高危妊娠及管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,2019/4/6,#,高危妊娠及管理,高危妊娠及管理,个人简介,潘长清：,硕士、副主医师，绵阳市中心医院妇产科副主任，四川省妇产科专委会青年委员，四川省老年医学会老年妇科专委会委员，,绵阳市妇产科,医疗质量控制中心副主任委员，绵阳市妇产科,专委,会,副主任,委员,，,绵阳市围产专业委员会副主任委员，绵阳市妇幼健康管理委员会,副主任,委员。,2005,年四川大学华西临床医学院七年制临床医学专业毕业。毕业后即到绵阳市中心医院妇产科工作，工作,10,余年，拥有丰富的妇产科疾病诊疗临床经验，对各类妇产科疾病诊疗有深厚造诣，擅长难产、产科出血等产科危急重症的处理，擅长妇科腹腔镜诊疗，擅长妇产科相关技术的培训。研究方向为妇科微创、产科危急重症抢救、高危妊娠管理及医学教育。发表各类论文,20,余篇，其中,SCI,论文,1,篇，主持参与省市级科研,6,项，完成四川省医学会科研成果三等奖一项，绵阳市科研成果二等奖一项，绵阳市科研成果三等奖一项。,2,个人简介潘长清：硕士、副主医师，绵阳市中心医院妇产科副主任，,高危妊娠的定义,高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对,孕妇、胎儿、新生儿,可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率。,高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎包括所有的病理妊娠和异常分娩的一组,综合疾病,。,高危妊娠的定义高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素,妊娠期危险因素的分类,社会经济因素及个人条件,孕妇及其丈夫职业及稳定状况,收入低下,居住条件差,未婚或独居,营养低下,预产期年龄,35,周岁或,18,周岁,妊娠前体重过轻（,40kg,）或超重（,80,kg,）,身高低于,140cm,孕妇受教育时间少于,6,年,家族中有明确的遗传性疾病,妊娠期危险因素的分类社会经济因素及个人条件孕妇及其丈夫职,妊娠期危险因素的分类,疾病因素,:,产科病史,早产史,难产史（剖宫产及中位产钳）,低体重儿史,新生儿产伤或窒息史,胎儿畸形史,死胎史,异位妊娠或自然流产史,葡萄胎或绒癌史,产后出血史,妊娠期危险因素的分类疾病因素:产科病史早产史,妊娠期危险因素的分类,疾病因素,:,孕妇内科疾病,心脏病,恶性肿瘤,慢性高血压,妊娠时曾行外科手术,肝脏疾病（包括病毒性肝炎）,贫血,糖尿病,明显的生殖器发育异常,甲状腺疾病,智力低下，明显的精神异常,胃肠道疾病,其他内科疾病,性病及其他感染性疾病,妊娠期危险因素的分类疾病因素:孕妇内科疾病心脏病,妊娠期危险因素的分类,疾病因素,:,目前产科情况,胎儿发育过大 过期妊娠,胎儿宫内生长迟缓 胎膜早破,早产 产前出血,妊高症 胎盘早剥,妊娠期肝内胆汁淤积症 前置胎盘,多胎 母儿血型不合,羊水过多 胎位异常,羊水过少 骨盆狭窄,妊娠期危险因素的分类疾病因素:目前产科情况胎儿发育过大,妊娠期危险因素的分类,不良生活习惯,吸烟：,孕妇吸烟可以增加几乎所有的胎盘并发症的发生。包括胎盘早剥、胎盘功能不 足、前置胎盘和低出生体重。新生儿死亡率和婴儿猝死综合征的发生率较高。,饮酒：,妊娠期间，只要完全戒酒才是安全的。妊娠任何一个阶段饮酒都和异常相关。酒精的最低安全剂量还不清楚。不过，明显的异常面部特征只在大剂量的接触时才发生。,（摘录于高危妊娠第三版）,妊娠期危险因素的分类不良生活习惯,固定的：孕前已有的高危因素,动态的：妊娠期间逐渐出现的高危因素,可控？不可控？,从发生时间看分为,固定的：孕前已有的高危因素可控？不可控？,可控？不可控？,从危险程度上划分,绝对高危（不可控）,基本情况：年龄（,18,岁或,35,岁）,身高（,145cm,）,体重（,40kg,或,80kg,）,步态、胎产次、家族史等,既往病史,异常妊娠分娩史,相对高危（可控）,本次妊娠有异常情况,产程中异常情况,可控？不可控？从危险程度上划分绝对高危（不可控）相对高危（,高危妊娠增多的原因,高龄孕妇的增多：单独二胎到全面二胎政策的放开,剖宫产率的增高：,1-2%,（五十年代）到,22%,（,80,年代）,到,4080%,（近年）,营养过剩，不良饮食结构，生活不规律，体重超标,不孕不育夫妇增多，生殖医学的发展助孕技术的提高，使得珍贵儿数量增多,生活节奏快，工作压力大，心理疾病增多，多表现为焦虑、抑郁,环境污染：空气、水源、饮食,高危妊娠增多的原因高龄孕妇的增多：单独二胎到全面二胎政策的放,全面二孩政策下产科新形势,项目,特征,年 龄,高龄孕妇（,35,）比例,受孕方式,辅助生育技术比例,瘢痕子宫,瘢痕子宫比例,妊娠合并症,妊娠合并症比例,（心脏病、高血压、,DM,等）,妊娠并发症,妊娠并发症比例,（妊高症、,GDM,、,ICP,等）,心理状态,期望高、压力大、焦虑、紧张,/,轻视产检,产 检,产检次数？产检质量？,高危妊娠比例,产科医护压力山大,全面二孩政策下产科新形势项目特征年 龄高龄孕妇（35,几个大家都需要知道的概率,孕产妇死亡率：,21.7/10,万,(2014,年,),婴儿死亡率：,8.9/1000(2014,年,),围产儿死亡率,:5.53/1000,早产的概率：,5-8%,妊娠期糖尿病：新标准实施以后 从原来的,5%,升高到,1518%,子宫破裂的概率：,1%,出生缺陷率：,3-5%,死胎的概率：,4-6/1000,（此数据来自段涛微信）,几个大家都需要知道的概率孕产妇死亡率： 21.7/10万(2,高危妊娠管理程序,初筛,复评,首诊负责,分级管理,危急重症高危孕产妇急救、转诊制度,产后访视,孕产妇死亡报告及评审,高危妊娠管理程序初筛,初筛评估,高危因素及范围,5,分（,A,级）,10,分（,B,级）,20,分（,C,级）,固定因素,基本情况,1.,年龄,18,岁，,35,岁,1.,年龄,40,岁，身高,140cm,体重,40kg,1,.,血型为,Rh,阴性,2.,身高,145cm3.,体重,45kg,或,80kg,2.,输卵管吻合术后及辅助生育怀孕者。,4.,不孕,2,年,3.,产道（软、骨）畸形，骨盆狭小，宫颈内口松弛,2,.,严重遗传性疾病,5.,孕妇及一级亲属有遗传病史,4.,胸廓畸形，脊柱畸形,3,.,胸廓畸形伴肺功能不全,6.,孕妇或丈夫轻度智力低下、文盲或半文盲,5.,中度,智力低下,6,.,精神病静止期,4.,重度,智力低下,5,.,精神病发作期,7.,心肌炎史,7.,重度子痫前期史,8,.,肾脏疾病史,6,.,心衰史,7,.,新生儿,ABO,或,RH,溶血症换血史,异常妊娠分娩史,8.,流产,(,自然、人工,)2,次；,9.,早产史,1,次,9.(3,次自然流产或早产,2,次,),10.,围产儿死亡史,10.,先天畸形史，巨大儿分娩,史,11,.,低出生体重史,11.,附件手术史,12.,疤痕子宫（剖宫产史、子宫肌瘤剜除史等）；,13.,阴道难产史；,14.,产后出血史,8,.,子宫破裂史,环境与社会因素,28.孕早期接触农药、放射线等化学、物理因素、孕早期病毒感染,29.家庭中受歧视,初筛评估高危因素及范围5分（A级）10分（B级）20分（C级,固定因素,妊娠合并症,心血管病,12.,原发性高血压，血压持续,140/90mmHg,15.,原发性高血压，血压持续,160/110mmHg,9.,心功能,-,16.,心功能,-,级,10.,心房颤动,11.,先天性心脏病,(,紫绀型,),17.,心肌炎后遗症，心律失常（频发早搏、传导阻滞）,12.,肺动脉高压,肝病,13.,正常,ALT,100,单位,18.ALT100,单位,13.,重症肝炎,14.,乙、丙肝病毒携带者,19.,急性肝炎或慢性肝炎,14.,急性脂肪肝,20.,肝内胆汁淤积症（,ICP,）,肾病,15.,（急、慢性）尿路感染,21.,肾脏疾病伴肾功能轻度损害,15.,肾脏疾病伴肾功能重度损害,呼吸道疾病,16.,肺结核稳定型,22.,肺结核活动型,16.,开放性肺结核，粟粒性肺结核,23.,哮喘,17.,哮喘伴肺功能不全,血液病,17.,中度贫血：,Hb6190g/L,24.,重度贫血：,Hb3160g/L,18.,极重度贫血、再障等血液病,18.,（,710,9,血小板,510,9,/L,）,25.(5109/L,血小板,2109/L),19.,血小板,2109/L,内分泌病,19.,甲亢、糖尿病,(,包括糖耐量受损,),不需要用药,26.,甲亢、糖尿病需要用药,20.,甲亢危象,21.,糖尿病酮症酸中毒,肿瘤,27.,子宫肌瘤或卵巢肿瘤,22.,恶性肿瘤,其他,28.,急性阑尾炎,20.,偶发癫痫,29.,癫痫需药物控制,30.,自身免疫疾病静止期,23.,自身免疫疾病活动期,31.,性病,(,梅毒、淋病等,),24.AIDS,32.,严重感染、不明原因的发热等,固定因素妊娠合并症心血管病12.原发性高血压，血压持续14,妊娠并发症,先兆流产,33.,先兆流产,胎位不正,21.(32,周臀位,),34.(32,周横位,),先兆早产,22.(34,周,),35.(,34,周,),胎膜早破,23.(34,37,周,),36.(,34,周,),延期,/,过期妊娠,24.(41,周,),37.(42,周，或胎盘功能低下,),妊娠期高血压疾病,25.,妊娠期高血压,38,.,子痫,前期,25.,重度子痫前期,26.,妊娠水肿以上,39.,慢性高血压并发子痫前期,26.,子痫，,HELLP,综合症,产前出血,40.(28,周边缘性及部分性前置胎盘不明原因阴道流血,),27.,中央性前置胎盘、胎盘早剥,羊水量异常,41.,羊水过多，羊水过少,双胎巨大儿,42.,双胎,28.(3,胎及以上,),胎儿宫内生长受限,43.,宫高,第,10,百分位,(,结合,B,超,),胎动,27.,胎动,20,次,/12,小时或,50%,44.,胎动,10,次,/12,小时,29.,胎动消失,母子血型不合,45.ABO,血型不合,30.RH,血型不合,胎心,46.,胎心率基线,120,次,/,分或,160,次,/,分,47.,胎儿窘迫,妊娠并发症先兆流产 33.先兆流产 胎位不正21.(32周,筛查评估,备注,1.,有两种以上高危因素时总高危评分由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。例,1,：身高,145cm,（,A,级）、,Hb7,克（,A,级）评分为,5+5=10,分，总评,10,分,A,级；例,2,：人流,2,次史（,A,级）、此次妊娠宫高小于第,10,百分位（,B,级），评分,5,10,15,分，总评分,15,分,B,级；例,3,：高龄初产（,A,级）、子宫肌瘤剜除史（,B,级），先天性心脏病紫绀型（,C,级），评分,5,10,20,35,分，总评分为,35,分,C,级。,2.,评分为,A,级（除特殊标记外）的高危孕妇，由乡镇、街道医疗保健机构进行管理。,3.,评分为,A,级带以及评分为,B,级（除特殊标记外）的高危孕妇由县级医疗保健机构进行管理。,4.,评分为,B,级带以及评分为,C,级（除特殊标记外）的高危孕妇由市县孕产妇抢救中心进行管理。,5.,评分为,C,级带以及其它合并有复杂、疑难高危因素的孕妇由市危急重症孕产妇定点救治医疗机构进行管理。,6.,每级评定中，累计分值越高，危险程度越大。,7.,传染病、性病、艾滋病按照有关规定进行管理。,筛查评估备注1.有两种以上高危因素时总高危评分由各单项相加累,举例,某女，,36,岁。现妊娠,11,周，来医院就诊。,36,岁 ：,5,分,A,在乡镇医疗机构进行管理,既往病史：,有糖尿病史，饮食控制,10,分,A,合计,15,分,A,级,在县级医疗机构就诊进行管理,查体：,身高：,138cm,10,分,B,合计,25,分,B,级,在县级孕产妇抢救中心进行管理,化验：,RH,血型（阴性）,20,分,C,合计,45,分,C,级,在市危重急症孕产妇定点救治中心进行管理,举例某女，36岁。现妊娠11周，来医院就诊。,复评,孕妇在以后每次产前检查时发现新的高危因素要及时评分，特别应在妊娠,28,周、,34,周、,37,周、住院临产,各期应常规复评一次。,复评孕妇在以后每次产前检查时发现新的高危因素要及时评分，特别,高危妊娠的监测指标,1,、一般情况的监测：体重、血压、腹围、宫底高度等,2,、胎动计数：,30,次,/12,小时,3,、胎心电子监护,4,、,B,超指标：胎儿大小、羊水量、,S/D,值、胎儿脐动脉和大脑中动脉血流,5,、化验指标：孕妇血糖、血,HPL+E3,、胎儿头皮血,6,、羊膜镜,7,、其他,高危妊娠的监测指标1、一般情况的监测：体重、血压、腹围、宫底,监测指标：血压,血压,妊高症的孕妇需要定期监测血压变化，以指导病情的控制。,正确的血压测量：测量血压前被测者至少安静,休息,5,分钟,，测量取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适，通常测量右上肢血压，,袖带应与心脏处于同一水平,，妊娠期高血压定义为,同一手臂至少,2,次,的收缩压,140mmHg,和（或舒张压,90mmHg,）,避免影响血压测量的影响因素,监测指标：血压血压,监测指标：血糖,血糖监测方法,自我血糖监测,：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应,每日,监测血糖,7,次，包括,三餐前,30 min,、三餐后,2h,和夜间血糖,胰岛素治疗血糖控制稳定者，,每周,应至少行,血糖轮廓,试验,1,次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量,不需要胰岛素治疗的,GDM,孕妇，在随诊时建议,每周,至少监测,1,次全天血糖，包括末梢,空腹血糖,及三餐后,2h,末梢血糖共,4,次,监测指标：血糖血糖监测方法,监测指标：胎动,胎动：是胎儿在宫内的健康状况的一种标志。不同孕周的胎动数值不一,胎动规律：正常情况下，胎动次数每天约,30-40,次。个体差异及计数差异较大有报道最高胎动,700,多次,/,日,每个孕妇都有自己的胎动规律。有醒睡周期，大约为,20,40,分钟。,妊娠末期胎儿生理睡眠周期比较明显，胎动的周期性也较前明显，一般在上午,8-12,时比较均匀，下午,2-3,时减至最少，晚上,8-11,时又增至最多。,胎动多：外界刺激、声响、室温高、平卧、改变体位时,胎动减少：站立、腹壁肥厚、羊水多、胎盘前壁、血糖高或低、吸烟、使用镇静剂、硫酸镁,（胎心电子监学 程志厚 宋树良）,监测指标：胎动胎动：是胎儿在宫内的健康状况的一种标志。不同孕,胎动与宫内缺氧的关系,计数方法：每天早中晚各计数三次，每次一小时，三次之和,4,，即为,12,小时胎动次数,正常：,30,次,/12h,可疑：,20,30,次,/12h,宫内缺氧：,20,次,/12h,如胎动继续减少，表示缺氧在加重。,12,小时无胎动，即使胎心可闻及，也应高度警惕,胎动消失,12,24,小时，胎心也会消失。,胎动对于宫内窘迫虽然敏感，但是只是筛查手段！,胎动与宫内缺氧的关系计数方法：每天早中晚各计数三次，每次一小,监测指标：电子胎心监护（,electronic fetal monitoring,，,EFM,）,作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要,产前监护,产前监护起始时间,大多数不需要在,32,周前做产前监护（胎动计数、,CST,、,NST,、,BPP,、脐动脉血流监测）,高危妊娠可提前（孕,28,周开始,|,甚至,28,周前）,产前监护频率,没有统一标准,通常每周一次,2009 ACOG,指南,2015,中国专家共识,产时监护（,CST,）,第一类,CST/,第二类,CST/,第三类,CST,（,2009 ACOG,指南,2015,中国专家共识）,监测指标：电子胎心监护（electronic fetal m,高危妊娠管理重点,1,：,孕前多科协作，评估高危因素,遗传病,遗传咨询门诊,慢性疾病,内科评估,传染病,传染病门诊,不良孕产史,运用产科技能,（,DM,、,ICP,、,PIH,、地贫、宫颈功能不全、,新生儿死亡史等）,高危妊娠管理重点 1：孕前多科协作，评估高危因素遗传病遗,高危妊娠管理重点,2,：,孕期营养指导，重视体重管理,叶酸,/,钙,/,铁,/DHA/,膳食纤维,孕期体重控制,/,血糖监测,妊娠期贫血管理,十分重要,预防,/,治疗缺铁性贫血,筛查地中海贫血,防止重型地贫胎儿出生,高危妊娠管理重点 2：孕期营养指导，重视体重管理叶酸/钙/铁,孕期体重增长建议,第三节,GDM,的饮食治疗,孕前,BMI,推荐孕期体重增长,（,kg,）,推荐孕中晚期,每周体重增长（,kg,）,5,天,9-13+6,周,CRL,7,天,14-15+6,周,BPD HC FL AC,7,天,16-21+6,周,BPD HC FL AC,10,天,22-27+6,周,BPD HC FL AC,14,天,28,周,BPD HC FL AC,21,天,ACOG 2014 No.611,高危妊娠管理重点 4：尽量确定孕周，推算分娩时间孕龄范围核实,高危妊娠管理重点,5,：,选择适当检查，正确解读报告,例：,TORCH,ABO,血型抗体,小细胞,低色素,高危妊娠管理重点 5：选择适当检查，正确解读报告例：TORC,高危妊娠管理重点,6,：,筛查高危妊娠，及时有效转诊,例：,AFLP,重度子痫前期,心脏病,凶险性前置胎盘,高危妊娠管理重点 6：筛查高危妊娠，及时有效转诊例：AFLP,高危妊娠管理重点,7,：,重视待产质量，保障母婴安全,例：,促宫颈成熟,/,引产,/,催产,新旧产程之争论,产时胎儿监护,阴道助产,/,肩难产,/,急诊剖宫产流程,新生儿复苏,VBAC,高危妊娠管理重点 7：重视待产质量，保障母婴安全例：,高危妊娠管理重点,8,：,狠抓产时管理，减少母婴死亡,例,:,产后出血,羊水栓塞,妊娠期高血压疾病,妊娠合并心脏病,高危妊娠管理重点 8：狠抓产时管理，减少母婴死亡例:产后出血,1987-2013,年美国孕产妇死亡原因变化趋势,出血,妊高症,感染,肺栓塞,羊水栓塞,麻醉,并发症,心血管疾病,心肌病,脑血管意外,其他,36,1987-2013年美国孕产妇死亡原因变化趋势出血妊高症感染,高危妊娠管理重点,9,：,持续产褥随访，保障未来生育,例,:,产后抑郁症,妊娠期高血压疾病,死胎,/,死产,剖宫产术,高危妊娠管理重点 9：持续产褥随访，保障未来生育例: 产后抑,高危妊娠管理重点,10,：,重视个人成长，消除团队短板,例：,高危妊娠管理重点 10：重视个人成长，消除团队短板例：,总结：高危妊娠管理,管理目的：指导,正常妊娠,/,筛查、诊断、转诊、处理,高危妊娠,管理对象：,孕妇,、胎儿、,家属,管理时间：孕前,-,孕期,-,围产分娩,-,产后,管理理念：,风险预警,/,与时俱进,管理重点：,十大重点,总结：高危妊娠管理管理目的：指导正常妊娠/,十大,重,点,！,一、孕前多科协作，评估高危因素,二、孕期营养指导，重视体重管理,三、合理规划产检，完成关键检查,四、尽量确定孕周，推算分娩时间,五、选择适当检查，正确解读报告,六、筛查高危妊娠，及时有效转诊,七、重视待产质量，保障母婴安全,八、狠抓产时管理，减少母婴死亡,九、持续产褥随访，保障未来生育,十、重视个人成长，消除团队短板,十大重点！一、孕前多科协作，评估高危因素,“,妊娠不是病，妊娠要防病”,林巧稚,41,“妊娠不是病，妊娠要防病”41,借大家之力,为更多的人营造幸福！,THANK YOU!,THANK YOU!,