高血压糖尿病患者健康管理课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/5/4,#,单击此处编辑母版标题样式,国家基本公共卫生服务规范 （第三版）,高血压、,2,型糖尿病患者,健康管理服务规范解读,1,国家基本公共卫生服务规范,主要内容,一、第三版修订说明,二、规范解读（新增调整）,三、考核存在问题与说明,2,主要内容一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）三、考核存,第三版修订,说明,高血压,患者健康,管理：,1,.,在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标,。,2,.,细化血压控制满意标准,。,3,.,完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明,。,4,.,删除“高血压患者健康管理率”指标。,3,第三版修订说明高血压患者健康管理：3,第三版修订说明,2,型糖尿病患者健康管理：,1,.,完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明,。,2,.,删除“糖尿病患者健康管理率”指标。,4,第三版修订说明2型糖尿病患者健康管理：4,高血压患者健康管理服务规范解读,新,规范,服务对象,服务内容,服务流程,服务要求,工作指标,5,高血压患者健康管理服务规范解读新服务对象服务内容服务流程服务,一、服务,对象,辖区内,35,岁及以上,常住居民中,原发性高血压患者。,辖区内 常住居民 原发性,6,一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。辖,二,、,服务内容,（一）筛查,1.,对辖区内,35,岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）,。,（,更广,）,收集问题：,1,、新规范中“对辖区内,35,岁及以上常住居民,”,请问,是否对首次测量正常的人也要非同日测三次,？,”,2.,“,对辖区内,35,岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量），这项,工作有,无相应的记录表？,”,7,二、服务内容（一）筛查收集问题：7,2,.,对第一次发现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日,3,次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，,2,周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,8,2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90m,如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量,1,次血压，并接受医务人员的生活方式指导：,（,1,）血压高值（收缩压,130,139mmHg,和,/,或舒张压,85,89mmHg,）；,（,2,）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：,超重：,28 kg/m,2,BMI,24 kg/m,2,；肥胖：,BMI,28 kg/m,2,腰围：男,90cm,（,2.7,尺），女,85cm,（,2.6,尺）为腹型肥胖,（,3,）高血压家族史（一、二级亲属）；,（,4,）长期膳食高盐；,（,5,）长期过量饮酒（每日饮白酒,100ml,）；,（,6,）年龄,55,岁。,新增内容,9,如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血,筛查,超重或肥胖：,超重：,28 kg/m,2, BMI,24 kg/m,2,；,肥胖：,BMI,28 kg/m,2,10,筛查超重或肥胖： 10,筛查,腹,型肥胖,腰围：男,90cm,（,2.7,尺,）,女,85cm,（,2.6,尺,）,11,筛查腹型肥胖11,测量血压的方法,12,测量血压的方法12,测量,血压的工具,1.,水银柱式,2.,气压表式,3.,电子血压计,13,测量血压的工具1. 水银柱式13,血压测量标准方法,测量工具,汞,柱式或上臂式电子血压计,正确姿势,取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平,袖带位置,气囊应包裹,80%,的上臂，袖带下缘在肘弯上,2.5cm,听诊器位置,听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面,听诊声音变化,柯氏音第,I,时相和第,V,时相作为收缩压和舒张压,的值。柯氏音不消失者，以第,IV,时相（变音）的读,数定为舒张压。,14,血压测量标准方法测量工具 汞柱式或上臂式电子血压计 14,血压测量注意事项,安静休息,5,分钟，,30,分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。,第一次就诊应测量双臂血压。,快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约,2 mmHg,。,重复测量应相隔,2,分钟。如两次测量的读数相差,5 mmHg,，应测第三次。,血压读数？,15,血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖,2010,年,中国高血压防治指南,未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于,140mmHg,和或舒张压水平大于等于,90mmHg,。,高血压诊断标准,在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日,3,次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,16,2010年中国高血压防治指南 未服抗高血压,诊断步骤,初步,诊断为,高血压,后，,建议,转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗,方案,；,2,周内随访转诊,结果,已,确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康,管理,；,可疑,继发性高血压患者，及时转诊。,收集的问题：,1.,“,乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、糖尿病的诊断资质,？,”,2.,“,65,岁以上老年人首诊高血压的标准,是否是,150/90mmHg,？,”,17,诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。,至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。,曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。,排除继发性高血压。,诊断高血压时注意事项,18,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄小于,30,岁；,高血压程度严重（达,3,级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；,降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,19,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：排除继发性高血压 19,高血压治疗目标,目标血压：,普通高血压患者血压降至,140/90 mmHg,以下；,糖尿病、肾病患者血压降至,140/90 mmHg,以下；,65,岁高血压患者的收缩压降至,150/90 mmHg,以下；,如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；,在,治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种,临床情况。,20,高血压治疗目标 目标血压：20,随访评估,原发性高血压患者，每年要提供至少,4,次,面对面的随访。,随访内容,测量血压,。,询问症状,。,测量体重、心率，计算体质指数（,BMI,）。,询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药情况。,21,随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。2,随访评估,处理后,紧急转诊,收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；,意识改变,；,剧烈头痛,；,头晕、恶心呕吐,；,视力模糊、眼痛,；,心悸、胸闷、喘憋不能平卧,；,处于妊娠期或哺乳期,；,存在不能处理的其他疾病。,对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在,2,周内主动随访转诊情况。,22,随访评估处理后紧急转诊 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村,分类干预,分类情况,处理原则,血压控制满意,；,无药物不良反应,；,无新发并发症或原有并发症无加重,。,预约下一次随访时间,。,第一次出现血压控制不满意,；,出现药物不良反应的患者,。,增加现用药物剂量,；,更换或增加不同类的降压药物,；,2,周内随访,。,连续两次出现血压控制不满意,；,药物不良反应难以控制,；,出现新的并发症,；,原有并发症加重的患者,。,转诊到上级医院,；,2,周内随访,。,23,分类干预分类情况处理原则血压控制满意；预约下一次随访时间。第,健康体检,每年,进行,1,次较全面的,健康检查,；,与,随访相,结合,；,内容,：,体温,、脉搏、呼吸、,血压,；,身高,、体重、,腰围,；,皮肤,、浅表,淋巴结,；,心脏,、肺部、,腹部,；,口腔,、视力、听力和运动功能等进行判断,。,24,健康体检每年进行1次较全面的健康检查；24,绩效考核中存在问题,1.,慢病患者年度体检缺失，尤其是,65,岁以下存在较多不真实体检情况,2.,现存主要问题未填写等体检表空漏项,3.,未确诊纳入管理,4,村医工作质控缺失或不到位,25,绩效考核中存在问题1.慢病患者年度体检缺失，尤其是65,服务要求,由医生负责健康管理,。,主动联系未接受,随访的患者,，保证管理的连续性。,随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,通过社区,卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者,。,发挥中医药的,特色和作用，积极应用中医药方法,开展管理。,加强,宣传,，使,更多的患者和居民愿意接受服务。,每次,提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。,26,服务要求由医生负责健康管理。有条件的地区，参考中国高血压防,工作指标,高血压患者规范管理率,=,按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数,/,年内已管理的高血压患者人数,100,。,管理人群血压控制率,=,年内最近一次随访血压达标人数,/,年内已管理的高血压患者人数,100,。,最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。,27,工作指标高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康,指标解读,高血压患者规范管理率,=,按照规范要求进行高血压患者管理的人数,/,年内管理高血压患者人数,100,。,高血压患者规范管理率,28,指标解读高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理,指标解读,管理人群血压控制率,=,最近一次随访血压达标人数,/,年内,已管理的高血压人数,100,。,管理人群血压控制率,分子“血压达标”的标准：,血压控制是指收缩压,140 mmHg,和舒张压,90 mmHg,（,65,岁及以上患者收缩压,150mmHg,和舒张压,90mmHg,）,29,指标解读管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内已,%,我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（,%,）,中国居民营养与慢性病状况调查（,2015,年）,30,%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%） 中国居民营养与,2016,年度省级绩效,考核展示与说明,31,2016年度省级绩效考核展示与说明31,省级考核中存在问题,（,1,）现场抽查基层机构中慢病患者健康管理率未达,2016,年四川省工作目标，个别机构健康管理率极低。部分机构高血压筛查机制未建立，未按规范要求开展门诊,35,岁以上常住居民首诊测血压工作,。,（,2,）部分抽查机构规范管理率低，主要表现为管理年度内未做常规体检，体检表现存主要问题未填写、健康评价不完整、危险因素干预不正确，随访频次未达到国家规范要求，分类干预不准确,。,32,省级考核中存在问题（1）现场抽查基层机构中慢病患者健康管理率,（,3,）现场抽查档案中存在不真实档案。主要体现在在管患者否认患病，健康体检时间、随访内容与现场核实明显不符,。,（,4,）抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药或不服药，高血压糖尿病常识知晓率低，健康意识淡薄，地方健康教育宣传仍显不足。,33,（3）现场抽查档案中存在不真实档案。主要体现在在管患者否认患,国考操作表展示,34,国考操作表展示34,35,35,36,36,37,37,38,38,39,39,40,40,41,41,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,42,2型糖尿病患者健康管理服务规范42,规范解读,服务对象,：,辖区内,35,岁及以上,常住居民中,2,型糖尿病,患者。,43,规范解读服务对象：43,规范解读,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,44,规范解读筛查随访评估分类干预健康体检44,规范解读,（一）筛查,对工作中发现的,2,型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其,每年至少测量,1,次空腹血糖,，并接受医务人员的健康指导。,45,规范解读（一）筛查45,高危人群,：,年龄,40,岁,体重质量指数（,BMI,）,24,kg,M2,者,男性腰围,90CM,女性,85CM,有糖尿病家族史者,以往有,IGT,或,IFG,者,有高密度脂蛋白胆固醇降低和,/,或高甘油三酯血症者,有高血压和,/,或心脑血管病变者,严重精神病和抑郁症,46,高危人群：年龄40岁46,规范解读,（二）随访评估,对确诊的,2,型糖尿病患者，每年提供,4,次,免费,空腹血糖,检测，至少进行,4,次面对面,随访。,2015,年新增,：血糖控制不满意的患者，增加,2,次随访。,47,规范解读（二）随访评估2015年新增：血糖控制不满意的患者，,规范解读,紧急转诊,三级高血压、,空腹血糖,16.7mmol/L,或,3.9mmol/L,意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味等危急情况,持续心动过速、体温超过,39,等突发异常情况,存在不能处理的其他疾病,对于紧急转诊者，应在,2,周,内主动随访转诊情况。,48,规范解读紧急转诊三级高血压、空腹血糖16.7mmol/L或,规范解读,若,不需要,紧急转诊，,询问上次随访到此次随访期间的症状,测量体重、心率，计算体质指数（,BMI,），,检查足背动脉搏动,。,询问患者疾病情况和生活方式（吸烟、饮酒、运动等）,了解患者服药情况,49,规范解读若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状测,规范解读,（三）分类干预,1,、,血糖控制满意（,空腹血糖值,7.0mmol/L,），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者。,预约进行下一次随访。,50,规范解读（三）分类干预1、血糖控制满意（空腹血糖值7.0m,规范解读,2,、,对,第一次,出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值,7.0mmol/L,）或药物不良反应的患者,。,结合其服药依从情况进行指导,，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，,2,周内随访,。,51,规范解读2、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.,规范解读,3,、,对,连续两次,出现,空腹血糖控制不满意,或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议,其转诊到上级医院，,2,周内,主动随访转诊情况。,52,规范解读3、对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难,规范解读,4,、,对,所有,在管理的,2,型糖尿病患者,进行,针对性,的健康教育，,与患者一起,制定生活方式,改进目标,并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,53,规范解读4、对所有在管理的2型糖尿病患者进行针对性的健康教育,规范解读,（四）健康体检,对确诊的,2,型糖尿病患者，每年进行,1,次,较全面,的健康检查，,可与随访相结合,。,内容包括：,常规体格检查,：,体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等,。,（空腹血糖、足背动脉搏动）,对口腔、视力、听力和运动功能等进行,粗测判断,。,54,规范解读（四）健康体检54,指标解读,糖尿病患者规范健康管理率,指标,说明,已管理的,2,型糖尿病,患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康服务的情况，,反映,糖尿病,患者健康管理服务的质量,。,同时，核实,糖尿病,患者管理服务的,真实性,。,数据,来源,1.,糖尿病,患者健康管理档案,。,2.,随访表,。,3.,健康管理记录,。,4.,现场入户调查走访收集的信息,（,核查真实性,）,。,55,指标解读糖尿病患者规范健康管理率指标已管理的2型糖尿病患者，,指标解读,糖尿病患者规范健康管理率,=,按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数,/,年内管理糖尿病患者人数,100,。,糖尿病患者规范健康管理率,56,指标解读糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康,指标解读,管理人群血糖控制率,指标,说明,已管理的,2,型糖尿病,患者，最近一次随访的,血糖,控制达标人数的比例，,反映健康管理服务对患者病情控制的效果,。,数据,来源,1.,糖尿病,患者健康管理档案、随访记录。,2.,有条件的地区，现场随机抽取已管理的,糖尿病,患者，测量,血糖,。,（目前国考省考暂用）,57,指标解读管理人群血糖控制率指标已管理的2型糖尿病患者，最近一,指标解读,管理人群,血糖,控制率,=,最近一次随访,血糖,达标人数,/,年内,已管理的,糖尿病患者,人数,100,。,管理人群血糖控制率,58,指标解读管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/年内已,