胸腺瘤合并重症肌无力诊断及相关治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸腺瘤合并重症肌无力诊断及相关治疗,胸腺瘤合并重症肌无力诊断及相关治疗,胸腺瘤概述,最常见的纵膈肿瘤（,20%,）,发病高峰年龄,40-50,岁,潜在侵袭性（恶性？）,副瘤综合症,胸腺瘤概述最常见的纵膈肿瘤（20%）,诊断,临床表现,全身症状,重症肌无力,(MG,，,15%),红细胞发育异常,(,PRCA,5%,),丙种球蛋白减少症,(,HGL,5%,),甲状腺炎、,SLE,局部症状,50,60,无症状,胸闷、胸痛、气短、咳嗽,上腔静脉综合症、,horner,综合症,声音嘶哑、肢体偏瘫麻木,胸腔积液、心包积液,诊断临床表现,前上纵隔，多在,4,5,胸椎水平。,呈一侧生长，边界较清。,瘤体较小时，,CT,与,MRI,密度均匀，中等信号。,半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。,恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润器官组织、分叶、胸水或胸膜结节。,诊断,影像学特点,前上纵隔，多在45胸椎水平。诊断影像学特点,影像学特点,影像学特点,胸腺瘤,影像学特点,胸腺瘤影像学特点,侵袭性胸腺瘤,影像学特点,侵袭性胸腺瘤影像学特点,WHO,胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（,1999,）,WHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（1999）,胸腺瘤的,Masaoka,分期,(1981),胸腺瘤的Masaoka分期 (1981),不同期别,胸腺瘤,生存情况,不同期别胸腺瘤生存情况,治疗原则,治疗原则,治疗原则,治疗原则,胸腺瘤合并重症肌无力,15%,胸腺瘤同时合并,MG,；,MG,中,50%,以上伴有胸腺瘤或胸腺增生；,手术行之有效；,少数病人术后,MG,加重，可出现危象；,胸腺瘤合并重症肌无力15%胸腺瘤同时合并MG；,重症肌无力（,MG,）,神经,-,肌肉接头处,(Neuromuscular junction) ,定位,发生传递障碍的,(transmission disfunction),获得性,(acquired),自身免疫病,(Autoimmune disease) ,定性,神经肌肉接头,重症肌无力（MG）神经-肌肉接头处 (Neuromuscul,重症肌无力（,MG,）,部分或全身骨骼肌易于疲劳,活动后加重，休息后减轻,晨轻暮重,临床特征,重症肌无力（MG）临床特征,临床表现,首发症状 眼外肌无力,上睑下垂,斜视,&,复视,眼球运动受限,瞳孔括约肌不受累,临床表现 首发症状 眼外肌无力上睑下垂,皱纹减少,表情困难,闭眼,&,示齿无力,连续咀嚼困难,进食经常中断,转颈、抬头困难,90%,的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑,&,鼻音,临床表现,皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力连续咀嚼困难, 进食经,临床表现,肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端,呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难,偶有心肌受累，可突然死亡,呼吸肌麻痹,&,继发吸入性肺炎可导致死亡,严重时出现,平滑肌,&,膀胱括约肌一般不受累,临床表现肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端严重时出现,胸腺瘤合并重症肌无力诊断及相关治疗课件,诊断,疲劳试验（,Jolly,试验）,:,重复活动后，受累肌肉肌无力明显加重,(+),AChR-Ab,滴度测定,:,（,0.5nmol/L,）,敏感性,88%,特异性,99%,抗胆碱酯酶药物试验,新斯的明,(neostigmine),试验,:,12mg,肌注, 20min,肌力改善约持续,2h, (+),腾喜龙,(tensilon),试验,:,10mg+,注射用水稀释至,1ml,先,2mg i.v,如可耐受,;30s,内再,8mg i.v,，,30s,内肌力改善,持续约,5min,为,(+),4.,神经重复电刺激检查,:,低频,(5Hz)&,高频,(10Hz,以上,),重复刺激尺神经、腋神经,&,面神经,AP,波幅递减,10%,以上为,(+),诊断疲劳试验（Jolly试验）: 重复活动后，受累肌肉肌无力,药物治疗,抗胆碱酯酶药,对症治疗,少数患者可用新斯的明,12mg,肌肉注射,晨起肌无力,长效溴吡斯的明,80mg,晨起：溴吡斯的明,60-120mg, 3-4,次,/d,（个体化）,吞咽困难,餐前,30min,服药,药物治疗抗胆碱酯酶药对症治疗少数患者可用新斯的明12mg,药物治疗,1.,抗胆碱酯酶药,毒蕈碱样副作用,腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小,&,出汗等,预先用阿托品,0.4mg,可减轻肠管蠕动过强,&,唾液过多,药物治疗1.抗胆碱酯酶药毒蕈碱样副作用 腹痛, 腹泻, 恶心,药物治疗,皮质类固醇,病因治疗,适应症：,抗胆碱酯酶药反应较差；,胸腺切除术后；,副作用：,用药早期肌无力可能加重，宜住院剂量个体化治 疗；,Cushing,综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等,药物治疗皮质类固醇病因治疗适应症：副作用：,药物治疗,2.,皮质类固醇,中剂量泼尼松,(,开始,6080 mg/d) p.o,症状好转（,约,1-3,月）,，,逐渐减至维持量,(,隔日,515mg/d),，维持量约,2-5,年。,大剂量激素冲击序贯疗法,:,甲强龙（,1000mg,3d,） 地塞米松（,20-10mg,14d,） 强的松（,60-80mg, qd),维持量时，隔日用药副作用明显减轻。,反复发生危象,&,中剂量泼尼松不缓解,药物治疗2. 皮质类固醇中剂量泼尼松(开始6080 mg,药物治疗,3.,免疫抑制剂,病因治疗,硫唑嘌呤,(azathioprine),：,23mg/(kg.d),骁悉,(mycophenolate mofetil),：,1g, p.o, 2,次,/d,通常迟至数月起效,适应征：,1.,胸腺切除术后，抗胆碱酯酶药改善不明显,2.,皮质类固醇依赖，疗效不持续患者,3.,伴肺结核 、 溃疡病和糖尿病的,MG,患者,副作用,：骨髓抑制,易感染,应定期检查血象,&,肝、肾功能,白细胞,3,10,9/L,停用,药物治疗3.免疫抑制剂病因治疗硫唑嘌呤(azathiop,药物治疗,4.,血浆置换,病因治疗,疗效持续数日,&,数月,安全,费用昂贵,暂时改善病情急骤恶化,&,肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理,避免,&,改善术后呼吸危象,药物治疗4. 血浆置换病因治疗疗效持续数日&数月, 安全,药物治疗,5.,免疫球蛋白,病因治疗,剂量,0.4g/(kg.d), i.v,滴注,连用,35d,用于各种类型危象,较血浆置换简单易行,副作用,:,头痛,感冒样症状, 12d,可缓解,药物治疗5. 免疫球蛋白病因治疗剂量0.4g/(kg.d),手术治疗,手术治疗,手术治疗,60,岁,MG,患者,全身型,MG(,包括老年患者,),眼肌型合并胸腺瘤,眼肌型伴复视,约,80%,无胸腺瘤患者术后症状可缓解,胸腺切除,病因治疗,症状严重患者，一般不宜,胸腺切除,可改善症状,疗效常在数月或数年后显现,手术治疗 0.50nmol,L,为异常（,80,）,术前用药,抗胆碱酯酶药物,：溴吡斯的明,60,120mg, 3,4,次,/d,口服,.,手术开始前肌注新斯的明,1.5mg,和阿托品,0 .5,lmg,。,适量激素,:,泼尼松,60mg ,分,3,4,次,/d,口服。,2,周后减量至每 天,5,10mg,。,适度补钾：,血钾水平,4-4.5mmol/L,；,术前评估术前检查：,围手术期注意事项,麻醉剂：乙醚、氯化琥珀胆碱、箭毒,止痛、镇静剂：吗啡、度冷丁、巴比妥类、氯丙嗪（呼吸抑制）,降低肌肉应激能力药物：奎宁、普鲁卡因酰胺、心得安、利多卡因、苯妥英钠、青霉胺。,抗菌素：四环素（金霉素）、氨基糖甙类（链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、巴龙霉素）、多黏菌素等,感染,妊娠,月经期,精神创伤,过度疲劳,避免使用的药物,MG,加重诱因,围手术期注意事项麻醉剂：乙醚、氯化琥珀胆碱、箭毒感染妊娠,围手术期注意事项,术前,确切评估，药物改善症状；,手术时机（症状最轻）,术中,慎用麻醉相关药物,膈神经保护,术后,慎重拔管，呼吸道通畅,预防感染及危象,围手术期注意事项术前术中术后,危象处理,危象（,crisis,）,患者急骤发生延髓肌,&,呼吸肌严重无力,以致不能维持换气功能,称为危象,.,是,MG,常见的致死原因,肺部感染,&,手术,(,胸腺切除术,),可诱发危象,情绪波动,&,系统性疾病可加重症状。,危象处理危象（crisis） 患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重,鉴别危象类型是抢救成功的关键,危象处理,鉴别危象类型是抢救成功的关键危象处理,抗胆碱酯酶药量不足引起,肺感染或大手术,(,包括胸腺切除术,),后常可发生,呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象,肌无力危象,最常见（约,1%MG,患者出现）,腾喜龙试验可证实,维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复,危象处理,抗胆碱酯酶药量不足引起肌无力危象最常见（约1%MG患者出现）,出现肌束震颤或毒蕈碱样反应,可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛,或瞳孔缩小,胆碱能危象,立即停用抗胆碱酯酶药,待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法,抗胆碱酯酶药过量所致,腾喜龙无效或加重,危象处理,出现肌束震颤或毒蕈碱样反应胆碱能危象立即停用抗胆碱酯酶药抗,腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药,输液维持或改用其他疗法,抗胆碱酯酶药不敏感所致,危象处理,腾喜龙试验无反应反拗危象停用抗胆碱酯酶药, 输液维持或改用,入,ICU,呼吸机辅助，加强雾化,及时吸痰,保持呼吸道通畅,药物无效，频发危象,立即气管插管或切开,人工呼吸器辅助呼吸,防止并发症,(,肺不张,肺感染）等是抢救成功关键,危象处理,入ICU,呼吸机辅助，加强雾化, 及时吸痰药物无效，频发危象,Thanks for your attention!,Thanks for your attention!,