血糖波动的危害及其临床意义课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血糖波动的危害及其临床意义,1,血糖波动的危害及其临床意义1,主要内容,血糖波动定义及机制,血糖波动的临床意义,改善血糖波动的方法,案例分享,2,主要内容血糖波动定义及机制2,血糖波动定义及机制,3,血糖波动定义及机制3,血糖控制指标,空腹血糖,餐后血糖,糖化血红蛋白,(,HbA1c,),血糖波动水平,单位时间内血糖波动的水平,4,血糖控制指标 空腹血糖单位时间内血糖波动的水平4,正常人,24,小时血糖波动谱,早餐,午餐,晚餐,Polonsky KS, et al.,J Clin Invest,1988, 81:442-448,5,正常人24小时血糖波动谱早餐午餐晚餐Polonsky KS,糖尿病患者较正常糖耐量者血糖波动幅度更大,Service FJ,et al. Diabetologia, 2001, 44:1215-1220.,18,0:00,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,时间,血糖,(mmol/L),2,4,6,8,10,12,14,16,平均血糖,5.5mmol/l,T2DM,NGR,平均血糖,12mmol/l,早餐,午餐,晚餐,6,糖尿病患者较正常糖耐量者血糖波动幅度更大Service F,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0:00,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,时间,血糖（,mmol/l),不同糖耐量者,24,小时动态血糖谱,糖尿病患者,糖耐量减退者,糖耐量正常者,7,0246810121416180:004:008:0012:,不同程度的,SD,：,HbA1c,水平相同,R. Derr et al.,Diabetes Care 2003,26: 2728-2733,HbA1c = 6.7%,SD =61 mg/dl(3.4mmol),HbA1c = 6.6%,SD =20 mg/dl(1.1mmol),8,不同程度的SD：HbA1c水平相同R. Derr et a,血糖波动的评估方法,日内血糖波动的评估参数,标准差,(SDGB),、血糖曲线下面积、日内最大和最,小血糖值之差,(LAGE),、平均血糖水平,(MBG),、平,均血糖波动幅度,(MAGE),等,日间血糖波动的评估参数,空腹血糖变异值,(CV-FPG),、日间血糖平均绝对差,(MODD),等,餐后血糖波动的评估参数,平均进餐波动指数,(MIME),、餐后血糖曲线下面积,(IAUC),等,9,血糖波动的评估方法 日内血糖波动的评估参数9,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,蛋白尿,终末期肾病,Dzau, Braunwald.,Am Heart J,1991;121:1244,心肌梗死,卒中,心肌重构,心室扩张,认知功能障碍,充血性心衰,继发卒中,终末期心脏病,大脑损害,/,痴呆,心脑血管,死亡,血糖波动对微血管和大血管的影响,血糖波动,内皮功能障碍,LVH,动脉粥样硬化,10,微量白蛋白尿大量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病Dzau, Brau,血糖波动对糖尿病并发症发生发展影响的机制,糖尿病,高血糖,FFA,升高,胰岛素抵抗,氧化应激、,PKC,活化、,RAGE,活化,血栓、炎症反应、内皮功能紊乱,血糖波动,糖尿病并发症,Hirsch IB, et al.,J Diabetes Complications,2005;19:178-181.,11,血糖波动对糖尿病并发症发生发展影响的机制糖尿病高血糖FFA,Risso A.et al.,Am,J,Physiol,Endocrinol,Metab,2001,281,:,E924-30,p0.01,内皮细胞凋亡的比例,p0.05,p0.05,p0.05,p0.01,（ MSD,，,各,n=6）,正常葡萄糖,(,90mg/dL,),高葡萄糖,(,360mg/dL,),波动性葡萄糖,(,90/360mg/dL,),箭头所示为崩解的血管内皮细胞,血管内皮细胞的,形态学分析,间歇性高葡萄糖增加,人脐静脉内皮细胞,凋亡,正常,葡萄,糖 （90,mg/dL）,高,葡萄,糖 （360,mg/dL）,波动性葡萄糖,（90/360,mg/dL）,14日,12,Risso A.et al. Am J Physiol En,血糖波动的临床意义,13,血糖波动的临床意义13,日内血糖波动危害,14,日内血糖波动危害14,尿,8-isoPGF2,排泄率与平均血糖波动幅度和餐后血糖曲线下面积相关,(*P0.001),Monnier L, et al.,JAMA,2006,295:1681-1687,尿,8-,异前列腺素,F2,（,8-isoPGF2,）,与,血糖控制指标相关系数,HbA1c,血糖平均值,(mg/dl),餐后血糖曲线下面积,(mg/dl h),平均血糖波动幅度,(mg/dl),0.061,0.218,0.547*,0.863*,*,平均血糖波动幅度,(mg/dl),尿,8-IsoPGF2,排泄率,(pg/mg),1200,1000,800,600,400,200,0,20,40,60,80,100,120,140,R=0.863,P0.001,血糖波动幅度与氧化应激密切相关,糖尿病患者,24,小时血糖变化（,CGMS,）,15,尿8-isoPGF2排泄率与平均血糖波动幅度和餐后血糖曲线,前臂血流量峰值和前臂血流速率与血浆葡萄糖峰值和餐后血糖波幅呈显著负相关,血糖波动幅度与内皮功能紊乱相关,Shimabukuro,M, et al.,J Clin Endocrinol Metab,2006, 91:837-42,16,前臂血流量峰值和前臂血流速率与血浆葡萄糖峰值和餐后血糖波幅呈,日间血糖波动的危害,17,日间血糖波动的危害17,空腹血糖变异值与全因死亡率,随着空腹血糖变异值增加，全因死亡率也逐步升高,0.10.51.01.52.02.53.0,平均空腹血糖值,中,1/3,组与下,1/3,组比较,上,1/3,组与下,1/3,组比较,空腹血糖变异值,中,1/3,组与下,1/3,组比较,上,1/3,组与下,1/3,组比较,p,=0.148,p,0.001,1.67,（,1.30-2.14,）,1.68,（,1.29-2.18,）,0.89,（,0.70-1.14,）,1.12,（,0.87-1. 45,）,Muggeo M, et al.,Diabetes Care,2000, 23:4550.,18,空腹血糖变异值与全因死亡率随着空腹血糖变异值增加，全因死亡率,空腹血糖变异值与心血管疾病死亡率,Muggeo M, et al.,Diabetes Care,2000, 23:4550.,随着空腹血糖变异值增加，心血管疾病死亡率也逐步升高,0.10.51.01.52.02.53.0,平均空腹血糖值,中,1/3,组与下,1/3,组比较,上,1/3,组与下,1/3,组比较,空腹血糖变异值,中,1/3,组与下,1/3,组比较,上,1/3,组与下,1/3,组比较,p,=0.444,p,=0.019,0.85,（,0.58-1.24,）,1.07,（,0.71-1.6,）,1.73,（,1.18-2.55,）,1.53,（,1.00-2.33,）,19,空腹血糖变异值与心血管疾病死亡率Muggeo M, et,餐后血糖波动危害,20,餐后血糖波动危害20,血糖浓度,(,mol/L),0.7,11.5,10.0,8.4,4.4,餐后,(,日间,),监测期,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,空腹,(,晚间,),早餐,糖尿病患病年限,(,年,),HbA1c,平均值,(%),9,8 to 9,7 to 8,6.5 to7,餐后血糖异常先于空腹血糖异常,Monnier, et al.,Diabetes Care,2007,30:263,（小时）,21,血糖浓度 (mol/L)0.711.5,微血管并发症与餐后血糖 ,Kumamoto,研究,发病率（,/100,病人年）,12,10,8,6,4,2,0,100,140,180,220,260,300,餐后,2,小时血糖,(mg/dl),Ohkubo, et al.,Diabet Res Clin Practice,1995,28: 103117,12,10,8,6,4,2,0,100,140,180,220,300,发病率（,/100,病人年）,餐后,2,小时血糖,(mg/dl),糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变,260,22,微血管并发症与餐后血糖 Kumamoto研究发病,餐后高血糖与颈动脉内中膜厚度,颈动脉中层厚度与各参数之间的相关性,Hanefeld M, et al.,Atherosclerosis,1999, 144:229-235,23,餐后高血糖与颈动脉内中膜厚度颈动脉中层厚度与各参数之间的相关,DECODE Study Group.,Lancet,1999;354:617-621.,危险比率,0,1,2,空腹血糖,(mM),7.0,11.1,2-,小时,血浆葡萄糖,(mM),负荷后高血糖与增加死亡风险相关,DECODE,研究,DECODE:,D,iabetes,E,pidemiology:,C,ollaborative analysis,O,f,D,iagnostic criteria in,E,urope,24,DECODE Study Group. Lancet 199,4 Balkau B et al.,Diabetes Care,1998,5 Hanefeld M et al.,Diabetologia,1996,6 Barrett-Connor E et al.,Diabetes Care,1998,7,Donahue R.,Diabetes,1987,1 DECODE Study Group.,Lancet,1999,2 Shaw J et al.,Diabetologia,1999,3 Tominaga M et al.,Diabetes Care,1999,多项研究证实：餐后高血糖与心血管危险密切相关,DECODE,1999,1,太平洋和印度洋,1999,2,Funagata,糖尿病研究,1999,3,白厅、巴黎和赫尔辛基研究,1998,4,糖尿病干预研究,1996,5,RanchoBernardo,研究,1998,6,檀香山,心脏计划,1987,7,餐后高血糖,CVD,死亡,25,4 Balkau B et al. Diabetes Car,改善血糖波动的方法,自我血糖检测（,SMBG,）,饮食,药物,糖苷酶抑制剂,格列奈类,胰岛素（速效、短效、预混）,26,改善血糖波动的方法自我血糖检测（SMBG）26,评价血浆葡萄糖水平的方法,自我血糖监测（,SMBG,）,动态血糖监测（,CGM,）,血浆,1,，,5,脱水葡萄糖醇,（,1,，,5,AG,）,Yamanouchi T, et al.,Lancet,1996; 347:1514-1518,27,评价血浆葡萄糖水平的方法 自我血糖监测（SMBG）Yama,所推荐的患者,:,1,型糖尿病,(T1DM),患者,使用胰岛素治疗的,2,型糖尿病,(,T2DM,),患者,不使用胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者,ADA,1,那些采用每天,3,次胰岛素注射治疗的患者每天应该至少进行,3,次自我血糖监测,有助于达到血糖控制目标，但最佳监测频率目前尚不可知,AADE,2,所有糖尿病患者都能从自我血糖监测中获得益处,IDF,3,正在使用,正在使用,临床医师必须决定进行自我血糖监测是否适当,WHO,4,所有糖尿病患者应该尽可能使血糖维持在接近正常水平，,1,型糖尿病患者只有通过进行自我血糖监测才能达到上述目标,国际上所推荐的关于自我血糖监测的适用人群,1. ADA,.,Diabetes Care,2007;30:S441.,2. AADE.,Diabetes Educ,2006;32:8356, 8447.,3. IDF. http:/www.idf.org/home/index.cfm?unode=B7462CCB-3A4C-472C-80E4-710074D74AD3,4. WHO. http:/whqlibdoc.who.int/hq/2002/9241590483.pdf,28,所推荐的患者:1型糖尿病 (T1DM)患者使用胰岛素治疗的不,自我血糖监测与,HbA1c,Jansen JP, et al. Curr Med Res Opin,2006, 22:671-681,Difference in HbA,1c,Reduction,-3.00,-2.00,-1.00,0.00,1.00,2.00,3.00,0.40 (0.13,0.67),0.46 (0.14,0.78),1.55 (0.31,2.79),0.69 (-0.69,2.07),-0.14 (-0.84,0.56),0.40 (-0.05,0.85),0.45 (0.28,0.61),0.45 (0.26,0.65),0.23 (-0.57,1.03),0.84 (1.35,0.33),Estey, 1990,Guerci, 2003,Schwedes, 2002,Jaber, 1996,Muchmore, 1994,Fontbonne, 1989,FIXED EFFECTS,RANDOM EFFECTS,Kwon, 2004,Davidson, 2004,Favors Non-SMBG,Favors SMBG,WMD (95% CI),29,自我血糖监测与HbA1c Jansen JP, et al.,增加自我血糖监测频率能改善不使用胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者的血糖控制,Karter AJ, et al. Diabetes Care 2006;29:175763.,0.40.20-0.2-0.4-0.6-0.80.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2,0.5,0.51.0,1.01.5,1.52.0,2.02.5,2.53.0,0.5,0.51.0,1.01.5,1.52.0,2.02.5,2.53.0,3.03.5,3.54.0,HbA,1c,(%),改变,HbA,1c,(%),改变,不采用药物治疗的糖尿病患者,(n=7,872,),采用口服降糖药治疗的糖尿病患者,(n=5,546),每天平均使用的血糖试纸数 每天平均使用的血糖试纸数,30,增加自我血糖监测频率能改善不使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者的,Weber C, et al. Swiss Med WKLY 2007,137: 545-550,3720,1724,1803,876,130,870,1746,6449,2711,0,2,000,4,000,6,000,8,000,10,000,12,000,欧元,血糖监测,糖尿病治疗,糖尿病咨询,并发症及外科治疗,其他治疗,No SMBG,SMBG,n=5140,n=5654,在超过,6.5,年的时间间期,平均每个胰岛素治疗的糖尿病患者用在自我血糖监测上的平均开销是,130,欧元，而每个糖尿病患者的平均总开销是,8253,欧元,自我血糖监测是糖尿病治疗中一个花费相当低的组分,31,Weber C, et al. Swiss Med WKLY,低糖负荷的饮食与控制餐后血糖升高,0.6,0.4,0.2,0,-0.2,TC,LDL-C,P=0.04,P=0.02,P=0.02,P=0.01,变化（,mM,）,Diet1 (High CHO with high GI),Diet2 (High CHO with low GI),Diet3 (Low CHO with high GI),Diet3 (Low CHO with high GI),McMillan-Price J, et al.,Arch Intern Med,2006, 166:1466-1475,32,低糖负荷的饮食与控制餐后血糖升高0.6TCLDL-CP=0,血糖控制与胰岛素治疗,胰岛素及其类似物理想使用方案,Valitutto, et al.,Osteopath Med Prim Care,2008, 2:4,33,血糖控制与胰岛素治疗胰岛素及其类似物理想使用方案 Vali,Kumamoto,研究,目的,研究严格血糖控制对,2,型糖尿病并发症发生和发展的影响,设计,患者被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素,(,多次 注射,),的强化治疗组,患者,110,例,2,型糖尿病患者,分为一级预防组,(,无微血管,并发症,)(n=55),和二级预防组,(,伴有微量白蛋白尿,),(n=55),，随访,6,年,Ohkubo Y, et al.,Diab Res Clin Prac,28 1995, 28: 103-117,34,Kumamoto 研究目的 研究严格血糖控制对2型糖尿病,Kumamoto,研究,:,血糖控制,（月）,（月）,（月）,*,与传统治疗组比较：,p,0.05,Ohkubo Y, et al.,Diab Res Clin Prac,28 1995, 28: 103-117,胰岛素强化治疗可增强血糖水平的稳定性,35,Kumamoto 研究: 血糖控制（月）（月）（月）*与传统,视网膜病变发病率,（）,视网膜病变发生率,（）,传统治疗组,强化治疗组,传统治疗组,强化治疗组,（,32%,）,（,7.7%,）,P=0.039,（,44%,）,（,19.2%,）,P=0.049,一级预防组,二级预防组,0 1 2 3 4 5 6,0 1 2 3 4 5 6,Kumamoto,研究,:,视网膜病变,Ohkubo Y, et al.,Diab Res Clin Prac,28 1995, 28: 103-117,36,视网膜病变发病率（）视网膜病变发生率（）传统治疗组强化治,0 1 2 3 4 5 6,0 1 2 3 4 5 6,肾脏病变发病率,（）,肾脏病变发生率,（）,传统治疗组,强化治疗组,（,28%,）,（,7.7%,）,P=0.032,传统治疗组,强化治疗组,（,32%,）,（,11.5%,）,P=0.044,一级预防组,二级预防组,Kumamoto,研究,:,肾脏病变,Ohkubo Y, et al.,Diab Res Clin Prac,28 1995, 28: 103-117,37,0 1 2 3,治疗前,治疗,12,月后,250,200,150,100,50,*,平均血糖波动幅值（,mg/dl,）,*,：,与治疗前比较，,p0.01,治疗前,治疗,12,月后,胰岛素泵治疗显著改善糖尿病患者血糖波动,Alemzadeh R, et al.,Diabetes Technol Ther,2007, 9:339-47,38,治疗前治疗12月后250* 平均血糖波动幅值（mg/dl）*,MDI,CSII,5,4,3,2,1,*,平均血糖波动幅值（,mM,）,*,：,与,MDI,组比较，,p0.01,胰岛素泵（,CSII,）与每日多次注射胰岛素治疗（,MDI,）治疗,2,型糖尿病患者全天血糖变化,MDI,CSII,（,n=223,）,胰岛素泵治疗较多次注射胰岛素治疗改善糖尿病患者血糖波动作用更强,Hoogma RPLM, et al.,Diabet Med,2006, 23: 141147,39,MDICSII5* 平均血糖波动幅值（mM）*：与MDI组比,250,200,150,100,50,0,75,50,25,0,-25,-50,240,160,0,40,80,120,200,240,160,0,40,80,120,200,优泌乐,50,正常健康对照,优泌乐,25,优泌林,30/70,时间（分钟）,时间（分钟）,空腹血糖波动,餐后血糖波动,平均血糖值（,mg/dl,）,平均血糖值（,mg/dl,）,优泌乐,50,有效改善血糖波动,血糖波动的影响,Schwartz S, et al.,Clinical Therapeutics,2006;20:1549-1557,n=10,n=23,n=22,n=22,40,250 7524016004080120200240160,优泌乐,50,0,-5,-10,-20,-30,MBG,变化（,mg/dl,）,p,=0.035,优泌林,30/70,优泌乐,50,有效改善血糖波动,日内血糖波动的影响,Schernthaner G, et al.,Horm Metab Res,2004; 36: 188-193,41,优泌乐500MBG 变化（mg/dl）p=0.035优泌林3,优泌乐,50,有效改善血糖波动,餐后血糖波动的影响,Schernthaner G, et al.,Horm Metab Res,2004; 36: 188-193,优泌乐,50,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,餐后血糖变化（,mg/dl,）,p,0.001,优泌林,30/70,p,0.001,p,=0.055,早餐,午餐,晚餐,42,优泌乐50有效改善血糖波动餐后血糖波动的影响Schern,胰岛素类似物在临床实践中的,应用,从理论到实践,43,胰岛素类似物在临床实践中的应用从理论到实践43,预混人胰岛素治疗血糖控制不佳,病史：,吴太太，,65,岁（绝经后女性），糖尿病病史,9,年，,预混人胰岛素治疗,3,年，饮食控制不佳，因膝关节骨关节炎运动较少，血糖控制越来越差。身高,1.6m,，体重,75kg BMI 29.3kg/m,2,目前治疗方案预混优泌林,70/30 bid,，剂量 早,30U,晚,20U,，二甲双胍,500mg tid,早餐前出现意识模糊 监测血糖,2.9mmol/L,，不开车，过去几周睡眠较差，常做恶梦，经常醒,44,预混人胰岛素治疗血糖控制不佳病史：44,预混人胰岛素治疗血糖控制不佳,本次就诊所需检查：,检查自我血糖监测结果,询问饮食运动情况,门诊检查,FBG, PPBG,HbA1c,BP,血脂,建议眼科专家筛查眼底,45,预混人胰岛素治疗血糖控制不佳本次就诊所需检查：45,预混人胰岛素治疗血糖控制不佳,血糖监测记录（,mmol/L,）,第一次就诊,日期,空腹,早餐后,2h,午餐前,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,3AM,4.9,4.10,4.11,7.8,2.9,11.8,4.12,9.1,4.13,6.4,8.2,4.14,8.0,4.15,7.3,预混优泌林,70/30 bid,早餐前,30U,晚餐前,20U+,二甲双胍,500mg tid,46,预混人胰岛素治疗血糖控制不佳血糖监测记录（mmol/L）第一,预混人胰岛素治疗血糖控制不佳,治疗方案调整选择：,改换预混胰岛素类似物，优泌乐,25 bid,优点：保持每天,2,次注射；超短效类似物作用时间短，减少下一餐前低血糖发生；方便，注射时间灵活,缺点：总体,HbA1c,无显著差异；对午餐后血糖控制和人胰岛素相似,升级到预混类似物,50,，优泌乐,50 tid,优点：更符合胰岛素生理分泌，更好的总体,HbA1c,控制；餐后血糖控制更佳；但不会导致下一餐前低血糖发生；加强午餐后血糖调节；不增加低血糖发生率,缺点：增加一次注射,升级到强化胰岛素治疗，基础餐时,优点：全面控制空腹餐后血糖，更低,A1c,缺点：注射次数多，依从性差，体重增加多,47,预混人胰岛素治疗血糖控制不佳治疗方案调整选择：47,预混人胰岛素治疗血糖控制不佳,最终方案确定：,优泌乐,50 tid,，剂量总量不变，平均分为,3,份，,17U/,早餐，,16U/,午餐，,17U/,晚餐,增加二加双胍剂量,500mg tid,加强饮食控制,定期复查眼底,加强自我血糖监测，增加夜里,3,点血糖检测,一周后复诊,48,预混人胰岛素治疗血糖控制不佳最终方案确定：48,预混人胰岛素治疗血糖控制不佳,最终就诊结果：,低血糖症状消失,夜间睡眠好转,HbA1c7.1%,49,预混人胰岛素治疗血糖控制不佳最终就诊结果：49,病例总结,女性，肥胖，有胰岛素抵抗因素，胰岛素总计量,50U/,天，二甲双胍,1500mg/,天,骨关节炎导致运动治疗失败,血糖监测不规律,日间餐前低血糖及担心低血糖而至仅是增加导致血糖波动大,传统人胰岛素的固有缺陷导致剂量调节困难,夜间低血糖可能时导致恶梦，睡眠差的原因,除血糖波动外，总体血糖控制不佳，,HbA1c,未达标,50,病例总结女性，肥胖，有胰岛素抵抗因素，胰岛素总计量50U/天,病例总结,治疗的关键：,减少血糖波动，防止低血糖发生,加强总体血糖控制，降低,HbA1c,加强血糖监测,尽量减少体重增加,相应措施：,胰岛素类似物减少血糖波动,50/50,配比符合三餐胰岛素分泌，更好控制餐后血糖及,HbA1c,继续二甲双胍治疗，减少体重增加,加用他丁类调脂药,51,病例总结治疗的关键：51,重点关注,预混人胰岛素治疗失败的原因,胰岛素剂量不足,严重胰岛素抵抗,血糖波动较大，剂量不易调节,低血糖发生导致剂量调节困难,存在特殊原因导致饮食运动治疗无法实施,血糖监测差,治疗依从性差,52,重点关注预混人胰岛素治疗失败的原因52,重点关注,低血糖,胰岛素治疗的严重副反应就是低血糖，在,2,型糖尿病中低血糖发生的频率及严重程度都比,1,型糖尿病要少和轻。,一次低血糖事件就会导致机体对激素反应和意识的改变，连续低血糖会导致恶性循环和血糖自有规律的破坏。,夜间低血糖尤其危险，由于低血糖发生时患者无法意识到它，对它的症状也不了解，也无法醒来。,De Galan et . At .Neth I Med . 64 : 269-279,2006.,Brunton MedGenMed 9:38,2007.,53,重点关注低血糖De Galan et . At .Net,重点关注,降低风险的方法,：,应用胰岛素类似物,临床数据证实胰岛素类似物模拟生理性时间,-,效应特性，较低的夜间低血糖发生。,定时注射胰岛素、进餐及运动,如果睡前血糖低于,10mmol/L,，考虑睡前加餐，可以避免夜间低血糖的发生，运动后补充碳水化合物也可以避免低血糖的发生。,自我血糖监测也可以让患者及时发现低血糖，以便及时处理减轻症状，消除意外发生。,糖尿病患者教育。,De Galan et . At .Neth I Med . 64 : 269-279,2006.,Brunton MedGenMed 9:38,2007.,54,重点关注降低风险的方法：De Galan et . At,加餐方案推荐,1,杯低脂的酸奶；,1,杯低脂牛奶；,4,片低脂奶酪小麦饼干；,一片小麦花生酱面包；,中等大小水果；,由芹菜、胡萝卜、花菜、西兰花菜等可以在一天中任意时间加餐。,55,加餐方案推荐55,不同种类胰岛素的利与弊,胰岛素应用方法,利,弊,何时运用,睡前胰岛素,简单,安全,一次注射,主要降低空腹血糖,需要继续口服药物,患者拒绝多次注射,胰岛素初始治疗,预混胰岛素或类似物,bid,简单,两次注射,缺少灵活（预混）,夜间低血糖风险,很少按生理模式需求,胰岛素初始治疗,患者不接受大于,2,次注射,中午注射有困难,预混类似物,50tid,比两次注射更好,HbA1c,及餐后血糖，少夜间低血糖,一天三次注射,应用预混胰岛素,bid,有低血糖发生，,HbA1c,控制不佳，拒绝三次以上注射,多次胰岛素注射,餐前短效，睡前基础胰岛素,灵活（时间和剂量）,强化,接近生理模式,一天四次注射,应用其他治疗不能控制,注射时间饮食运动不规律,口服药物和预混胰岛素治疗失败,56,不同种类胰岛素的利与弊胰岛素应用方法利弊何时运用睡前胰岛素简,积极治疗糖尿病,“,We dont start insulin early enough, or use it aggressively enough”,“,我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，使用过程中也不够积极,”,57,积极治疗糖尿病“We dont start insulin,THANKS,58,THANKS58,