重症血液净化模式与剂量课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症血液净化：,Q&A,Critical,Continuous Blood Purification,重症医学科,2017,年,11,月,重症血液净化：Q&ACritical Continuous,background,background,background,background,1970s 1980s 2000s,Intermittent Hemodialysis,Continuous Renal,Replacement Therapy,Nephrologist,Intensivist,肾脏替代,肾脏支持,非肾脏疾病,background,1970s 1980s 2000sIntermi,content,Dosing,Timing,Modality,contentDosingTimingModality,1 Modality,： 原理,0,40,80,120,10,10,2,10,3,10,4,10,5,urea,creatinine,Vit. B,12,2,-M,albumine,Clearance,（,ml/min,）,MW,（,dalton,）,diffusion,convection,adsorption,Kidney,IL-1,TNF,IL-6,IL-8,小分子（,MW,500,）,中分子（,MW500,5000,）,大分子（,MW,5000,）,Ledebo, ARRT 1999,1 Modality： 原理0408012010102103,1Modality,：,Ultrafiltration,1Modality： Ultrafiltration,1Modality,：,SCUF,Removal of water is done by UF,No Substitution liquid is used,Used mainly for CHF + Fluid Overload,Qf=5,15ml/h,Qb=100,250ml/h,1Modality：SCUFRemoval of water,1Modality,：,Diffusion,1Modality： Diffusion,CVVHD,The principle ( clearances,),is Diffusion,Eliminate mainly Small Molecules,Net Fluid Removal is desired,Used of Sterile Dialysate Solution,1Modality,：,CVVHD,Qd=15,60ml/h,Qb=100,250ml/h,CVVHDThe principle ( clearanc,1Modality,：,Convection,1Modality：Convection,The principle ( clearances ) is Convection,Eliminate Small , Mid + Large molecules,Net Fluid removal if desired,In pre &/or post-Dilution Fluids are returning before &/or after the Filter inside the venous line,1Modality,：,CVVHF,HVHF,Qf=15,60ml/h,Qb=100,250ml/h,The principle ( clearances ) i,The principle ( clearances ) is Convection + Diffusion,Eliminate Small + Mid molecules,Net Fluid removal if desired,Use of Sterile Dialysate + Replacement Solutions,CVVHDF,1Modality,：,CVVHDF,Qf=10,30ml/h,Qd=15,30ml/h,Qb=50,200ml/h,The principle ( clearances ) i,1Modality,：,CRRT,模式,的转换,SCUF CAVH CVVH,CAVHD CVVHD,CAVHDF CVVHDF,+,置换液,+,血泵,+,血泵,+,血泵,-,置换液,+,透析液,-,置换液,+,透析液,+,置换液,+,置换液,超滤率,溶质清除,超滤率,1Modality： CRRT 模式的转换+置换液+血泵+血,1Modality,： 吸附,/,置换,1Modality： 吸附/置换,1Modality,：,TPE/HP,陈香美,.,血液净化标准操作规程,M.,第,1,版，,北京：人民军医出版社，,2010.,类别,主要诊断,PE,HP,风湿,SLE,（脑）、难治性类风湿关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征,神经,MGs,、,Guillain-Barr syndrome,、,Lambert-Eaton,肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。,消化,重症肝炎、严重,ALF,、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症,血液,多发性骨髓瘤、高,-,球蛋白血症、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、,TTP/HUS,、新生儿溶血、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病,A,等。,肾脏,抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等,CKF,中毒,药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合率高的毒物中毒,代谢,纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症等,皮肤,大疱性皮肤病、天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病,银屑,其他,MOF,、自身免疫性甲状腺疾病、（器官移植）,1Modality： TPE/HP陈香美.血液净化标准操作规,1Modality,：,CRRT/HP,曹钰,柴艳芬,陈玉国,等,.,血液净化急诊临床应用专家共识,J.,中华急诊医学杂志，,2017,26,（,1,）：,24-36,1Modality： CRRT/HP曹钰,柴艳芬,陈玉国,等,1Modality,：,CRRT/HP,蛋白结合率：游离,CRRT,，结合,HP,低,高,分布容积,Vd,小（血管内）,CVVHDF,HP/PE,大（血管外）,HP+CVVH,TPE+CVVH,强调早期,CBP,模式,特点,HP,游离的毒物,CRRT,，结合的毒物,HP,TPE,清除体内已与血浆蛋白结合的毒素，补充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等,CVVH,血流动力学稳定、有效清除中小分子物质和消除组织水肿、置换液补充个体化，利于营养支持，更适于中毒所致,MODS,曹钰,柴艳芬,陈玉国,等,.,血液净化急诊临床应用专家共识,J.,中华急诊医学杂志，,2017,26,（,1,）：,24-36,1Modality： CRRT/HP蛋白结合率：游离CRRT,1Modality,：,Spesis/MODS,体外血液净化能改变,SIRS,吗？,在,Sepsis,-AKI,患者中，是否应该使用比常规剂量（,20,25ml/kg.h),更高的超滤剂量？,在,Sepsis/MOF,发生,AKI,时，,CRRT,治疗是否优于,IRRT,？,AKI+,脑水肿（,CVVH,）,AKI+,高代谢状态（,CHFD,）,AKI+,充血性心力衰竭（,SCUF,）,超滤是否可作为肾脏之外,MOST,手段？,心脏（,FO,及利尿剂抵抗的,ADHF:CVVH,；血流动力学不稳定：,SLED,）,ARDS,（,CVVH,）,肝衰竭（,HP/TPE/CFPA/MARS,）,Deutschman CS, Neligan PJ. Evidence-based practice of critical care M.2017,1Modality：Spesis/MODS体外血液净化能改变,content,Dosing,Timing,Modality,contentDosingTimingModality,2Timing,：,CRRTAKI,CRRT,常规指征,备注,1,利尿剂治疗无反应的血管内容量过负荷,2,难治性代谢性酸中毒（,pH,7.1,）,3,难治性高钾血症（,K,+,6.5mmol/L,）,4,尿毒症（脑病、心包炎、出血）,5,可透析清除的药物或毒素物中毒,锂、乙二醇、水杨酸、丙戊酸钠、对乙酰氨基酚、甲醇、乙醇、茶碱,6,常规降温无效的高热,7,AKI,情况下出现严重电解质紊乱,高,/,低钠、高,/,低钙、高镁磷,8,对液体治疗无反应的氮质血症或少尿,Deutschman CS, Neligan PJ. Evidence-based practice of critical care M.2017,2Timing ：CRRTAKICRRT常规指征备注1利,2Timing,：,CRRTAKI,AKI-CRRT,启动时机,1,基于患者液体、电解质、代谢状态而决定,2,发生难以避免的,AKI,时，在显著并发症前开始,CRRT,3,AKI,作为,MOF,的一部分时，应降低启动,CRRT,阈值,4,若临床症状正在改善，且存在肾脏恢复的早期征象，则推迟启动,CRRT,时机,5,患者临床状况和,UO,改善可暂停,CRRT,，以确定,AKI,是否正在恢复,Lewington A, Kanagasundaram S. http:/www.renal.org/guidelines/modules/acute-kidney-injury,2Timing ：CRRTAKIAKI-CRRT启动时机,2Timing,：,CRRTAKI,曹钰,柴艳芬,陈玉国,等,.,血液净化急诊临床应用专家共识,J.,中华急诊医学杂志，,2017,26,（,1,）：,24-36,2Timing：CRRTAKI曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.,2Timing,：,MOST,中毒,中毒剂量大、症状重，洗胃和内科常规处理，立即,CRRT,或,HP,；部分轻中度中毒，,1,个器官受损，,AKI,！,尽早,CBP,AOPP-AKI/MODS,，早期,CVVH+HP,百草枯中毒：,2,4h,内首次,HP,（ ,1,个灌流器）,毒鼠强中毒：,CRRT,，或连续多次,HP+HD,，时间,8,12h,毒蕈中毒症：状重、血液毒素水平高，及早,CRRT,或,HP+CRRT,序贯治疗,蜂毒中毒：,HP,CVVH,序贯治疗，,MODS,！,曹钰,柴艳芬,陈玉国,等,.,血液净化急诊临床应用专家共识,J.,中华急诊医学杂志，,2017,26,（,1,）：,24-36,2Timing：MOST中毒中毒剂量大、症状重，洗胃和内,2Timing,：,MOSTSepsis,CRRT,治疗,Sepsis,时机：早期干预，诊断,Sepsis shock 12,48h,内开始,CRRT,CVVH/CVVHDF,首选,或者杂合,CRRT,，如,CVVH/CVVHDF,、脉冲式高容量血液滤过,(PHVHF),、持续性缓慢低效透析,(SLED),、高截留量血液滤过,(HCOHF),、高吸附血液滤过,(HAHF),、,HP,、,PE,、配对血浆分离吸附,(CPFA),等。,曹钰,柴艳芬,陈玉国,等,.,血液净化急诊临床应用专家共识,J.,中华急诊医学杂志，,2017,26,（,1,）：,24-36,2Timing：MOSTSepsisCRRT治疗Seps,2Timing,：,MOSTSAP,SAP,确诊,48,72h,内,CVVH,（,DF,）,-HVHF,，以下情况立即开始：,1,AKF,，或尿量,0.5mL/(kgh),2,2,个器官功能障碍,3,早期高热,(39),、伴心动过速、呼吸急促，经常规处理效果不明显者,4,严重水电解质紊乱,5,胰性脑病或毒性症状明显者,6,ALI,或,ARDS,HTGP,若血清,TG11.3mmol/L,且血清脂肪酶大于,3,倍正常上限并且存在低钙血症、乳酸酸中毒体征或炎症,/,器官功能障碍恶化体征，且其无血浆分离置换禁忌证，建议采取紧急,TPE.,枸橼酸是生存的独立预测因子。,1,个治疗周期后复查血清,TG,5.7mmol/L,，则停止,TPE,。,曹钰,柴艳芬,陈玉国,等,.,血液净化急诊临床应用专家共识,J.,中华急诊医学杂志，,2017,26,（,1,）：,24-36,2Timing：MOSTSAPSAP确诊4872h内C,content,Dosing,Timing,Modality,contentDosingTimingModality,3Dosing,：滤过,置换液量,超滤率,是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是,ml/kg/h,。目前多以超滤率来表示,CRRT,的治疗剂量。,计算公式如下,：,UFR=BFR,in,BFR,out,=LpAP=KufP,。,Kuf,为,滤器的超滤系数,，,Kuf=LpA,，单位为,ml/h/mmHg,，即,1mmHg,的跨膜压下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数。,Lp:,膜的超滤系数（,ml/h/mmHg/m,2,），与膜的材料结构有关；,A,为膜面积，单位,m,2,；,P,为跨膜压，即,TMP,。,3Dosing：滤过置换液量超滤率是指单位时间内通过超滤,3Dosing,：滤过,置换液量,治疗剂量是指,CRRT,过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。关于治疗剂量目前尚无统一的标准,目前多数学者将超滤率,35ml/kg/h,以上定义为,HVHF,。,较为权威的,Ronco,教授提出,CRRT,剂量应分为：,“替代肾脏治疗的剂量”,20,35ml/kg/h,，用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡；,“治疗脓毒症的剂量”,35,（,42.8,为高通量）,ml/kg/h,，用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。,3Dosing：滤过置换液量治疗剂量是指CRRT过程中净,3Dosing,：滤过,后稀释,UFR,UFR=,（,RFR-,液体平衡）,/,体重,例,1,：,CVVH,，,BWt75kg,，,HCT30%,，,BFR150ml/min,，,RFR2000ml/h,，,完全后稀释，平衡,-100ml/h,，,则,UFR=,（,RFR-,液体平衡）,/,体重,=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h,，,即相当于给这个患者装了一个肾小球滤过率为,31.25ml/min,的肾脏。,3Dosing：滤过后稀释UFRUFR=（RFR-液体平,3Dosing,：滤过,前稀释,UFR,前稀释,UFR,的计算比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步：,例,2,：,CVVH,，,BWt75kg,，,HCT30%,，,BFR150ml/min,，,RFR2000ml/h,，完全前稀释，平衡,-100ml/h,。,第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：,UFR=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h,。,第二步：计算稀释比例：,BFR150ml/min,，,HCT30%,，血浆流量,Qp=150,（,1-30%,）,=105ml/min,，前稀释,RFR=2000ml/h=33ml/min,，稀释比例,A=Qp/,（,Qp+RFR,）,=105/,（,105+33,）,=76%,。,第三步：计算校正后超滤率：,2876%=21.3ml/kg/h,。,注：由上可知，同样的置换液流量的情况下，后稀释的超滤率要高于前稀释。由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大，所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释，一般,70%,80%,左右。,3Dosing：滤过前稀释UFR前稀释UFR的计算比较烦,3Dosing,：滤过,前后,UFR,例,4,：,CVVH,，,BWt60kg,，,HCT30%,，前稀释,1500ml/h,，后稀释,1500ml/h,，血流量,150ml/min,，平衡,-100ml/h,，求,UFR,？,由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同：,第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：,UFR=,（,1500+1500+100,）,/60ml/kg/h=51.7ml/kg/h,。,第二步：计算稀释比例：,BFR=150ml/min,，,HCT=30%,，,Qp=150,（,1-30%,）,ml/min=105ml/min,，前稀释,RFR=1500ml/h=25ml/min,，稀释比例,A=105/,（,105+25,）,=80.77%,。,第三步：计算校正后超滤率,UFR=51.6680.77%ml/kg/h=42ml/kg/h,。,注：从上计算可知，实际上,UFR,并不等于分别计算前稀释和后稀释的,UFR,之和，因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的。,3Dosing：滤过前后UFR例4：CVVH，BWt,3Dosing,：,CVVH,例,5,：,CVVH,，,BWt60kg,，,HCT30%,，,BFR150ml/min,，平衡,-100ml/h,，,RFR3000ml/h,，如何保证超滤率,40ml/kg/h,？,设前稀释比例为,pre%,。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：,UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h,第二步：计算稀释比例：,BFR=150ml/min,，,HCT=30%,，,Qp=150,（,1-30%,）,=105ml/min,，前稀释,RFR=3000pre%ml/h=50pre%ml/min,，稀释比例,=Qp/,（,Qp+50pre%,）,=105/,（,105+50pre%,）。,第三步：计算校正后超滤率：,UFR=51.7105/,（,105+50pre%,）,=40ml/kg/h,，计算得,Pre%=60%,。因此，前稀释,RFR=1800ml/h,，后稀释,RFR=1200ml/h,。,3Dosing： CVVH例5：CVVH，BWt60kg，,3Dosing,：,CVVH,前稀释,后稀释,滤器内血液,稀释,无稀释,滤过分数,低,高,滤器内凝血,不易发生,易发生,滤过效率,低,高,置换液需求,高,低,“,前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果,3Dosing： CVVH前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤,