库欣综合征课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾上腺疾病,肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜和,脂肪组织,所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧共重10-15克。从侧面观察，腺体分,肾上腺皮质,和,肾上腺髓质,两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种,内分泌腺,。,肾上腺疾病肾上腺是人体相当重要的内,1,库欣综合征课件,2,库欣综合征课件,3,肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。 肾上腺皮质分泌的皮质激素分为三类，即盐皮质激素、糖皮质激素和,性激素,。各类皮质激素是由肾上腺皮质不同层上皮细胞所分泌的，球状带细胞分泌盐皮质激素，主要是,醛固醇,（aldosterone）；束状带细胞分泌糖皮质激素，主要是,皮质醇,(cortisol)；网状带细胞主要分泌性激素，如脱氢雄酮(dehydroepiandrosterone)和雌二醇(estradiol)，也能分泌少量的糖皮质激素。肾上腺皮质激素属于类固醇（甾体）激素，其基本结构为环戊烷多氢菲,。,肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可分,4,髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕，上皮细胞排列成索，吻合成网，细胞索间有毛细血管和小静脉。此外，还有少量交感神经节细胞。该部上皮细胞形态不一，核圆，位于细胞中央，胞质内有颗粒。若经铬盐处理后，显棕黄色，故称为嗜铬细胞。嗜铬细胞用组织化学方法又可分为两型：一类为肾上腺素细胞，胞体大，数量多；另一类为去甲肾上腺素细胞，胞体小，数量少。电镜下，两种细胞的主要区别是胞质内颗粒的构造不同。含肾上腺素细胞的颗粒小，电子密度低；含去甲肾上腺素细胞的颗粒内有电子致密中心，其与颗粒包膜之间，常有一浅色区域。,肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。前者的主要功能是作用于,心肌,，使心跳加快、加强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。,髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕，上皮细胞排列成索，吻,5,第七篇 内分泌系统疾病,第十三章,Cushing综合征,（Cushings syndrome）,第七篇 内分泌系统疾病 第十三章Cushing综合征 （Cu,6,1. 掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因,2. 病理生理要点、临床特征和治疗方法,讲授目的和要求,1. 掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因讲授目的和要求,7,讲授主要内容,定义,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,讲授主要内容定义,8,Cushings syndrome,又称皮质醇增多症,(,hypercortisolism,),各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征.,定 义,Cushings syndrome 又称皮,9,病因及分类,ACTH依赖性：,垂体ACTH过度分泌（库欣病）：主要为垂体腺瘤，以微腺瘤为多；下丘脑功能紊乱CRH分泌异常。,异源性ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌ACTH或类似物致肾上腺皮质增生。,非ACTH依赖性：,肾上腺皮质肿瘤自主分泌，不依赖ACTH调节,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质腺癌,不依赖ACTH的双侧小结节性增生,不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生,病因及分类ACTH依赖性：非ACTH依赖性：,10,库欣综合征临床类型：,1.典型病例,2.重型,3.早期病例,4.以并发症为主者,5.周期性,临床表现,库欣综合征临床类型：临床表现,11,机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少;糖异生加强，血糖升高，INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布,1)脂质代谢紊乱：,向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性,典型病例,1)脂质代谢紊乱：典型病例,12,2）蛋白质代谢紊乱：,皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折,机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡,2）蛋白质代谢紊乱：,13,（3）糖代谢异常,血糖升高，60-90%患者糖耐量(Glucose intolerance)减退，20%发生类固醇性糖尿病(Diabetes)。,由于大量皮质醇：,促进糖异生；,增加肝糖输出；,降低组织利用葡萄糖；,拮抗胰岛素作用。,（3）糖代谢异常血糖升高，60-90%患者糖耐量(Gluco,14,（4）电解质紊乱,低血钾，重则低钾性碱中毒，可伴有明显的乏力，久之失钾性肾病；少数病人轻度水肿。,多见于肾上腺皮质腺癌及异源性ACTH综合征。,由于皮质醇本身的储钠排钾作用，加之脱氧皮质酮分泌增加所致。,（4）电解质紊乱低血钾，重则低钾性碱中毒，可伴有明显的乏力，,15,5) 心血管病变,导致高血压的原因：,Cortisol盐皮质样作用,容量扩张,肾素-血管紧张素系统激活致,血管活性物加压反应增强,血管舒张受抑制,5) 心血管病变,16,6）全身及神经系统,肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂,7）对感染抵抗力下降,免疫功能抑制,抗体形成受阻,中性粒细胞吞噬减弱,6）全身及神经系统7）对感染抵抗力下降,17,8) 血液改变,多血质:(RBC，WBC增多),淋巴组织萎缩,淋巴细胞和白细胞百分比率减少,8) 血液改变,18,9) 性腺功能障碍,机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大肾上腺癌？),男性性功能低下：阴茎缩小, 睾丸变软,9) 性腺功能障碍,19,满月脸,腹部肥胖,易于感染,创伤不易愈合,水牛背,下肢消瘦,皮肤变薄,高血压,欣快（有时出现抑郁或精神症状及情绪不稳定）,满月脸腹部肥胖易于感染创伤不易愈合水牛背下肢消瘦皮肤变薄高血,20,库欣综合征临床表现,库欣综合征临床表现,21,1、依赖ACTH的库欣综合征,(1)依赖垂体ACTH的Cushing病,库欣综合征中最常见(70%),好发年龄为2040岁,女性多于男性(女:男 = 2:1),病因:垂体ACTH微腺瘤(直径10mm, 蝶鞍受累达10%15%, 可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘脑功能失调(垂体结构功能正常),各种类型的病因及临床特点,1、依赖ACTH的库欣综合征各种类型的病因及临床特点,22,肿瘤组织病理特点:,(1)可有多种肿瘤类型: 嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤,(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生,肿瘤组织病理特点:,23,肿瘤组织功能特点:,(1)垂体ACTH瘤为部分自主性, 大剂量DXM可抑,制其分泌,(2)不依赖CRH,(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL,肿瘤组织功能特点:,24,(2)异位ACTH综合征 (,ectopic ACTH syndrome,),垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多, 双侧肾上腺皮质增生。,可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起,(有些还可分泌,CRH-ACTH,释放激素)。占库欣综合征10%,分型：,1）缓慢发展型,2）迅速进展型,(2)异位ACTH综合征 (ectopic ACTH s,25,常见原因(按发病率顺序),小细胞肺癌、支气管类癌,胸腺癌,胰腺癌 (胰岛细胞癌),嗜铬细胞瘤,神经母细胞瘤,甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质,睾丸、卵巢,腮腺,胃肠道肿瘤,常见原因(按发病率顺序),26,(1). 肾上腺皮质腺瘤,占库欣综合征20%,成年男性多见,腺瘤直径34cm,重量40g(530g),包膜完整,单个多见, 少数为多个,起病缓,病情不重,多毛及雄激素增多程度轻,肾上腺肿瘤肉眼观：,包膜完整,棕黄色, 表面光滑, 均质, 与正常肾上腺组织分界清楚,2、不依赖ACTH的库欣综合征,(1). 肾上腺皮质腺瘤肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整, 棕黄色,27,(2) 肾上腺皮质癌,占,Cushings syndrome 5,%以下,体积常100g，腺瘤直径5cm,包膜浸润, 生长快, 晚期可转移至淋巴结、肝、肺,临床症状重: 高血压、低血钾 (DOC增多有关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多,DOC：11-deoxycorticosterone,(去氧皮质酮),(2) 肾上腺皮质癌,28,(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生,又称,Meador,综合征或原发性色素性结节性肾上腺病,多为儿童,库欣综合征表现或为家族性发病,肾上腺多结节(多数直径0.5cm,多为良性,ACTH降低,大剂量DXM抑制不明显,(4)不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生,30,Cushing病,异源性ACTH综合症,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质腺癌,小结节样增生,大结节样增生,发生率,70,10以上,15-20,5%以下,少,少,病因,80%垂体微腺瘤,垂体以外肿瘤：小细胞肺癌、胸腺癌胰腺癌、胃肠肿瘤等；少数肿瘤分泌CRH,肾上腺良性腺瘤,恶性肾上腺皮质癌,遗传免疫可能参与发病,不明,年龄,多成人,年龄较大,多成人,50%儿童,儿童青少年多见,各年龄段,肾上腺,双侧束状带弥漫性增生 久病可伴大结节样增生,双侧束状带增生,皮质腺瘤直径3-4cm,皮质癌直径5-6cm以上,束状带色素性增生结节周围组织萎缩,双侧增生伴非色素性大结节,临床特点,典型Cushing综合征 少数大腺瘤有垂体内外压迫症状,缓慢型类似库欣病急速型恶性度高进展快无库欣病面容,起病缓慢病情中等程度 少有男性化表现,病情严重进展迅速极易远处转移；男性化明显；腹部包块腹背疼痛,一般Cushing综合征表现；家族显性遗传伴皮肤粘膜色素斑或蓝痣,一般Cushing综合征表现,Cushing综合症的临床及实验室特点,Cushing病异源性ACTH综合症肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质,31,Cushing病,异源性ACTH综合症,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质腺癌,小结节样增生,大结节样增生,低血钾性碱中毒,重者可有,常有,无,常有,无,无,尿17羟,中度增高,较肾上腺皮质癌更高,中度增高,明显增高,尿17酮,中度增高,明显增高,正常/增高,明显增高,血、尿皮质醇,轻中度,较肾上腺皮质癌更高,轻中度,明显增高,ACTH测定,清晨轻度升高夜间不下降,异常高，恶性程度低时轻度升高,降低或测不出,降低或测不出,降低或测不出,降低或测不出,Cushing综合症的临床及实验室特点（续）,Cushing病异源性ACTH综合症肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质,32,Cushing综合症的临床及实验室特点（续）,Cushing病,异源性ACTH综合症,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质腺癌,小结节样增生,大结节样增生,CRH兴奋试验,正常/过度反应,无反应，少数有反应,无反应,无反应,ACTH兴奋试验,反应高于正常,有反应，异源性分泌量特大者无反应,有反应/无反应各半,多无反应,大剂量DF抑制试验,多可被抑制结节样增生者可不受抑制,不被抑制，少数可被抑制,不受抑制,不受抑制,不受抑制,受抑制不明显,蝶鞍X线片,少数增大,蝶鞍CT，MRI,多微腺瘤少数大腺瘤,肾上腺扫描,双侧增大显像,双侧增大显像,瘤侧显像增大,瘤侧显像或不显像,双侧增大显像,双侧增大显像,肾上腺超声 CT M RI,双侧增大,双侧增大,提示肿瘤,提示肿瘤,双侧增大,双侧增大,Cushing综合症的临床及实验室特点（续）Cushing,33,诊断步骤：,是否为库欣综合征,库欣综合征的病因,诊断及鉴别诊断,诊断步骤： 诊断及鉴别诊断,34,临床表现：,1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断,最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹,2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别,一、 确诊库欣综合征,临床表现： 一、 确诊库欣综合征,35,（一）定性诊断,先确定有无高皮质醇血症存在：,血皮质醇、尿游离皮质醇及其代谢产物尿17-羟皮质类固醇增高。,昼夜节律紊乱（不符合8Am血中水平最高，4Pm为1/2 8Am ，0 Am 最低的规律。,增高的皮质醇及其代谢产物不被过夜（ 0 Am 1mg)或小剂量（2mg/天X2）地塞米松所抑制（正常为对照日的50%以下）。,（一）定性诊断 先确定有无高皮质醇血症存在：,36,正常血浆皮质醇,昼夜节律(g/dl),8Am：275550nmol/L(1020),4Pm：85275nmol/L (310),12N 140nmol/L (泼尼松40倍)而用量小, 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定, 地塞米松D环已经16-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定,(3) 地塞米松（dexamethasone, dxm）,40,目的：鉴别肥胖与库欣病,方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，连续2天。,测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC,结果：正常人24h尿17-OH, 24h尿FC抑制到对照值50%以下。,库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下,a.小剂量地塞米松抑制试验,目的：鉴别肥胖与库欣病a.小剂量地塞米松抑制试验,41,目的：鉴别异位ACTH综合征, 肾上腺皮质腺瘤或癌,方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，连续2天。,测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC,结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。,异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制,b.大剂量地塞米松抑制试验,目的：鉴别异位ACTH综合征, 肾上腺皮质腺瘤或癌b.大剂量,42,（一）单纯性肥胖及2型糖尿病,可有肥胖、高血压、糖代谢异常、月经紊乱、皮肤白纹等，血尿皮质醇及其代谢产物增高，但可被小剂量地塞米松所抑制，皮质醇及ACTH节律正常。,（二）假性Cushing综合征,酒精性肝损害时，不仅各种症状及激素水平类似本病，且对小剂量地塞米松无反应或反应减弱。,（三）抑郁症,虽增高的激素及其代谢产物不受小剂量地塞米松抑制，但无Cushing综合征 的临床表现。,（一）单纯性肥胖及2型糖尿病,43,一、,Cushings disease,治疗：,1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案,术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现,暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后, 泼尼松510mg/d维持612个月。术后46个月ACTH分泌功能可恢复,治 疗,一、Cushings disease治疗：治 疗,44,2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全,切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速,器)。术后注意防治,Nelson,综合征(皮肤黏膜色素沉着、,ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗,3. 垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%20%,4. 垂体大腺瘤：开颅手术,2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全,45,5. 药物治疗,1)溴隐停(,bromocriptine,)：,多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH,库欣病泌乳素升高者, 可用溴隐停520mg/d,2)血清素抑制剂 赛庚啶,用法: 24mg/d。作用于垂体以上脑组织, 疗程36月,副作用：嗜睡、体重增加,5. 药物治疗,46,二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：,手术治疗切除肿瘤,术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期,糖皮质激素替代治疗:,泼尼松2030mg/d,逐步减量,维持量 2.57.5mg/d,维持时间为6至12个月,三、 不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生,双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗,二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：,47,四、 异位ACTH综合征：,治疗原发性肿瘤，,不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂,甲吡酮(,metopyronetest, metyrapone,),抑制11-羟化酶，从而抑制皮质醇合成,氨基导眠能(,aminoglutethimide,),抑制TC转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成,米托坦(0,p-DDD),可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死,四、 异位ACTH综合征：,48,复习思考题,1. 皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？,2.,Cushing,病的主要诊断和治疗原则？,3.,Cushing,病的实验室检查和特殊影像学检查,的临床意义？,复习思考题1. 皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？,49,