肾病综合征概述课件

,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WE ARE SEEING THE WORLD IN COLOR,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WE ARE SEEING THE WORLD IN COLOR,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WE ARE SEEING THE WORLD IN COLOR,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾病综合征,1,肾病综合征 1,概述:,1.大量蛋白尿：3,.5g/24h,2.低蛋白血症：30g/L,3.高脂血症,4.浮肿,2,概述: 1.大量蛋白尿：3.5g/24h2,肾的位置：,3,肾的位置：3,collections,文本,文本,文本,标题,:,标题,:,标题,:,4,collections文本文本文本标题:标题:标题:4,病因：,1.细菌 ：链球菌 梅毒 支原体 麻风,5,病因：1.细菌 ：链球菌 梅毒 支原体 麻风 5,collections,文本,文本,标题,:,标题,:,标题,:,6,collections 文本文本标题:标题:标题:6,Contact,webite,xxxxxx,xxx,.,com,company name,7,Contactwebitexxxxxxcom,谢谢观赏,8,谢谢观赏8,病因：,2.病毒：乙肝 丙肝 巨细胞病毒 EB病毒 牛痘 艾滋病毒,9,病因： 2.病毒：乙肝 丙肝 巨细胞病,10,10,11,11,病因,3.寄生虫,12,病因 3.寄生虫12,疟原虫：,13,疟原虫：13,弓形虫病：,14,弓形虫病：14,病因：,4.药物：汞 海洛因 非甾体抗炎药 等,5.毒素 过敏原 免疫接种,6.新生物 实体瘤,7.系统性疾病 系统性红斑狼疮 干燥综合征 类风湿性关节炎,8.家族遗传性疾病及代谢性疾病 糖尿病 甲低 甲亢 先天性肾综 家族性肾综,9.其他,15,病因： 4.药物：汞 海洛因 非,发病机制：,1.大量蛋白尿 为肾小球性蛋白尿，提示肾小球滤过膜受损。,16,发病机制：1.大量蛋白尿 为肾小球性蛋白尿，提示,肾小球滤过屏障：,17,肾小球滤过屏障：17,发病机制：,1.大量蛋白尿 为肾小球性蛋白尿，提示肾小球滤过膜受损。,18,发病机制：1.大量蛋白尿 为肾小球性蛋白尿，提示,发病机制：,滤过膜构造（由管内到管外）：,第一层：内皮细胞 含涎蛋白,第二层：基底膜 含硫酸类肝素,第三层：上皮细胞 含涎蛋白,以上构成机械，电荷屏障 ，受损后涎蛋白，硫酸类肝素减少或消失，不能阻止含负电荷的的血浆蛋白滤过，出现大量蛋白尿。,19,发病机制：滤过膜构造（由管内到管外）：19,发病机制：,2.低蛋白血症 是蛋白尿的结果。,20,发病机制：2.低蛋白血症 是蛋白尿的结果。20,发病机制：,3.水肿 跨毛细血管胶体渗透压梯度（血浆胶体渗透压与组织间隙的液体平衡）维持着血管内的液体与组织间隙的液体平衡。,21,发病机制：3.水肿 跨毛细血管胶体渗透压梯度（血浆胶体,发病机制：,4.高脂血症,（ 1）高胆固醇，载脂蛋白B血症 肝脏合成增多；清除减少。,（2）高甘油三酯血症 代谢消弱。,22,发病机制：4.高脂血症 22,临床表现：,1.大量蛋白尿 成人3.5g/d；儿童50mg/（kgd）。尿中大量蛋白质，使尿液表面张力升高而产生泡沫，形成泡沫尿。,23,临床表现：1.大量蛋白尿 成人3.5g/d；儿,临床表现：,2.低蛋白血症 以低白蛋白血症为主，还包括激素转运蛋白（如维生素D结合蛋白），转铁蛋白，和凝血抑制因子等血浆蛋白。血浆白蛋白30g/L。,24,临床表现：2.低蛋白血症 以低白蛋白血症为主，还包,临床表现：,3.水肿 水，钠潴留主要引起组织间液增多，组织间液倾向积聚于组织疏松部位。,25,临床表现：3.水肿 水，钠潴留主要引起组织间液增,临床表现：,4.高脂血症 特点为血浆中几乎所有血脂和脂蛋白成分均增高。,26,临床表现：4.高脂血症 特点为血浆中几乎所有血脂,临床表现：,5.并发症,（1）蛋白质营养不良。,（2）急性肾衰 血容不足，间质水肿，蛋白管型阻塞肾小管，肾小管缺血性损伤等。,27,临床表现：5.并发症27,临床表现：,5.并发症,（3）血栓及栓塞 深静脉及肾静脉形成多见。,（4）感染 往往是缓解期患者病情复发的主要原因之一，还可造成免疫抑制剂治疗效果不佳甚至抵抗。,28,临床表现：5.并发症28,诊断及鉴别诊断：,1.大量蛋白尿 为肾小球性蛋白尿，提示肾小球滤过膜受损。,2.低蛋白血症,3.高脂血症、水肿,1、2必须具备，同时应注意：（1）明确病因，排除继发因素；（2）确定病理类型以指导治疗，评估预后；（3）判断有无并发症。,原发与继发的鉴别。,29,诊断及鉴别诊断：1.大量蛋白尿 为肾小球性蛋白尿,治疗：,目的为纠正肾综，防并发症，保肾，延缓肾功能恶化进展，而非单纯利尿消肿和减蛋白。,1、一般治疗,注意休息，避免劳累和感染，饮食以易消化、清淡、优质蛋白并保证热量供应不少于3035kcal/(kg.d)，不主张高蛋白饮食，除非血白蛋白20g/L，尿蛋白10g/d，可考虑短期高蛋白饮食。对有慢性肾功能不全者可考虑低蛋白饮食（0.60.8g/kg.d）同时加用a-酮酸或必须氨基酸。非严重水肿不用严格限盐。,30,治疗： 目的为纠正肾综，防并发症，保,治疗：,2.病因治疗：,祛除病因为基础（如感染、药物、肿瘤等），同时应用以糖皮质激素为主的或同时应用其他免疫抑制剂。,肾综激素治疗原则为：首始量足、减量要慢、维持要长。,泼尼松1mg/kg.d足量治疗8周（FSGS更长）后，每12周减原剂量的5%10%或510mg，以最小有效剂量1015mg维持至少612个月，总疗程12年。,31,治疗：2.病因治疗：31,治疗：,3、对症治疗：,（1）大量蛋白尿 以保护肾功能为目的，不能以消蛋白而损伤肾功能为代价。免疫抑制剂是治疗蛋白尿的主要手段，应严格掌握适应症，并排除继发因素引起的蛋白尿的可能（糖尿病肾病和肿瘤等）。如无针对潜在疾病的特异性治疗（如多发性骨髓瘤的化疗），应降低肾小球内压，从而减少尿蛋白的排泄达到延缓疾病进展的目的，ACEI、ARB，注意血肌酐和血钾。,32,治疗：3、对症治疗：32,治疗：,（2）、低蛋白血症 治疗蛋白尿、饮食、促肝脏合成蛋白（黄芪、当归），不主张输注血浆、白蛋白。,（3）、水肿,限盐 无严重水肿不主张限盐；,利尿剂 应用时应判断有无有效血容量不足（心率、血压、尿量、脉搏、血红蛋白、血清钠浓度等），下列有助评估：a、GFR大于正常50%，血白蛋白20g/L伴高血压，多有血容量增多；b、GFR低于正常75%，急性发作的MCD或严重的低蛋白血症（10g/L）通常有充盈不足性水肿；水肿纠正应缓慢。,轻度可用噻嗪类，中、重度可用袢利尿剂，可与噻嗪类联合应用，注意电解质和扩容等情况。,33,治疗： （2）、低蛋白血症 治疗蛋白尿、,治疗,：,呋塞米静脉给药明显疗效强于口服。肾综单次呋塞米的最大剂量口服应小于240mg，静脉小于120mg合并急性肾衰是可至500mg，口服是静脉剂量的2倍。布美他尼的等效剂量是呋塞米的1/40，相对少引起低钾血症。,呋塞米建议间歇用药，用710天，停3天。ACEI、ARB有对利尿剂抵抗者增加敏感性的作用。,顽固性水肿患者，呋塞米首剂可240320mg，以20160mg/h维持，仍无效可加噻嗪类或行血滤。,对于白蛋白低于20g/L时建议输入血浆或白蛋白1020g，后立即静点呋塞米60120mg（缓慢静注1小时）,可呋塞米加入低分子右旋糖苷缓慢静点，但低右可由于其渗透作用 导致肾小管上皮细胞空泡变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰，所以少尿者慎用。,34,治疗： 呋塞米静脉给药明显疗效,治疗,：,血液净化技术 全身水肿严重，伴有重度胸腔、腹腔、心包积液以至影响呼吸、循环功能，或出现急性肺水肿、左心衰、脑水肿，应行单超或连续性静-静脉血滤。,（4）高脂血症 随着肾综的好转，可逆转。既往有冠心病、高血压，高密度脂蛋白明显下降，血脂明显异常升高和肾综缓解后血脂仍高者需积极处理。,饮食以蔬菜和大豆饮食，可降25%30%。,药物首选他汀类，但注意肌痛、肌炎甚至肌溶解。,ACEI、ARB有调脂作用，可使血总胆固醇、LDL-C和脂蛋白a水平下降10%20%。,35,治疗： 血液净化技术,治疗,：,4、并发症治疗：,（1）蛋白质营养不良。,（2）急性肾衰 血白蛋白15g/L同时大量利尿，易引起血容量不足，和使用ACEI、ARB致肾前行急性肾衰，肾小管坏死。治疗宜针对诱因、对症支持必要替代治疗，若叠加新月体肾炎，则免疫抑制剂强化治疗。对于肾综急性肾衰重在预防。,（3）血栓及栓塞 肾综高凝治疗：预防性抗凝和治疗基础疾病。观点不一，认为膜性肾病及血白蛋白20g/L应严密监测。,已经产生的血栓，予以肝素钠和华法林治疗。只要肾综未缓解就以为着高凝状态的延续。,对于静脉血栓的溶栓治疗，应基于风险与效益的评估。或手术摘除。,36,治疗： 4、并发症治疗：36,治疗,：,（4）感染 免疫球蛋白和补体下降、营养不良、免疫抑制剂的应用是主要因素。尽量药敏指导，无肾毒性。必要时注射免疫球蛋白。,37,治疗： （4）感染 免疫球蛋白和补体下,原发性肾综的各种类型：,一、微小病变型肾病 （MCD）,病理特点,：,光镜：,肾小球基本正常，肾小管上皮细胞常见脂肪或空泡变性（近端小管尤其明显）。,免疫荧光 ：,肾小球内特异性IgA、IgG、IgM或C3、C4、C1q免疫荧光沉积通常阴性。,电镜：,肾小球上皮细胞足突弥漫性融合、消失。,38,原发性肾综的各种类型：一、微小病变型肾病 （MCD）38,各论,：,一、微小病变型肾病 （MCD）,临床表现：,1、男多于女，是儿童肾综的最常见原因（90%）,2、典型表现为肾综，大部分起病隐袭无明显诱因，少数发病前有上感,3、水肿常为首发症状，较严重，对为选择性蛋白尿，而成人为非选择性。日蛋白丢失可数克至数十克,4、仅15%伴镜下血尿，多见于成人，罕见肉眼血尿。,5、严重低蛋白血症和高脂血症，易产生深静脉血栓和肾静脉血栓形成,6、可出现肾前性少尿、氮质血症。,7、IgG常下降。,39,各论：一、微小病变型肾病 （MCD）临床表现：39,各论,：,一、微小病变型肾病 （MCD）,诊断和鉴别诊断：,初步诊断以单纯性肾综，激素治疗敏感、但易复发，但确诊需肾活检。儿童先按经验治疗。,确定原发或继发。儿童应除外先天性或遗传性疾病；中青年应除外结缔组织疾病早期、感染和药物性肾损害；老年应着重考虑肿瘤、淀粉样变性肾病引起的继发性肾综,40,各论：一、微小病变型肾病 （MCD）诊断和鉴别诊断：40,各论,：,一、微小病变型肾病 （MCD）,治疗：,1、糖皮质激素 首选。明显抑制炎症和免疫，还可以影响肾小球基底膜通透性而发挥利尿、消蛋白作用。对该型缓解率达90%儿童50%以上患者2周内有反应；成人慢，超过25%需1216周才缓解。,原则：（1）诱导缓解要足量 a、剂量足 儿童泼尼松2mg/kg.d（不超60mg/d）；成人泼尼松1mg/kg.d（不超80mg/d）清晨一次顿服。b、时间足 812周。,(2)逐渐减量要缓慢 足量治疗后，每12周减原剂量的5%10%或510mg，减至0.5mg/kg.d时维持23个月。,（3）维持治疗要长期 1015mg/d维持至少612个月。注意副作用。,41,各论：一、微小病变型肾病 （MCD）治疗：41,各论,：,一、微小病变型肾病 （MCD）,2、其他免疫抑制剂：,（1）环磷酰胺 经常复发、激素依赖或抵抗者加用，可使部分患者保持较长时间缓解。注意副作用。方案：环磷酰胺2mg/kg.d，分2次口服，或200mg稀释后隔日静脉注射，累积量达68g或150mg/kg后停用。当环磷酰胺的用量为2mg/kg.d，疗程达812周，高达75%的患者2年内保持无蛋白尿。注意副作用，尤其未生育男性。,42,各论：一、微小病变型肾病 （MCD）2、其他免疫抑制剂：42,各论,：,一、微小病变型肾病 （MCD）,（2）霉酚酸脂（MMF） 15002000mg/d，分2次口服，疗程612个月，本药对该型效果良好。临床症状改善，尿蛋白消失，复发率下降，毒副作用少，尤其是骨髓抑制作用。,（3）环孢素 用于激素抵抗或依赖，可望缓解，但60%90%复发。3.55mg/kg.d，分2次口服。血药浓度值在125225ng/ml，服药23个月后缓慢减量，疗程6个月左右。，环孢素长期缓解率25%，而环磷酰胺为63%。本身有肾毒性。使用较低的维持浓度（75100ng/ml）可以应用较长疗程（12年）。血肌酐上升原30%以上，停1个月以上后复查，如降至比原增高10%内，可继续用，但需减量。对于节段性和全球性硬化肾小球数目多、有较严重的肾小管间质病变的、血肌酐升高或肾小球肌酐清除率60ml/min者一般不宜应用。,43,各论：一、微小病变型肾病 （MCD） （2）,各论,：,一、微小病变型肾病 （MCD）,（3）左旋咪唑 调节淋巴细胞和吞噬细胞的功能，用于维持微小病变的缓解。,（4）其他 硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、ACEI、ARB、降脂等。,预后：,良好。激素不能改变本病的自然发展过程，不能预防复发，5%进展入慢性肾衰。,44,各论：一、微小病变型肾病 （MCD）（3）左旋咪唑,各论：,二、系膜增生性肾炎（MsPGN),概述：,不同程度的系膜区增宽，系膜细胞和基质增多，伴或不伴系膜区免疫复合物沉积。,45,各论：二、系膜增生性肾炎（MsPGN)概述：不同程度的系膜区,二、系膜增生性肾炎（MsPGN),病理：,1.光镜：系膜区增宽、系膜细胞增生、系膜基质增多。,2.免疫荧光：IgA、IgG、IgM和C3在系膜区呈团块状或颗粒状沉积，少数可伴毛细血管壁沉积。,3.电镜：系膜区可见细微颗粒状或云雾状电子致密物沉积。严重者系膜可阶段性插入毛细血管壁。,46,二、系膜增生性肾炎（MsPGN)病理：46,二、系膜增生性肾炎（MsPGN),临床表现：,是我国最常见的原发性肾小球疾病。多数隐匿起病，40.3%患者可有上感史，血尿为最常见症状，可有少量或大量蛋白尿。,诊断及鉴别诊断：,诊断依赖肾活检。24小时尿蛋白定量大于0.5克便有肾活检指证。,原发与继发性相鉴别；排除有重叠的原发性肾小球疾病。,47,二、系膜增生性肾炎（MsPGN)临床表现：是我国最常见的原发,二、系膜增生性肾炎（MsPGN),治疗：,1.对于单纯血尿和（或）蛋白尿（小于1克每天），病理改变为轻度系膜增生的非IgA系膜增生性肾小球肾炎患者，一般无需给予免疫抑制剂等特殊治疗，可给予ACEI、和（或）ARB。其他低分子肝素、抗血小板聚集治疗。,2.24小时尿蛋白定量为13.5克每天和（或）病理改变为中度系膜增生的非IgA系膜增生性肾小球肾炎患者，可中小剂量泼尼松0.60.8毫克每公斤体重每天联合ACEI、ARB、抗凝等。,48,二、系膜增生性肾炎（MsPGN)治疗：48,二、系膜增生性肾炎（MsPGN),3.达到肾病综合征水平的患者，给予标准量和疗程的泼尼松治疗，并联合ACEI、ARB。对于激素依赖、抵抗和治疗后复发的患者，可在激素治疗的基础上加用细胞毒药物。,4.其他：对于伴有高血压和肾功能异常的重度患者，对症、抗凝、ACEI、ARB、VE、他汀类等。,49,二、系膜增生性肾炎（MsPGN) 3.达到肾病综合征水平,二、系膜增生性肾炎（MsPGN),预后：,1.临床表现为单纯性血尿和（或）蛋白尿（小于1克每天）的，预后较好。,2.病理改变为轻度或中度系膜增生，预后好，但部分患者易复发。,3.伴高血压、肾功能不全的重度系膜增生性肾小球肾炎预后较差。,50,二、系膜增生性肾炎（MsPGN)预后：50,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,概述：,是肾病综合征的一种常见病理类型，有逐年增高趋势。,病理：,1.光镜：典型表现为肾小球的局灶性节段性硬化。特征为肾小球毛细血管袢有节段性PAS染色阳性物质沉积，成为玻璃样变性，细胞增生不明显，可伴有轻度节段性系膜细胞增生，硬化部位常和肾小球囊壁粘连，为特征表现。,51,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）概述：51,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,2.免疫荧光：可阴性，或在硬化的肾小球可有非特异性IGM、C3节段性沉积。,3.电镜：上皮细胞足突变平、融合，相对局限。,4.FSGS的病理类型：典型，肾小球玻璃样变和球囊粘连的部位主要在血管进入肾小球的门区（或称脐部）；顶端型，在毛细血管袢的顶端，即靠近近端肾小管开口处；细胞型，上皮细胞改变显著，同时伴有明显的脏层上皮细胞增生；塌陷型，毛细血管袢基底膜皱缩和塌陷，毛细血管腔闭塞，多见于HIV感染或毒品等所致的FSGS。预后塌陷型最差，细胞型次之，典型和顶端型较好。,52,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS） 2.免疫荧光：,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,临床表现：,主要表现为肾病综合征或慢性肾炎综合征。,成人50%以上呈肾综表现，高血压发病率50%，儿童25%；一半患者有血尿，但肉眼血尿少见，30%就诊时有肾功能不全。典型并伴有肾小球肥大者，尿蛋白量要比无肾小球肥大者要少；细胞型表现为大量蛋白尿（大于10克每天）者多见，约有44%67%，而典型只有4%11%；细胞型肾功能不全常见，而塌陷型蛋白尿比较明显，常大于10克每天，而肾功能不全也比经典型或顶端型严重，但高血压相对较少；塌陷型起病数周前常有腹泻或上感，起病急，进展快，常12年进入ESRD。,53,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）临床表现：53,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,诊断和鉴别：,依靠肾活检，注意排除继发因素，如HIV感染、吸毒等。,治疗：,比较困难，尚无成熟方案。,1.糖皮质激素 疗效不佳，有效率15%55%。成人每公斤体重每天1毫克，812周，可用至16周，观察是否有效。儿童按微小病变。对于复发患者，如果间隔时间大于6个月，可按第一次方案在重复一个疗程，如果时间短，可采用环孢素或细胞毒类药物治疗。,54,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）诊断和鉴别：54,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,2.环孢素和他克莫司（FK506）,用于糖皮质激素治疗不敏感或副作用较大时可采用环孢素。能减少蛋白排泄量，但易复发。3.55mg/kg.d，常与小剂量激素（0.20.3/kg.d）合用。环孢素具有肾毒性，长期可至肾小管萎缩，肾间质纤维化和肾小球硬化。在开始治疗时血肌酐升高、有节段性硬化的肾小球数目多，以及环孢素的剂量大于5.5mg/kg.d时容易出现肾毒性。对于节段性或全球性硬化肾小球数目多、有较严重的肾小管间质病变、血肌酐升高或肾小球肌酐清除率小于60ml/min者，一般不用环孢素。安全浓度为：75125ng/ml或125225ng/ml。,55,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS） 2.环孢素和他克,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,在应用环孢素时注意血肌酐的变化情况，过程中血肌酐升高原有水平30%以上者，应停用环孢素1个月以上，复查血肌酐，如血肌酐下降到比原水平高10%以内时，可重新使用，要适当减量，疗程12年，减量缓慢，可根据病情考虑是否加用小剂量其他免疫抑制剂维持。,他克莫司：作用机制同环孢素相似，开始剂量为0.15mg/kg.d，然后调整剂量，维持谷值血药浓度在510ng/ml。,56,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS） 在应用环孢素时注,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,3.细胞毒药物 治疗作用不肯定。对于激素抵抗、激素依赖或不能使用糖皮质激素者可可做二线用药，可能可以减少复发率，注意副作用。,4.硫唑嘌呤和霉酚酸酯 同为嘌呤合成抑制剂。前者为非选择性，既抑制淋巴细胞的嘌呤合成也抑制其他细胞的嘌呤合成，从而易引起副作用，如骨髓抑制。后者为选择性，仅抑制淋巴细胞的嘌呤合成而不影响其他细胞，副作用小，但贵。对于激素抵抗的FSGS肾综，可能减少尿蛋白，但完全缓解不多见。对于激素抵抗或不宜用激素者，可试用。,57,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS） 3.细胞毒药物,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,5.ACEI、ARB的应用及对症处理，,预后：,多数患者慢性进展（40%60%），最终导致肾衰，少数进展快（10%15%），较早出现肾衰。平均肾存活率80%，24小时尿蛋白定量大于10克者，大部分患者在3年内进入终末期肾衰。,58,三、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS） 5.ACEI、,四、膜性肾病（MN）,概述：,又称膜性肾小球病或膜性肾小球肾炎，是以肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成为病理特征的肾小球疾病。临床上多表现为肾综或蛋白尿。,病理：,1.光镜 肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成，引起肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，但不伴有细胞增生为病理特征。,2.免疫荧光 IGG、C3沿肾小球毛细血管壁细颗粒状沉积，或有部分C3荧光强度较弱或无C3沉积。极少可伴IGM、IGA沉积。,59,四、膜性肾病（MN）概述：59,四、膜性肾病（MN）,3.电镜 期：少量、散在的细颗粒状电子致密物沉积于上皮细胞下与基底膜之间，上皮细胞足突融合，基底膜增厚不明显。 期：基底膜明显增厚，大量排列有序的颗粒状电子致密物沉积于上皮细胞下（基底膜外侧），致密沉积物之间是突出的基底膜物质，即光镜下的钉突，上皮细胞足突广泛融合。,期：基底膜明显增厚，上皮细胞足突广泛融合，致密沉积物之间的基底膜物质钉突已将电子致密物包裹，电子致密物沉积于增厚的基底膜内，而不是沉积于上皮下（基底膜外侧）。,期：不规则增厚的基底膜内沉积的电子致密物明显减少或消失，相应区域出现不规则透亮区或虫蚀状缺损上皮细胞足突融合。期：虫蚀状缺损逐渐被残留的基底膜物质修复。,60,四、膜性肾病（MN） 3.电镜 期：少量、散在的细,四、膜性肾病（MN）,临床表现：,约30%患者可以自发缓解，约1/3患者进展至ESRD。约70%80%表现为肾综，但儿童仅占2%，约30%患者有镜下血尿，13%55%患者在首诊是可伴有高血压。原发性MN症状常隐匿，进展慢，突发的常见于继发性MN。若患者蛋白尿突然增加、突然出现肉眼血尿或肾功能急剧恶化，应高度警惕肾静脉血栓形成。由于MN患者肾小球基底膜的严重损伤，滤过膜通透性显著升高，所以为非选择性蛋白尿。血清不提正常，补体下降要考虑SLE相关性MN。,61,四、膜性肾病（MN）临床表现：61,四、膜性肾病（MN）,诊断与鉴别诊断：,临床表现为肾综、大量蛋白尿、持续性非肾综范围的蛋白尿的成人患者，都要考虑该病的可能，确诊靠肾穿。与继发性相鉴别：儿童应排除HBV相关性MN，女性应排除SLE相关性MN，老年应警惕恶性肿瘤相关性MN。,治疗：,1.非免疫抑制剂治疗 控制血压、减少蛋白尿、降脂、抗凝等。降压，ACEI、ARB，一般要求血压控制在130/80mmHg左右，对于蛋白尿显著者，在患者能耐受的情况下可控制在125/75mmHg，对于老年人适当放宽。,62,四、膜性肾病（MN）诊断与鉴别诊断：62,四、膜性肾病（MN）,2.免疫抑制剂 存争议，对于尿蛋白多、有进展趋势者，多主张应用。,（1）肾功能正常、尿蛋白小于3.5g/d的原发性MN，不推荐使用，可应用ACEI、ARB。,（2）肾功能正常、尿蛋白大于3.5g/d的原发性MN，激素联合细胞毒药物可增加蛋白尿的缓解和肾存活率。如果效果不佳，可考虑激素联合CsA，但为二线药，注意副作用。,（3）伴有肾功能损害的原发性MN。可考虑标准剂量及疗程联合环磷酰胺，如果患者能耐受可考虑甲强龙后口服强的松维持联合环磷酰胺治疗，但对于血肌酐大于353.6umol/L，若B超显示,63,四、膜性肾病（MN） 2.免疫抑制剂 存争议，对于尿蛋,四、膜性肾病（MN）,双肾缩小和肾脏高回声，肾活检有广泛肾小球硬化和严重间质纤维化，免疫抑制剂的治疗室无效的，并且有加重患者病情的危险。,3.其他药物 他克莫司治疗激素抵抗或不能耐受激素和（或）细胞毒药物的原发性MN，可能有效。,预后,30%自发缓解，只有两个因素与自发缓解有关，即持续性非肾综范围蛋白尿和女性。,预后不良因素有：患病时高龄、男性、持续性高血压、持续性高脂血症、诊断时肾功能下降、持续性肾综范围蛋白尿伴随肾小管性蛋白尿、严重的肾小球损伤（硬化）伴慢性肾间质纤维化、肾小管萎缩、尿中持续有补体降解产物、伴发血栓栓塞并发症和其他肾炎如新月体肾炎等。,64,四、膜性肾病（MN）双肾缩小和肾脏高回声，肾活检有广泛肾小球,系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）,概述,又称膜增值性肾小球肾炎，是一组以肾小球系膜细胞和系膜基质重度弥漫增生，高度增生的系膜细胞和基质沿毛细血管内皮细胞和基底膜之间插入毛细血管壁，导致毛细血管壁增厚（增厚的毛细血管壁出现双层和多层基底膜，以及毛细血管腔狭窄的弥漫增生性肾小球肾炎）。又称分叶性肾炎，预后不良，部分有持续性低补体血症，又称持续性低补体血症肾小球肾炎。,病理,1.光镜 （1）型 弥漫性肾小球增生性病变。典型表现为肾小球系膜细胞核基质重度弥漫性增生，高度增生的系膜细胞核基质沿毛细血管内皮细胞和基底膜之间插入毛细血管壁，导致毛细血管壁弥漫性增厚，出现双层或多层基底膜，“双轨征”。,65,系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）概述65,系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）,（2）型 与型相似，但多不典型，且有更多变异，系膜增生、插入较轻，白细胞浸润常见。,（3）型 与型相似，但有较突出的上皮下嗜伊红蛋白沉积，并可见钉突形成，故又称混合性膜性肾病与增值性肾炎。,2.免疫荧光 型和型有多种免疫球蛋白（IgG、IgM为主）、补体（尤其是C3）在毛细血管壁和系膜区呈颗粒状和团块状沉积。型 C3颗粒状、线状或条带状沉积于肾小球毛细血管壁和系膜区，而其他免疫球蛋白和补体很弱或阴性。,3.电镜 型系膜细胞和基质增生，系膜区电子致密物沉积。毛细血管内皮细胞下可见插入的系膜细胞和新形成的系膜基质，并,66,系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN） （2）型 与型,系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）,有大量电子致密物沉积。型毛细血管基底膜的致密层内，有大量条带状电子致密物沉积，故又称致密物沉积病，系膜细胞也可由增生，但插入内皮细胞下并不明显，有时可出现“驼峰”。型内皮下、上皮下和系膜区均有大量电子致密物沉积。,临床表现,可见于任何年龄，青少年多见。,型 60%表现为肾综，常伴血尿，25%的患者表现为无症状性血尿和蛋白尿，30%有高血压，常伴C3持续性下降，约50%有前驱感染史，抗“O”呈阳性，肾功能损伤出现早，常进展至肾衰。常与起病后即有较严重的正细胞正色素性贫血，起程度与身功能减退程度不成比例，机制不明。,67,系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）有大量电子致密物沉积。,系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）,型 与型相似但有自身特点：发病年龄一般小于20岁，临床上相对少见且多为肾炎综合征；病情较重，可出现恶性高血压。50%患者有肾衰，80%90%患者C3持续降低，预后差，肾移植后复发率高于型。,型 临床极少见，主要发生在青少年，可见于HBV相关性MPGN。,诊断及鉴别诊断,临床上出现肾综或蛋白尿伴血尿、持续性低补体血症、与肾功能减退程度不成比例的贫血等临床表现时，应首先考虑该病的诊断。诊断依靠肾活检，应综合临床表现、光镜、免疫荧光、特别是电镜。,68,系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN） 型 与型相,系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）,治疗,目前仍是难题。,临床表现无症状性蛋白尿（小于3.5g/d）无需特殊治疗，每34个月严密随访一次，注意肾功和蛋白尿变化，控制血压。,肾综表现和（或）肾功受损的儿童患者，隔日大剂量泼尼松（40mg/m2），612个月，如无效，停，改保守治疗。,肾功损害和（或）蛋白尿大于3.5g/d的，阿司匹林325mg/d，或双密达莫75100mg，每天3次，或联合阿司匹林、双密达莫治疗12个月，如无效则停用，治疗方案中必须包括密切随访并关注延缓肾衰进展的因素。,69,系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）治疗69,系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）,临床表现为肾综或大量蛋白尿且肾功能正常者，可标准计量激素和（或）细胞毒类药物,可同时加用抗凝及抗血小板聚集药。局灶性预后相对较好，故早诊断治疗。泼尼松68周后减量，1年内减至15mg/d维持。如患者已有肾功能不全，一般不用激素及细胞毒类药物治疗，而按慢性肾衰竭治疗。,预后,不佳。50%患者10年后死亡或进展为终末期肾衰。2%20%可自发缓解。,70,系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN） 临床表现为肾综,谢谢观赏,71,谢谢观赏71,