破伤风的护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,破伤风的护理查房, 2015.11,破伤风的护理查房 2015.11,主要,内容,Table of Contents,01,02,03,04,05,0,6,主要内容Table of Contents010203040,相关知识,定义：,破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染，由细菌外毒素引发的局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的毒血症。,实质是毒血症。,相关知识定义：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染，,相关知识,病因：,破伤风杆菌为,G+,厌氧芽孢杆菌，广泛存在于泥土、人牲畜粪便和尘埃中，不侵犯正常的皮肤黏膜，一旦皮肤黏膜受损，加之创面的缺氧环境，则易感染破伤风,病理生理,：主要致病因素为外毒素,，即,痉挛毒素和溶血毒素,痉挛毒素作用于脊髓前角细胞和脑干运动神经核，引起随意肌紧张性收缩和痉挛；同时阻断脊髓对交感神经的抑制而至,BP,升高、,HR,增快，大汗淋漓；溶血毒素引起局部组织坏死和心肌损害,相关知识病因：破伤风杆菌为G+厌氧芽孢杆菌，广泛存在于泥土、,相关知识,致病条件,有一个厌氧环境,03,人体抵抗力低,02,直接侵入人体伤口内,01,相关知识致病条件有一个厌氧环境03人体抵抗力低02直接侵入人,相关知识,临床表现,1,、,潜伏期,：一般为,6-12,天，个别病人可于伤后,1,2,天,发病，最长可迟达数月。潜伏期越短，预后越差。,2,、,前驱期,：无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、,头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等；常持续,12-24,小时。,3,、,发作期,：,咬肌,面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋间肌,（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）,任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。,相关知识临床表现,相关知识,处理原则：,1.清除毒素来源,:,清创、,3%,的过氧化氢冲洗、伤口完全敞开,2.中和游离毒素：,注射,TAT,（,1,万,-6,万,U,） 肌内注射或加入,5%GS5001000ml,缓慢静滴,注射破伤风人体免疫球蛋白,多点注射,（,3000-6000U,，只用一次）,相关知识处理原则：,相关知识,辅助检查：,伤口渗出物作涂片发现破伤风杆菌,破伤风的预防,原则：彻底清创、尽早预防,主动免疫法：破伤风类毒素,被动免疫法：TAT,1500-3000u,皮下注射，易致过敏,破伤风人体免疫球蛋白,相关知识辅助检查：伤口渗出物作涂片发现破伤风杆菌,相关知识,处理原则：,3、控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。,目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。,可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛 和痛苦。,痉挛发作频繁且不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠0.25,-,0.5g缓慢静注，但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生。,肌松剂：如阿曲库铵、氯化琥珀胆碱等经静脉给药，解痉效果显著，但由于同时可引起呼吸肌麻痹，在气管插管、切开和机械控制呼吸时应用比较安全。,相关知识处理原则：,相关知识,处理原则：,4,、防治并发症：,防治呼吸道并发症,防治水电解质代谢紊乱和营养不良,防治感染：,青霉素,+,甲硝唑,对抑制破伤风杆菌最为有效,相关知识处理原则：,相关知识,破伤风的预防,原则：彻底清创、尽早预防,主动免疫法：破伤风类毒素,被动免疫法：TAT,1500-3000u,皮下注射，易致过敏,破伤风人体免疫球蛋白,相关知识破伤风的预防,相关知识,健康教育：,1,、宣传破伤风的发病原因和预防知识，指导公众加强自我保护意识,2,、定期接受破伤风主动免疫的预防注射。,3,、日常不可忽视任何小伤口，如木刺、锈钉刺伤及深部感染（化脓性中耳炎）等的正确处理伤后及时就诊。,4,、避免不洁接产，以防止新生儿及产妇产后破伤风,相关知识健康教育：,基本资料,姓名：朱,性别：男,年龄：50岁,主诉：因“右手食指外伤并流脓一周张口困难2天”入院,入院诊断： 破伤风,右手食指外伤并感染,高血糖,高血压,甲状腺占位,基本资料姓名：朱,基本资料,否认高血压、糖尿病病史,否认药物食物过敏史,无传染性疾病史，无遗传性疾病史,既往史,家族史,过敏史,基本资料否认药物食物过敏史 无传染性疾病史，无遗传性疾病史既,现病史,患者1周前右手食指被铁皮划破，伤口较深，未予特殊处理，后伤口流脓，自行消毒处理，2天前患者出现张口困难，渐加重，进流食，今来我院急诊，查头颅CT未见明显异常，颈椎退行性变，甲状腺左叶占位，考虑“破伤风”，请普外科会诊建议破伤风免疫球蛋白应用，收入ICU,现病史患者1周前右手食指被铁皮划破，伤口较深，未予特殊处理，,入科查体,患者入科时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3,mm,，光感敏；鼻导管吸氧5L/分，,T,：,36.,6,，HR：89次,/,分，,R,：20次,/,分，,Bp,：167/115,mmHg,，,spo2:,97,%,；右手食指可见陈旧疤痕约1.5cm，未见脓液，四肢肌张力稍高，肌力基本正常；B,raden,评分14分，中度危险,;,A,utar,评分7分，低危,;,导管滑脱危险因素评分3分,入科查体患者入科时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光,右手食指清创换药，青霉素加奥硝唑抗感染，破伤风免疫球蛋白3000u多点注射,06:05患者突发牙关紧闭、角弓反张，颜面青紫、神志不清，予心外按压、气管插管接呼吸机辅助呼吸，,急查血气：,pH6.80,、,PCO2 81mmHg,、,PO2 59mmHg Lac3.3mmol,09,:,00 破伤风免疫球蛋白多点肌注，右手食指伤口切开引流，肠内营养（SP）,10,00ml,/,日 胃管入,持续力月西,+,丙泊酚镇静、地佐辛镇痛、中性胰岛素降糖、甘露醇,+,甘油果糖脱水降颅压,14日,病情,治疗,15日,右手食指清创换药，青霉素加奥硝唑抗感染，破伤风免疫球蛋白30,停地佐辛镇痛改用,冬眠合剂,，肠内营养（SP）改为1500ml,/,日,16日,患者频繁抽搐、颈项强直，人机对抗，调整呼吸机模式，最高T：39.1,，予消炎痛栓纳肛、冰块降温，停冬眠合剂，加用右美、,阿曲库铵,17日,血压82/53mmHg，予补液+多巴胺应用，锁骨下置管，苯巴比妥100mg肌注q6h,18日,停用右美，加用,布托啡诺,，测CVPq6h，动态脑电图监测，测CVPq6h，动态脑电图监测,19日,停地佐辛镇痛改用冬眠合剂，肠内营养（SP）改为1500ml/,停多巴胺改用去甲，夜间血压197/131mmHg，停,去甲后血压仍高加用硝甘；停丙泊酚改用冬眠合剂；,脑电图,：异常脑电图、基本节律慢化、未见明显睡眠分期,20日,停布托啡诺；患者心率快，美托洛尔12.5mg口服；,BP：75/45mmHg，停硝甘改用去甲；,停青霉素+奥硝唑，改用哌拉西林,21日,强制发作较前减少加用丙戊酸钠；,肠鸣音弱，加用乳果糖；,X线示左肺炎症,22、23日,停多巴胺改用去甲，夜间血压197/131mmHg，停20日停,主要治疗,抗感染,机械通气,镇静镇痛,脱水降颅压,控制血糖,维持循环稳定,纠正电解质紊乱,主要治疗抗感染机械通气镇静镇痛脱水降颅压控制血糖维持循环稳定,0,4,阳性指征,图表类,04阳性指征图表类,阳性指征,阳性指征,阳性指征,阳性指征,阳性指征,阳性指征,阳性指征,阳性指征,护理问题,11.15,抽搐护理,气道管理,神志的观察,血糖的控制,酸中毒的护理,镇静镇痛护理,伤口的护理,肠内营养护理,专病的护理,护理问题11.15抽搐护理气道管理神志的观察血糖的控制酸中毒,护理问题,11.16,电解质紊乱（低钾）,11.17,高热,护理问题11.16电解质紊乱（低钾）11.17高热,护理问题,11月,18-23,循环的关注,导管护理,营养失调：低蛋白血症,并发症：压疮、DVT,护理问题11月循环的关注导管护理营养失调：低蛋白血症并发症：,护理措施,1 、单室隔离，保持安静，避光,2 、遵医嘱使用镇静、镇痛药物，避免药物的中断，观察用药反应,3 、避免各类干扰，减少探视，医护人员做到：“四轻”,4、 合理集中安排各项治疗护理操作，并在应用或加大镇静、解痉药用量之后，以免刺激病人引起抽搐,5,、病人抽搐发作时，观察记录抽搐的次数、时间、症状、告知医生,6,、气管插管期间，使用双牙垫，必要时使用开口器予妥善固定，防止抽搐发作时引起舌咬伤,7,、抽搐发作时，勿按压肢体，关节部位放置软枕保护，防止肌腱断裂或骨折，防坠床,抽搐的护理,护理措施抽搐的护理,护理措施,1、妥善固定气管插管，班班交接班并记录刻度，每,4,小时监测气囊压力，保持压力在,25-30cmH,2,0,2、按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程,3,、观察痰的色、量、性状，根据痰液的粘稠度调整湿化，保证气管插管通畅,气道管理：人工气道,护理措施气道管理：人工气道,护理措施,1、遵医嘱调节呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作好记录,观察呼吸机运行情况，监测各参数及波形的变化，及时处理呼吸机报警,2、妥善固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最低位，,严格执行预防 VAP Buddle的一系列措施,3、及时发现并处理呼吸机相关并发症,气道管理：呼吸机监测,护理措施气道管理：呼吸机监测,护理措施,1,、评估患者的意识状态，密切观察瞳孔变化,2、监测血气分析,3,、气管插管接呼吸机辅助呼吸，提高氧供改善脑缺氧状态,4,、,专人,看护,，做好基础护理，预防并发症,5、遵医嘱使用脱水降颅压及营养神经的药物，观察用药反应,神志观察,护理措施神志观察,护理措施,1,、,观察呼吸的频率、节律、深度，发现异常及时汇报医生,2,、机械通气，监测血气分析，观察PH值、乳酸等，遵医嘱予纠酸治疗,3,、补液扩容，监测血钾并及时处理低血钾,酸中毒的护理,护理措施酸中毒的护理,护理措施,1、遵医嘱监测血糖Q2h,2.遵医嘱给予胰岛素静脉泵入控制血糖，目标7.8,10,.0mmol/L,3.观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状，及早发现并处理,血糖的监控,护理措施1、遵医嘱监测血糖Q2h血糖的监控,护理措施,1.,患者抽搐、强直，遵医嘱给予丙泊酚、力月西、地佐辛、布托菲诺、等药物应用,观察用药效果及不良反应,2.RASS、CPOT评分q2h，根据镇静镇痛效果及医生目标值调节用药量,3、予约束带应用，观察约束部位的皮肤,镇静镇痛的护理,护理措施镇静镇痛的护理,护理措施,1.观察伤口有无流脓、红肿、末梢循环情况,2.协助医生给予清创换药，3%过氧化氢冲洗伤口,3.观察伤口敷料的情况，有无异味，有渗、血渗液及时换药,4,、遵医嘱使用抗生素,伤口护理,护理措施伤口护理,护理措施,1,、评估患者的病情、意识、营养情况，选择合适的EN制剂,2,、妥善固定胃管，保持喂养管通畅在位,3,、选择合适的体位，鼻饲时床头尽量抬高,30-40,，减少误吸和反流,4,、输注前检查并确认喂养管，期间每,4h,回抽胃潴留，潴留大于,100-150ml,减慢速度，潴留大于,200ml,暂停输注,5,、输注时注意合适的速度、浓度、容量，温度控制3,7,-40,肠内营养的护理,护理措施肠内营养的护理,护理措施,7,、观察疗效及有无肠内营养并发症：反流、误吸、肺部并发症、高血糖、电解质紊乱、急性腹膜炎等,8,、人工气道气囊压力在,25-30cmH2O,9,、连续鼻饲时，每,4h,冲管一次，每次用,30ml,温水脉冲式冲管，药物及鼻饲前后应以,10-30ml,的温水冲洗，以减少堵管及药物腐蚀的危险,10,、定期检查有无腹胀,听诊肠鸣音q4h,肠内营养的护理,护理措施肠内营养的护理,护理措施,1.,遵医嘱10%氯化钾10ml 鼻饲 3/日,2.,观察低钾的临床表现：心电图的变化、有无腹胀，有无肌无力、腱反射减弱或消失等表现,3,、监测,血气、电解质等化验值及时纠正低钾，注意补钾原则,电解质紊乱,护理措施电解质紊乱,护理措施,专病的护理,1,、严格消毒隔离，破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止播散。,2,、专人护理，护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽子、口罩和手套等，身体有伤口者不能参与护理。,3,、所有器械及敷料均须专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧。病人的用品和排泄物均应严格消毒，防止交叉感染。,护理措施专病的护理1、严格消毒隔离，破伤风杆菌具有传染性，应,护理措施,1、,每4h监测体温，体温异常，汇报医生，,遵医嘱物理降温,必要时予药物应用,2,、高热时每半小时复测T，观察降温效果，准确记录体温单,3,、遵医嘱应用抗生素，及时留取标本送检，并根据药敏结果调改抗生素,4,、监测外周血白细胞及PCT变化,5,、衣服被褥汗湿及时更换，注意保暖,评价：,11-17,体温降至37.,6,1,1-21,体温降至37,.5,11-22,体温降至37,.4,高热的护理,护理措施高热的护理,护理措施,1.,严密监测生命体征，尤其是,HR,、,BP,、,MAP,的变化,2,、遵医嘱补液、使用血管活性药物，并根据医生目标值调节用量，注意血管活性药物的使用规范,3,、.监测CVP q,6,h, 观察尿量情况，做好记录,4,、观察皮肤颜色、温湿度，出汗过多时，注意液体的补充,5,、使用阿曲库铵时会引起血压下降，应密切观察，及时处理,评价：,11-18:,多巴胺,10ug/kg.min Bp,在,120/70mmHg,左右,HR90-150,次,/,分,11-21 :,去甲肾,0.3ug/kg.min Bp,在,120/70mmHg,左右,HR90-150,次,/,分,11-23 :,去甲肾,0.05ug/kg.minBp,在,120/60mmHg,左右,HR120,次,/,分左右,循环的关注,护理措施循环的关注,护理措施,1.,使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，高热、出汗、穿刺点出血、渗出时使用无菌纱布覆盖,2.,定期更换置管,穿刺,点覆盖的敷料。,3M,透明敷料为,1,次,/,周，如果敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换,3.,接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生,4.,保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当立即更换,5.,中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成,6.,每天评估导管留置的必要性，尽早拔除,7,.,严格按照导管维护流程进行操作,导管维护 ：,CRBSI,的预防,护理措施导管维护 ：CRBSI的预防,护理措施,1.,严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性,2.,妥善固定导尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流，每周更换精密尿带,3.,保持尿管管通畅，防止导管打折、扭曲,4.,会阴护理每日两次，保持尿道口及导尿管的清洁,5.,观察尿液的颜色、性状、量，及时发现异常情况并处理,导管维护：,CAUTI,预防,护理措施,护理措施,1,、遵医嘱,监测白蛋白、,HB,、,PLA,检验值,注意有无出血及营养消耗情况,2,、镇静镇痛治疗，减少抽搐、减少消耗,3,、遵医嘱予肠内营养，每日能量摄入,1000kcal,观察并发症,4,、定期监测甲状腺功能水平，监测肌酐水平，注意纠正负氮平衡,评价：,11-15,白蛋白,41.5g/L,11-20,白蛋白,28.3g/L HB,均在正常范围,营养失调：低蛋白血症,护理措施,护理措施,1.,压疮：按常规护理,2.DVT,：按常规护理,并发症的预防,护理措施,人工冬眠疗法,在于减轻机体的过度应激反应，使机体处于冬眠状态(如类似过冬的青蛙等动物)，以,降低代谢、减轻细胞耗氧、改善微循环、免于细胞遭受严重损害,，为其原发病的治疗争取了时间，提供了前题。,适用症,破伤风、癫癎持续状态、高热惊厥、子痫、甲状腺危 象、顽固性疼痛、严重感染（感染性休克、中毒性脑炎、小儿重症肺炎等）、严重颅脑外伤、脑干伤、严重创伤性休克、烧伤等。,禁忌症,诊断不明的疾病、脑血栓形成、房室传导阻滞、严重失水、失血、体温过低,。,人工冬眠疗法在于减轻机体的过度应激反应，使机体处于冬眠状态(,人工冬眠药物的配方,冬眠合剂,I号,： 哌替啶（度冷丁）100mg、氯丙嗪（冬眠灵）50mg、异丙嗪50mg。,冬眠合剂,II号,：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、氢化麦角碱（安得静）0.6mg。,冬眠合剂,IV号,：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。,药物选择,冬眠I号镇静降温作用较强，适用于感染性休克、高热型中暑、脑炎、脑外伤、烧伤、妊娠高血压综合征等。冬眠II号镇静降温作用较弱而缓和，对血流动力学的影响轻微，有改善冠状循环、减慢心率的作用，适用于伴有心动过速者。冬眠IV号作用与I号相似，但较I号为强，适用于破伤风、癫痫持续状态的患者。,人工冬眠药物的配方冬眠合剂I号： 哌替啶（度冷丁）100mg,冬眠合剂使用注意事项,1、诊断明确，无循环衰竭、呼吸道通畅者，方可施行人工冬眠。,2、用药前应行各种临床护理，如翻身、口腔清洁等。冬眠过程中患者须取平卧，避免体位剧烈变动及头高足低位，以免发生体位性低血压。,3、用药以少量多次为原则，尽量避免一次大量注射，以免发生血压下降及对呼吸、循环的不良影响。,4、冬眠开始后须有专人守护，每隔3060min测定血压、脉搏、呼吸及体温1次，记出入量，严密观察意识变化。,5、严密观察病情变化，如出现体温上升、肌肉紧张、仍然持续高热或加用物理降温时出现寒战，均提示冬眠药物剂量不足，应酌情增加药量。,6、对呼吸道分泌物且病情严重者，必要时应先行器官内插管或气管切开，以便于清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅。,冬眠合剂使用注意事项1、诊断明确，无循环衰竭、呼吸道通畅者，,冬眠合剂使用注意事项,7、应每日检查白细胞计数、分类及血清电解质、血生化。每周检查肝功能1次。,8、治疗前如有电解质紊乱，应及时纠正，尤应注意低血钾情况，因冬眠药物可进一步降低血钾。,9、冬眠疗法系对症治疗，虽可改善病情，但不应忽视对原发疾病的治疗。,10、解除冬眠后，如体温不能自动回升，可给温水袋或肌内注射阿托品，以助复温。,11、人工冬眠一般可持续25d，必要时可延长至12周。若冬眠期延长，为防止产生耐药性，宜定期更换药物的组合。,冬眠合剂使用注意事项,阿曲库铵,适应症,治疗剂量时不影响心、肝、肾功能。无蓄积性。大剂量时可促使组胺释放。适用于气管内插管的肌肉松弛和胸腹部手术所需的肌肉松弛非去极化神经肌肉阻滞剂，用于辅助全身麻醉，使气管插管易于进行，并可使骨骼肌在外科手术或控制通气期间得以松弛。帮助深切治疗部病人进行人工通气。用于各种手术时需肌松或控制呼吸情况。,用法用量,静推或静滴给药。静推起始剂量0.3,-,0.6mg/kg，然后可以静滴每分钟5,-,10g/kg维持。常用其注射液，每支25mg（2.5ml）；50mg（5ml）。,阿曲库铵适应症,阿曲库铵,药理作用,阿曲库铵为高度选择性、短效非去极化的神经肌肉接头阻断剂。主要通过竞争胆碱能受体，阻断乙酰胆碱的传递而起作用，且可被新斯的明等抗胆碱脂酶药所逆转。大剂量，尤其是快速给药，可诱发组胺释放而引起低血压、皮肤潮红、支气管痉挛。,不良反应,可有皮肤潮红、轻度暂时性低血压或支气管痉挛、通气不足。其他有低血压、窦速、窦缓、阻滞不全、延长阻滞、皮疹、荨麻疹、注射部位反应。,阿曲库铵药理作用,布托啡诺,药理作用：,阿片受体激动剂，其镇痛效率为吗啡的3.5-7倍，可缓解中重度疼痛，不能用于心肌梗死疼痛。,适应症：,1、用于缓解中重度疼痛，如术后、外伤、癌症、肾或胆绞痛等。,2、产前疼痛,3、术前或麻醉前给药,布托啡诺药理作用：,布托啡诺,不良反应,1、最常见为嗜睡、恶心、出汗。,2、偶见头痛、眩晕、精神错乱。,3、偶见幻觉、人格解体、心悸、皮疹,4、呼吸抑制较吗啡轻，纳洛酮可拮抗其呼吸抑制作用。,5、对阿片类药物依赖患者，使用布托啡诺可诱发戒断症 状。,布托啡诺不良反应,THANKS,YourName,THANKSYourName,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,61,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,82,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,