小儿腹泻病学时详解课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,小 儿 腹 泻,(Infantile Diarrhea),20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,小 儿 腹 泻(Infantile Diarrhea)20,1,概述,(overview),腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6月2岁。,引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征。,腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍的重要原因。,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,概述(overview)腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累,2,小儿腹泻的定义(Definition of infantile diarrhea),大便性状改变,大便次数增多,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,小儿腹泻的定义(Definition of infanti,3,病因(,etiology）,内因(易感因素),婴幼儿的消化系统发育不成熟,机体防御功能较差,人工喂养,外因,感染性因素（感染性腹泻）,非感染性因素（非感染性腹泻）,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,病因(etiology）内因(易感因素)20082009重,4,感染性因素,（infective factors）,病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星 状病毒等。,图1,细菌：,(1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌（ETEC）、难辨梭状芽胞杆菌。,(2)肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌(EIEC）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌.,图2,寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。,真菌：白色念珠菌.,图3,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,感染性因素（infective factors）病毒：轮状病,5,轮状病毒,腺病毒,冠状病毒,星状病毒,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,轮状病毒腺病毒 冠状病毒星状病毒20082009重庆医科大,6,霍乱弧菌,痢疾杆菌,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,霍乱弧菌痢疾杆菌20082009重庆医科大学儿童医院,7,阿米巴滋养体,蓝氏贾第鞭毛虫,隐孢子虫,白色念珠菌,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,阿米巴滋养体蓝氏贾第鞭毛虫隐孢子虫白色念珠菌2008200,8,非感染因素,（noninfective factors）,饮食因素：即食饵性腹泻,症状性腹泻:,过敏性腹泻:,其它：如乳糖不耐受、天气因素,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,非感染因素（noninfective factors）饮食因,9,发病机理,(pathogenesis),20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,发病机理(pathogenesis)20082009重庆,10,食饵性腹泻,饮食不当 食物未被充分消化、吸收,积滞在肠道上部，酸度下降,肠道细菌上移、繁殖,食物被发酵、腐败,短链有机酸增多 腐败性产物,（乙酸、乳酸） （如胺类）,肠腔渗透压升高,水份进入肠腔 肠蠕动加快,腹泻,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,食饵性腹泻 饮食不当 食物未被充分,11,病毒性肠炎,（渗透性腹泻）,轮状病毒,小肠绒毛上皮细胞,复制,上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生陷凹上皮细胞取代,回吸收面积,双糖酶活性,水电解质吸收,肠腔渗透压,腹泻,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,病毒性肠炎（渗透性腹泻） 轮状病毒 小肠绒毛上皮细胞 复制,12,ETEC 肠粘膜上皮细胞 繁殖 肠毒素,不耐热肠毒素（LT） 耐热肠毒素（ST）,上皮细胞膜受体结合,腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶,ATP cAMP GTP cGMP,肠上皮细胞吸收减少（Na,、Cl,、水）,分泌Cl,增加,肠液增多，超过结肠吸收能力,腹泻,激活,激活,肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,ETEC 肠粘膜上皮细胞 繁殖,13,侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层,充血、水肿、浸润,渗出、溃疡、出血,腹泻,侵袭性肠炎（渗出性腹泻）,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层 充血、水肿、浸,14,临床表现,(clinical manifestation）,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,临床表现(clinical manifestation）2,15,病程分类,急性腹泻： 腹泻病程2周,迁延性腹泻：腹泻病程2周2月,慢性腹泻： 腹泻病程2月,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,病程分类20082009重庆医科大学儿童医院,16,腹泻病的共同临床表现,轻型腹泻,特点:,胃肠道症状轻,无脱水,无中毒症状,重型腹泻,特点：,胃肠道症状重,明显脱水，电解质紊乱,中毒症状重,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,腹泻病的共同临床表现20082009重庆医科大学儿童医院,17,脱水,(dehydration),定义,指水分摄入不足或丢失过多所引起的,体液总量，尤其是细胞外液量的减少,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,脱水(dehydration)定义20082009重庆医科,18,一、脱水程度的判断,脱水程度,轻度 中度 重度,体液丢,失 10%,占体重%,失水量(ml/kg),50 50100 100120,精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷,前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹,眼泪,有 减少 无,口唇、口腔粘膜,稍干 干燥 极干,皮肤弹性 好 差 极差,尿量,稍减少 明显减少 无尿,肢端循环,暖和 稍凉 凉、湿（厥冷）,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,一、脱水程度的判断 脱水程度 轻度,19,二、脱水性质的判断,脱水性质,低渗性 等渗性 高渗性,水与钠丢 钠水 钠=水 钠水,失的比例,血钠(mmol/L) 150,病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水,无水移动,临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴,烦躁、惊厥,原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑,营养不良 部分轮状,伴腹泻 病毒肠炎,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,二、脱水性质的判断脱水性质 低渗性 等,20,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,20082009重庆医科大学儿童医院,21,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,20082009重庆医科大学儿童医院,22,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,20082009重庆医科大学儿童医院,23,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,20082009重庆医科大学儿童医院,24,腹泻病,感染性腹泻,非,感染性腹泻,病毒性肠炎,细菌性肠炎,其他：真菌,寄生虫,食饵性腹泻,症状性腹泻,过敏性腹泻,其它：,病因分类,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,腹泻病感染性腹泻非感染性腹泻病毒性肠炎食饵性腹泻病因分类 2,25,轮状病毒肠炎,概述,病原 A组轮状病毒,流行病学：,病人和病毒携带者为传染源,粪-口或呼吸道传播,好发年龄：6月24月,小流行或散发，好发秋冬季,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,轮状病毒肠炎概述20082009重庆医科大学儿童医院,26,Rotavirus,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,Rotavirus20082009重庆医科大学儿童医院,27,临床特点,1 起病方式 急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；,2 腹泻特征 大便外观、量、次数、常规+大便轮状病毒抗原检测；,3 伴随症状 容易伴随脱水（性质、程度）、容易导致,电解质紊乱、代谢性酸中毒；,4 自然病程,38天；,5 肠道外表现 心肌炎,、脑炎、皮疹；,辅助检查： 抗原检测、血清抗体检测。,GO,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,临床特点 20082009重庆医科大学儿童医院,28,血清钾低于3.5mmol/L,Etiopathogenisis,-钾摄入量不足,-钾丢失过多（胃肠道、肾脏、出汗）,-钾向细胞内转移,低钾血症(Kaliopenia),20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,血清钾低于3.5mmol/L低钾,29,Clinical Manifestation,神经肌肉系统: 软弱无力,胃肠道系统: 恶心、呕吐、腹胀、,鸣音减弱、麻痹性肠梗阻,心血管系统: 心音低钝、心率紊乱、,血压下降、心电图异常,肾脏: 尿浓缩功能差、尿量多、,低钾性碱中毒,低钾血症(Kaliopenia),20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,Clinical Manifestation 低钾,30,血清钙低于1.88mmol/L；离子钙 0.9mmol/L,Etiopathogenisis,维生素D缺乏、甲状腺功能低下,慢性肾功能衰竭、低蛋白血症,酸中毒纠正后、滥用利尿剂,Clinical Manifestation,神经、肌肉兴奋性增高,口周、手足麻木、刺痛，手足搐搦，喉痉挛，惊厥。,低钙血症（hypocalcemia）,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,31,血清镁低于0.65mmol/L,Etiopathogenisis,-摄入不足,-肠道疾病多,-肾脏排泄过多,-应用碱性药物过多,-用枸橼酸抗凝剂,Clinical manifestation,神经、肌肉兴奋性增高,低镁血症 （hypomagnesemia ）,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,血清镁低于0.65mmo,32,代谢性酸中毒,(metabolic acidosis),由于H,增加或HCO,3,-,丢失所致,Etiopathogenisis,-体内碱性物质经消化道或肾脏丢失,-酸性物质摄入过多、产生过多、排除障碍,Clinical manifestation,呼吸深快、呼出的气含酮味、心率增快、,口唇樱红、意识障碍；,新生儿及婴幼儿临床表现不典型,实验室检查：血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低,CO2-CP降低,酸碱平衡紊乱Disturbance Of Acid-base Balance,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,代谢性酸中毒 (metabolic acidosis)酸碱平,33,诊断,(diagnosis),明确是否为腹泻病,区分感染性与非感染性腹泻,明确病因,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,诊断(diagnosis) 明确是否为腹泻病200820,34,了解病史,流行病史: 季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；,过去用药情况: 有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等；,粪便性质: 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样；,伴随症状: 呕吐、腹痛、发热、里急后重等；,原发病的病史: 有无肺炎、脑膜炎、败血症等。,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,了解病史流行病史: 季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触,35,体格检查,脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、肠鸣音低或是亢进、末梢循环等,实验室检查,粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检,（有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫,卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）,粪便培养,大便抗原检查,大便还原糖试验,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,体格检查20082009重庆医科大学儿童医院,36,诊断思路,腹泻,大便白细胞多 大便白细胞无或少,脓血便 水样便,侵袭性细菌,痢疾杆菌,侵袭性大肠杆菌,鼠伤寒沙门氏菌,空肠弯曲菌,耶尔森氏菌,非感染,感染,食饵性,症状性,过敏性,其他,病毒,肠毒素性细菌,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,诊断思路腹泻,37,预防,(prevention),1.加强卫生宣传；,2.提倡母乳喂养；,3.培养儿童卫生习惯；,4.注意气候变化时的护理；,5.在新生儿室、托幼机构及医院中应注意消毒隔离；,6.避免长期滥用广谱抗生素，以避免肠道菌群失调。,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,预防(prevention)1.加强卫生宣传；200820,38,治疗(Therapy),原则： 继续饮食 预防脱水 纠正脱水 合理用药,继续饮食,合理用药,1 抗生素,2 微生态制剂,3 肠粘膜保护剂,4 营养支持治疗,5 中医中药,预防和治疗脱水,补液：,口服补液,采用ORS液,静脉补液,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,治疗(Therapy)原则： 继续饮食 预防脱水 纠正脱,39,一、口服补液,ORS配方 氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖,ORS原理 小肠的Na+-葡萄糖偶联转运机制,适应症,1）预防脱水,2）轻、中度脱水，无呕吐者,口服量的计算,预防脱水 轻度脱水 中度脱水,2040ml/kg 50ml80ml/kg 80100ml/kg,自由饮用 46小时 46小时,注意事项,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,一、口服补液20082009重庆医科大学儿童医院,40,二、静脉补液,适应症,1）中度以上脱水,2）呕吐频繁者,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,二、静脉补液20082009重庆医科大学儿童医院,41,静脉补液的步骤,第一天的补液：三定、三量,定性,定量,定速,累积损失量,继续损失量,生理需要量,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,静脉补液的步骤第一天的补液：三定、三量20082009重庆,42,液体张力,计算,常用液体,种 类 510%GS N.S,1.4%SB或 最终张力 适应症,1.87%乳酸钠 （张）,2:1液 2 1 1 扩容用,3:4:2液 3 4 2 2/3 高渗性脱水,3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水,6:2:1液 6 2 1 1/3,9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要,12:2:1液 12 2 1 1/5 同上,1:1液 1 1 1 等渗性脱水,1:2液 2 1 1,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,液体张力计算 ,43,溶液张力,-张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓度越大,对水的吸引力越大,-判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值(280320mosm/L，计算时取平均值300mosm/L)相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值,溶液渗透压=（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量,-如0.9%NaCl溶液渗透压=(0.91010002)/58.5=308mosm/L,该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1,故该溶液张力为1张,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,溶液张力-张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓,44,(1)补充累积损失量,定补液量（定量） 由脱水程度决定,脱水程度,轻度脱水 中度脱水 重度脱水,累积损失量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg,补液成份： 等渗性脱水 1/21/3张；,低渗性脱水 2/3等张；,高渗性脱水 首批用等张、,3/4张或2/3张,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,(1)补充累积损失量20082009重庆医科大学儿童医院,45,定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定,累积损失量应在头812小时内补完，,余下时间补充继续损失量和生理需要量；,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定20082009重,46,如果为重度脱水(即休克)，则应首先快速补液，即2,1等张含钠液 1520ml/kg （300ml ）、3060分钟内静脉推注，然后再补充余下的累积损失量。 高渗性脱水注意事项: 速度宜慢；最初输入的液体选用等张、3/4张或2/3张的液体。,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,如果为重度脱水(即休克)，则应首先快速,47,（2）补充继续损失量,定补液量（定量） 1040ml/kg,定补液成分(定性) 1/21/3张,定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的1216h匀速滴入,（3）补充生理需要量,定补液量（定量） 6080ml/kg/日,定补液成分(定性) 1/31/5张,定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的1216h匀速滴入,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,（2）补充继续损失量20082009重庆医科大学儿童医院,48,根据上述三方面的需要计算第一日所用的液体量,轻度脱水为100120ml/kg,中度脱水为120150ml/kg,重度脱水为150180ml/kg,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,根据上述三方面的需要计算第一日所用的液体量20082009,49,2. 第二天的补液,补充继续损失量和生理需要量,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,2. 第二天的补液20082009重庆医科大学儿童医院,50,三、纠正酸中毒,轻度酸中毒，可以不另行补碱。中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。,无血气分析时: 按5%NaHCO3 5ml/kg 计算,减半输入,有血气分析时: 5%NaHCO3 ml数=(-BE)0.5体重(kg),减半输入,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,三、纠正酸中毒轻度酸中毒，可以不另行补碱。中、重度酸中毒,51,四、纠正低血钾,1）见尿补钾,2）补钾量：,按0.20.3g/kg/日计算 10%KCl 2-3ml/Kg/日,3）溶液中含钾浓度：0.3%,4）补钾时间8小时,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,四、纠正低血钾20082009重庆医科大学儿童医院,52,五、纠正低钙血症、低镁血症,原则：见惊补钙，必要时补镁,10葡萄糖酸钙 2ml/kg+5%GS稀释一倍后缓推（1ml/min).,必要时候68小时可以重复,25MgSO4 0.20.4ml /Kg稀释成2.5%溶液静滴。,1224小时后可重复0.2ml/Kg，静脉滴入,或25MgSO4 0.20.4ml/Kg im每日2,3次，症状消失后停用,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,五、纠正低钙血症、低镁血症20082009重庆医科大学儿童,53,补液原则,三定、三先、三见,定量,定性,定速,先快后慢,先浓后淡,先盐后糖,见尿补钾,见酸补碱,见惊补钙,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,补液原则三定、三先、三见定量20082009重庆医科大学,54,新生儿液体疗法,新生儿脱水、酸中度临床表现不明显,第一日补液量不得超过200ml/kg,速度： 足月儿 68ml/h,早产儿 4-6ml/h,对于心衰和硬肿者适度减少液体量,电解质浓度适当降低,生后10天不需补钾,纠正酸中毒不宜采用乳酸钠,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,新生儿液体疗法新生儿脱水、酸中度临床表现不明显200820,55,婴幼儿肺炎的液体疗法,-,肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量,-肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处理，,但总量及钠盐要减少，速度要放慢，5ml/kg/h,-呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，不应,用碱性液体,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,婴幼儿肺炎的液体疗法-肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量2008,56,举 例,10公斤婴幼儿，中度等渗性脱水，请制定第一天补液计划,方案：,1. 计算累积损失：,量： 1060ml=600ml,种类：1/2张液体600ml,(5%葡萄糖300ml，0.9%生理盐水300ml),速度：812小时完成(*812ml/kg/h),20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,举 例10公斤婴幼儿，中度等渗性脱水，请制定第一天补液计划2,57,2. 补充继续损失生理需要,量： 1030ml=300ml 1070ml=700ml,种类：1/5张液体1000ml,(5%葡萄糖800ml，0.9%生理盐水200ml),速度：后1216小时匀速滴入,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,2. 补充继续损失生理需要20082009重庆医科大学儿,58,提问与解答环节,Questions And,Answers,提问与解答环节,59,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,60,