而最危重的情况莫过于心跳呼吸骤停,脑功能衰竭,呼吸衰竭,心力衰竭,肝功能衰竭,肾功能衰竭,精品PPT,急危重症的范畴 急危重症：脑功能衰竭呼吸衰,急危重症的,范畴,多,脏器功能障碍,MODS,“11衰”,周围循环功能衰竭,内分泌系统衰竭,内环境紊乱,免疫功能衰竭,血液系统功能衰竭,胃肠功能衰竭,精品PPT,急危重症的范畴 周围循环功能衰竭内分泌系统衰竭内环,MODS,诊断标准,-,呼吸系统功能障碍,符合以下任何一项,1、呼吸频率 婴儿90次/分,儿童70次/分,2、PaCO265mmHg或较PaCO2基线值提高,20mmHg以上,3、PaO240mmHg(不吸氧，除外青紫型先心病）,4、需要机械通气,5、PaO2/FiO2200mmHg,ARDS诊断标准,轻度: PaO2/FiO2300mmHg,中度：PaO2/FiO2200mmHg,重度：PaO2/FiO2100mmHg,精品PPT,MODS诊断标准-呼吸系统功能障碍符合以下任何一项精品PP,MODS,诊断标准,心血管功能障碍,1、血压（收缩压）：婴儿 40mmHg,儿童5ug/kg等才能维持血压在正常范围,2、心率：婴儿200次/分,儿童180次/分,（急性左、右心力衰竭ROSE）,3、心跳骤停,4、血清pH7.2或动脉血乳酸水平增高（3mmol/L）,精品PPT,MODS诊断标准心血管功能障碍 1、血压（收缩压）：婴儿,MODS,诊断标准,DIC：,PLT2倍,AT-,FIB1.0g/L,D-dimer,FDP,3P,血液系统功能,急性贫血危象：Hb50g/L,血小板进行性下降2010,9,/L,白细胞计数210,9,/L,肾脏功能,血清BUN,35.7mmol/L,血清肌酐,176.8umol/L,因肾功能不良需透析者,精品PPT,MODS诊断标准DIC：PLT85.5mmol/L(5mg/dl),SGOT,正常值,2,倍以上或,LDH,正常值,2,倍以上,肝性脑病,II,级以上,肝性脑病可分为以下,4,级：,级：有睡眠习惯的异常改变，情感改变，空间定向力丧失。,级：有嗜睡，但对简单命令有反应，出现间歇发作性强迫姿态。,级：木僵，仅对疼痛刺激有反应。,级：对疼痛刺激没反应，可有去大脑或去皮层姿势，深昏迷。,精品PPT,肝功能衰竭总胆红素85.5mmol/L(5mg/dl)精,MODS,诊断标准,神经系统障碍：,瞳孔固定、散大,Glasgow,评分,11,分,神志急速变化，在原有异常,Glasgow,评分基础上再 降低,3,分,精品PPT,MODS诊断标准神经系统障碍：精品PPT,精品PPT,精品PPT,内分泌,.,水、电解质,.,酸碱平衡,.,免疫功能,精品PPT,内分泌.水、电解质.酸碱平衡.免疫功能精品PPT,急危重症的早期识别,-,-,全面监护ICU,-生命“八征”,（,T,、,P,、,R,、,BP,，,C,、,A,、,U,、,S,）,精品PPT,急危重症的早期识别 -全面监护ICU-生命“八征”,全面监测,循环系统：,P 、 BP、SpO,2,、心音、毛细血管 再盈,时间、每1小时记录1次; 有创BP 、CVP、CO,呼吸系统,：R、有无暂停、X-ray、肺部罗音、,血气，每小时记录1次,神经系统,：肌力、Glasgow评分、瞳孔每天记录1次,肾脏-代谢系统,：,（1）体重、出入量、每小时记录1次,（2）尿比重、尿常规，每日记录1次,（3）血电解质、肾功能每日测定1次,（4）微量血糖随时测定，测定1日1次,精品PPT,血液系统：,（1）全套血常规、血型、红细胞压积每日1次。,（2）DIC常规随时测定，注意观察出血点、紫癜、静脉穿刺、缝合部位、鼻咽部有无出血，大小便潜血，每8小时记录1次。,消化系统：,（1）大便常规潜血1日1次。,（2）每次鼻饲前检查胃内潴留情况，记录量和性质，发现咖啡样物做潜血试验。,（3）查肝功能每1日1次，血浆蛋白测定每日1次,CRP.,精品PPT,血液系统：精品PPT,血 压,BP,blood pressure,生命八征（,1,）,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,精品PPT,血 压 BP生命八征（1）123423 体 温 T,生命“八征”,-,体温,体温（,T,）：,正常值为,36 37,体温超过,37,.4,称为发热,体温超过,3,8.5,称为高热,低于,3,6,称为低体温,精品PPT,生命“八征”-体温 精品PPT,脉搏（,P,）：,正常,60,100,次,/,分、有力,呼吸（R）,正常12,2,0,次,/,分、平稳,生命“八征”,-,脉搏、呼吸,精品PPT,脉搏（P）：生命“八征”-脉搏、呼吸精品PPT,SIRS,诊断标准,1996,年,Hayden(,第二届世界儿科,ICU,大会,),小儿,SIRS,标准,:,年龄,RR HR T WBC(10,9,/,),及分类,50 180 38.5,或,34,40 180 38.5,或,19.5,或,10,1-12,34 160 38.5,或,17.5,或,10,1-5y 22 140 38.5,或,15.5,或,10,5-12y 18 130 38.5,或,13.5,或,10,12-18y 14 110 38 5,或,1,2或,10,具备,4,项中,2,项（体温或白细胞计数异常中任意一项）,精品PPT,SIRS诊断标准1996年Hayden(第二届世界儿科ICU,血压（,BP,）：,正常收缩压 9,0 mmHg,或平均动脉压,70 mmHg,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,平均动脉压舒张压,1/3,脉压差,舒张压如果,90mmHg,，则称之为高血压。,生命“八征”,-,血压,精品PPT,血压（BP）：生命“八征”-血压精品PPT,儿童收缩压，第,5,百分位,新生儿,60 mmHg,1-12,月,70mmHg,1-10,岁,70mmHg+2,年龄,(,岁,),10,岁,90mmHg,精品PPT,儿童收缩压，第5百分位新生儿60 mmHg精品PPT,皮肤粘膜,skin & membrane,生命八征（,2,）,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple of ones eye,精品PPT,皮肤粘膜生命八征（2）523867 神 志 C 尿 量,神志（,C,）：,正常神志清楚、,对答准确,采用格拉斯哥评分 11分,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；,各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无,睁眼反应,）、中度昏迷（,无应答反应,）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,生命“八征”,-,神志,精品PPT,神志（C）：生命“八征”-神志精品PPT,瞳孔（,A,）：,正常直径,3,5,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提示,心跳停止，,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,生命“八征”,-,瞳孔,精品PPT,瞳孔（A）：生命“八征”-瞳孔精品PPT,尿量（,U,）：,正常 2,3,ml,/,kg.,h,；如果小于1,ml,/,kg.,h,称为,尿少，,小于0.,5,ml,/,kg.,h,称为,尿闭，提示发生了脱水、休克或者,急性肾功能衰竭,生命“八征”,-,尿量,精品PPT,尿量（U）：生命“八征”-尿量精品PPT,皮肤黏膜（,S,）：,皮肤,苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,（全身弥漫性血管内,凝血,）。,生命“八征”,-,皮肤粘膜,精品PPT,皮肤黏膜（S）： 生命“八征”-皮肤粘膜精品PPT,血常规严重异常,HB 30g/L,急性左心衰竭,WBC100*109/L,急性白血病,PLT150次/分，心音低钝，肝肋下2cm,每次哺乳量40min,呼吸40/cmin，心率160c/min, 奔马律，肝肋下3cm,每次哺乳量40min,呼吸60c/min,心率170c/min奔马律，肝肋下3cm,心,力,衰,竭,中度,心衰,轻度,心衰,精品PPT,有生命危险的,急危症状,五,种表现,C,2,：,Cardi,ac Shock,大出血、休克,精品PPT,有生命危险的急危症状五种表现精品PPT,C、大出血或休克,失血性休克,严重,脓毒症休克,过敏性休克,心源性休克,Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56,精品PPT,C、大出血或休克失血性休克Levy MM, et al. C,注意隐匿性休克,血压可以正常，但均有组织灌注不足表现,四肢湿冷,面色苍白,呼吸急促,心率加快,脉压差缩小,少尿,乳酸1mmol/L,休克诊治要点,精品PPT,注意隐匿性休克血压可以正常，但均有组织灌注不足表现休克诊治,D.,Dying (die),正在发生的死亡,烦躁、呻吟、转为无声,必须详细检查生命体征,确定有无缺氧，心衰，休克，急腹症等原因，尽可能不使用镇静、镇痛,突然变为安静无声，为临终表现,危重症诊治要点,精品PPT,D. Dying (die) 正在发生的死亡危重,总结,精品PPT,精品PPT,急危重症的处理技巧,精品PPT,急危重症的处理技巧精品PPT,急危重症,的专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗,注重器官功能，防治多器官功能障碍，对症和支持治疗，以不变应万变,精品PPT,急危重症的专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变精品PPT,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者,必须先“开枪”，再“瞄准”,先判断、再诊断,先对症、再对因,先救命、后治病、再治疗并发症和后遗症,而不遵循“治病救人,”,的常规！,精品PPT,最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者精品PPT,先“开枪”、再“瞄准”！,A,、呼吸困难（,Asphyxia,）,端坐体位,立即开放气道,给予有效吸氧,精品PPT,先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）精品,先“开枪”、再“瞄准”！,B、昏迷、抽搐,开放气道,有效吸氧,止惊,精品PPT,先“开枪”、再“瞄准”！B、昏迷、抽搐精品PPT,先“开枪”、再“瞄准”！,C1,、心衰（,Cardi,ac Failure）,镇静,有效吸氧,强心, 利尿,精品PPT,先“开枪”、再“瞄准”！C1、心衰（Cardiac Fail,先“开枪”、再“瞄准”！,C2、大出血、休克,立即彻底止血,快速补液扩容,应用血管活性药物,精品PPT,先“开枪”、再“瞄准”！C2、大出血、休克精品PPT,先“开枪”、再“瞄准”！,D,、濒死状态（,Dying,）,立即呼救、仰卧位,尽快徒手心肺复苏,电击除颤,+,复苏药物,精品PPT,先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）精品PPT,最基本的五项急救首要措施,适用于任何,急危重症,（,1,）体位,仰卧、侧卧或端坐位,（,2,）开放气道,保持呼吸道畅通,（,3,）有效吸氧,鼻导管或面罩,（,4,）建立静脉通路,应通畅可靠,（,5,）,酌情,静脉输液（平衡盐液和糖水）,首要措施：,ORS,精品PPT,最基本的五项急救首要措施精品PPT,A,第一步,判断,(,贯穿,),A,ssessment,是否昏迷？,开放气道,A,irway open,如果昏迷或者呼吸道阻塞、,立即开放气道,第二步,呼 吸,B,reathing,有效吸氧,人工呼吸,第三步,循 环,C,irculation,心脏,（心力、心律）,血管,（有无出血）,血液,（量和质）,第四步,评 价,D,iagnoses,生命八征,心电监护,脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,精品PPT,A 第一步 第二步 第三步 第四步B,狭义的,ABCD,急救流程,：,仅适用于心肺复苏,A,判断,+,气道：徒手开放气道,B,呼吸：口对口人工呼吸,C,循环：胸外心脏按压,D,电击除颤,+,复苏药物（高级）,精品PPT,狭义的ABCD急救流程：精品PPT,现场急救“七大”基本技术,要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到,心肺复苏有,3,项，,涉及到创伤急救有,4,项。,精品PPT,现场急救“七大”基本技术精品PPT,基础生命支持（,BLS,）：,有关现场心肺复苏的基本操作技能共有,3,项技术,a.,徒手心肺复苏,ABC,b.,电击除颤,D,（及心电图识别）,c.,复苏药物（及气管插管）,精品PPT,基础生命支持（BLS）：精品PPT,基础创伤急救（,BTLS,）,有关创伤的现场急救基本操作技能共有,4,项，称之为外伤的四大急救基本技术,d.,止血,e.,包扎,f.,固定,g.,搬运,精品PPT,基础创伤急救（BTLS）精品PPT,早期器官支持疗法和保护策略,呼吸支持,人工呼吸机、体外膜肺,循环支持,强心、抗休克、血管,活性药物、抗心律失常,脑功能支持,降颅压、亚低温,肾功能支持人工肾、血液净化,肝功能支持,人工肝、保肝药物,精品PPT,早期器官支持疗法和保护策略精品PPT,早期器官支持疗法和保护策略,胃肠支持,尽早进食、胃黏膜保护剂,凝血支持,分期给予抗凝、凝血因子,抗纤溶药物,营养支持,肠内营养 + 肠外营养,危重症儿童可低热量供应,内分泌支持,采取程序化的血糖管理,当2次血糖10.0时，开始使用胰岛素,精品PPT,早期器官支持疗法和保护策略精品PPT,结 束 语,重点检查生命“八征”, 快速识别“11衰”,重视危急值的报告和预警评分的评估,对五种危急重症表现要进行快速清晰的诊断和鉴别诊断,在处理技巧上，要先“开枪”、再“瞄准”,采取最基本的五项急救首要措施,以及广义的和狭义的ABCD,掌握现场急救“七大”基本技术,执行11个器官功能的支持和保护策略,精品PPT,结 束 语 重点检查生命“八征”, 快速识别“11衰”精,精品PPT,精品PPT,THANKS!,精品PPT,THANKS! 精品P,精品PPT,精品PPT,That is all !,精品PPT,精品PPT,患者病情按轻重缓急分为,五,类,(,critical patient,),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,精品PPT,患者病情按轻重缓急分为五类( critical patien,广义的,ABCD“,万用”急救流程,适用于任何急危重症,A.,判断,+,气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道,B.,呼吸：给氧,+,人工呼吸,C.,循环：心脏,+,血管,+,血液,D.,评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,精品PPT,广义的ABCD“万用”急救流程精品PPT,早期脏器支持和保护策略,精品PPT,早期脏器支持和保护策略精品PPT,早期液体复苏,血管活性药物,正性肌力药物,依据成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,中华医学会重症医学分会,（一）循环功能支持,精品PPT,早期液体复苏（一）循环功能支持精品PPT,1,、快速扩容阶段：,（,1,）等张含钠液,20ml/kg,于,0.51,小时内,（,2,）给予,10%,低分子右旋糖酐,10ml/kg 20,分钟静滴,（,3,）如代酸明显，,5%NaHCO,3,2-3ml/kg,，,20,分钟,2,、继续补液阶段：,30-50ml/kg,，,1/22/3,张，,68,小时，,10 ml/kg.h,严重病儿可达,80120,ml/kg,晶,:,胶比例,=2,：,1,，先晶后胶,3,、维持输液阶段：,24,小时液量,5080ml/kg,早期液体复苏,精品PPT,1、快速扩容阶段：早期液体复苏精品PPT,在液体复苏治疗的基础上，可考虑应用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物,（,1,）计算药量：所需药物剂量（,mg,）,=6kg,加入,100ml,中。每,ml/h,即为,ug/kg.min,（,2,）药物输注：必须用输液泵持续静脉注入。,（,3,）观察药效：此类药物一般在,3-5,分钟起效，,5-10,分钟达峰效应，停药,15,分钟作用消失。因此必须床边调整速度，,46,小时调整,1,次。首先从小剂量开始，重度休克先从中高剂量,(4),增强心肌收缩力：可应用西地兰、米力农,血管活性药物、正性肌力药物,精品PPT,在液体复苏治疗的基础上，可考虑应用多巴胺、去甲肾上腺素等血管,治疗目标：,改善肺氧合功能,纠正缺氧,保护脏器功能,具体措施：,吸氧,机械通气,（二）呼吸功能支持,精品PPT,治疗目标：（二）呼吸功能支持精品PPT,尽早使用呼吸机,保护性通气策略,潮气量,68ml/kg,平台压,35cmH,2,O,允许高碳酸血症,适当的,PEEP,压力限制通气,ALI/ARDS,的机械通气,精品PPT,尽早使用呼吸机ALI/ARDS的机械通气精品PPT,精品PPT,精品PPT,（三）保护肾脏功能,精品PPT,（三）保护肾脏功能精品PPT,（四）防治应激性溃疡,精品PPT,（四）防治应激性溃疡精品PPT,1.,少量出血：继续喂养,2.,大量出血：禁食、止血,3.,预防出血：,奥美拉唑,磷酸铝,谷氨酰胺,微生态制剂,4.,加用胃肠动力药,消化道出血的应对措施,精品PPT,1. 少量出血：继续喂养消化道出血的应对措施精品P,（五）纠正凝血功能紊乱,DIC,早期或高凝期,：低分子量肝素钙，首剂,20U/kg,静推后，用,10U/kg.min,静脉滴注维持，保持试管法凝血时间位于正常值,2,倍之内，或,APTT,至,6070S,。现主张超小剂量,35U/kg,，,46,小时,1,次,低凝期：,上述肝素剂量一半以下，补充新鲜凝血因子，并严格控制凝血时间,纤溶亢进期：,6-,氨基己酸，对羧基苄胺均为,0.1g/kg.,次，,4-6,小时,1,次。,精品PPT,（五）纠正凝血功能紊乱DIC早期或高凝期：低分子量肝素钙，首,