药物性肝炎课件

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,药物性肝炎,1,药物性肝炎 1,概念,发病机制,临床表现,诊断,预防,治疗,讲义目录,2,概念讲义目录2,药物性肝病,药物性肝病（,Hepatopathy by Drugs,）或者药物性肝损害（,Drug-induced injury),：是指某些药物经过口服、肌肉注射、皮内或皮下注射、静脉注射、导管介入疗法、外用等途径进入人体，对肝脏产生损害，出现类似急性或慢性肝炎、肝硬变等一系列临床症状或体征，国内资料报告药物性肝病发病率占所有药物反应的,10%15%,。,3,药物性肝病 药物性肝病（Hep,引起肝损的药物分类,抗结核药,32.7%,中草药,23.4%,抗,肿瘤药,10.9%,解热镇痛药,9.0%,抗霉菌药,6.3%,抗生素,6.1%,心血管药,3.0%,激素类药,2.6%,抗病毒药,1.5 %,抗甲状腺及糖尿病药,1.3%,其他,3.3%,4,引起肝损的药物分类 抗结核药32.7%中草药23.4%抗,发病机制,1,.,药物在肝内进行代谢，通过肝细胞光面内质网上的微粒体内一系列的药物代谢酶,(,其中最重要的是细胞色素,P450),经过氧化、水解等形式形成相应的中间代谢产物,(,第一相,),，再与葡萄糖醛酸或其它氨基酸结合形成水溶性的最终产物,(,第二相,),，排出体外。,5,发病机制 1.药物在肝内进行代谢，通过肝细胞光面内质网,2,.,药物本身或其代谢产物通过改变肝细胞膜的物理特性和,/,或化学特性，抑制细胞膜上的,K+/Na+-ATP,酶活性，干扰肝细胞的功能，在胆汁中形成不可溶性的复合物等不同途径直接导致肝损伤，也可选择性破坏细胞成分，或与大分子物质共价结合，干扰细胞特殊代谢途径，诱导免疫变态反应，间接地引起肝损伤,。,6,2.药物本身或其代谢产物通过改变肝细胞膜的物理特性和,病理表现,药物性肝病的病理表现为肝细,胞坏死、胆汁淤积，细胞内微脂滴,沉积或慢性肝脏炎症及肝硬化,。,7,病理表现 药物性肝病的病理表现为肝细7,可预测的肝损伤,指药物本身或其代谢产物对肝有损害，作用其特点是：,肝脏损害的程度与药物剂量大小和疗程有关。,可复制动物模型。,发病率高。,可将其分为直接损伤型和间接损伤型，前者为可损伤肝细胞所有成分，如四氯化碳、氨甲喋呤、红霉素过量等，后者为选择的损伤肝细胞某一细胞器或干扰某一代谢过程，如乙硫氨酸等。,8,可预测的肝损伤 指药物本身或其代谢产物对肝有损害,不可预测的肝损伤,一些药物性肝损伤，仅发生在少数的服药人群中，认为系机体特异性反应，,常与药物剂量无关，损害较弥漫，可有发热、皮疹、关节痛和嗜酸细胞增高等全身症状，代表了药物过敏。,与免疫机制有关。,其特点：肝损害与用药量、疗程无关,;,不能复制动物模型,;,发病率较低，如常见药物有苯妥英钠、阿奇霉素等。,9,不可预测的肝损伤一些药物性肝损伤，仅发生在少数的服药人群中，,临床表现,10,临床表现 10,急性肝炎型,临床较为常见，以肝细胞坏死为主时，临床表现酷似急性病毒性肝炎，常有发热、乏力、食欲不振、恶心、肝区不适及黄疸和血清转氨酶升高等表现，严重者可出现肝功衰竭、出现进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病,11,急性肝炎型 临床较为常见，以肝细胞坏死为主时，临床表,肝内胆汁淤积型,胆汁淤积为主的药肝，其临床与实验室表现与肝内淤胆、肝外胆道梗阻、急性胆管炎相似，有发热、黄疸、上腹痛、瘙痒、右上腹压痛及肝肿大伴血清转氨酶轻度升高、,ALP,明显升高，结合胆红素明显升高。,12,肝内胆汁淤积型 胆汁淤积为主的药肝，其临床与实验,慢性肝炎型,慢性肝炎型与慢性活动性肝炎极为相似，可以轻到无症状，而重到发生伴肝性脑病的肝功能衰竭。生化表现与慢性病毒性肝炎相同，临床还可伴有发热、皮疹、甲状腺功能异常、周围神经病变关节痛、痤疮、门脉性肝硬化、嗜酸性粒细胞增高、甘油三酯增高、低血糖等肝外表现,.,引起的常见药物有乙胺碘呋酮、心舒宁、阿霉素、雌激素制剂等。,13,慢性肝炎型 慢性肝炎型与慢性活动性肝炎极为相似，可以轻到无症,脂肪肝,型,主要表现为肝细胞内充满甘油三脂，或脂肪小滴分散在整个细胞浆中。,以四环素和丙戊酸最常见,。,14,脂肪肝型主要表现为肝细胞内充满甘油三脂，或脂肪小滴分散在整个,其他类型,肝血管病变,1,、肝紫斑病,2,、肝静脉血栓形成,3,、肝小静脉闭塞症,(VOD),肉芽肿性肝炎,药物引起的肝肿瘤,15,其他类型肝血管病变15,诊断,用药后,1-4,周,(,或更长时间,),出现肝内淤胆或肝细胞损害的临床表现。, 可有发热、皮疹、瘙痒等过敏表现。, 发病初期外周血嗜酸性细胞上升,(,达,6%,以上,),或白细胞增加。,16,诊断 用药后1-4周(或更长时间)出现肝内淤胆或肝细胞,甲、乙、丙、丁、戊、庚等各型肝炎标志均阴性，并能排除其他因素引起肝内淤胆或肝细胞损伤。, 再次应用相同药物，可再度发生肝损害,(,慎用此法,),。, 具有肝内淤胆或肝细胞损害的病理改变，但不符合其他疾病所致。,凡具备上述,1,和,4,项，再加其他项的任何两项，即可考虑药物性肝病。,17, 甲、乙、丙、丁、戊、庚等各型肝炎标志均阴性，并能排除其他,药物性肝病的预防原则,1.,在治疗各种疾病的用药过程中，特别是患者原有肝病或患有累及肝脏的其他疾病时，必须熟悉所用药物的药理作用和毒副反应；,2.,严格掌握用药指征，禁止滥用、多用、长期和大量用药；,3.,对有可能肝损害的药物，在使用过程中要定期检查肝功能，以便及时发现亚临床肝损害，特别是年长、营养不良，酗酒者尤要警惕；,4.,凡有药物性肝损害病史者，须避免再给与相同或化学结构相似的药物,；,18,药物性肝病的预防原则 1.在治疗各种疾病的用药过程中，,有下列情况之一应果断停药：,ALT,超过正常值上限,3,倍；,BIL,超过正常值上限,3,倍；,ALP,超过正常值上限,1.5,倍。,19,有下列情况之一应果断停药：19,治疗,立即停止使用导致药物性肝病或有可能引起药物性肝病的药物。,如果患者因某种疾病而不能停用药物或改用其他药物时，应减少剂量或改变用法，同时给予适当的保肝药,。,20,治疗 立即停止使用导致药物性肝病或有可能引起药物性肝病的药物,促进体内药物的清除,清除胃肠残留的药物,促进药物在体内的排泄,21,促进体内药物的清除21,支持疗法,解毒疗法：,葡萄糖醛酸内酯、谷胱甘肽,降酶疗法：,联苯双酯、甘草甜素、垂盆草,利胆疗法：消胆胺、,腺苷蛋氨酸,熊去氧胆酸、,茵栀黄,护膜疗法：硫普罗宁、必需磷脂,22,支持疗法解毒疗法：葡萄糖醛酸内酯、谷胱甘肽22,“,特殊”疗法：,1.N-,乙酰半胱氨酸：治疗扑热息痛引起的肝损害。可增加肝细胞内谷胱甘肽储存。宜早应用。如强力宁。,2.,辅酶,Q10,：消灭自由基；非特异性免疫增强剂。,3.,肌苷：体内转变为,ATP,，参与能量代谢和蛋白质合成；能增强多种酶活性，促进肝细胞恢复。,4.,能量合剂：,ATP,、辅酶,A,和细胞色素,C,等加入葡萄糖中组成。,5.,复方氨基酸制剂,6.,异烟肼引起的肝损害用大量,VB6,静脉滴,注,23,“特殊”疗法：1.N-乙酰半胱氨酸：治疗扑热息痛引起的肝损害,糖皮质激素,1.,存有争论，多认为仅用于少数有特殊适应症的病例，不可滥用。主要用于利胆，短程给药。,2.,用法：强的松,30-45mg/d,3-5,天后，若,BIL,下降,40-50%,，剂量减半，以后每天减,5mg,，总疗程控制在,12,天。对无效病例，最多用,7,天。,3.,激素试用：,FHF,、肝内胆汁淤积、慢活肝、肉芽肿肝炎和肝紫癜病,24,糖皮质激素1.存有争论，多认为仅用于少数有特殊适应症的病例,预后,如及时诊断，及时停药，预后多数良好。大多数于,1,3,个月内肝功能逐渐恢复，但若延误治疗，病死率可高达,10,左右。,慢性肝内胆汁淤积型肝功能损害，若黄疽迁延而发展到胆汁淤积性肝硬化后，其预后一般不良。,25,预后 如及时诊断，及时停药，预后多数良好。大多数于13个月,小结,在药物代谢过程中，药物本身或其代谢产物可直接或通过免疫机制间接引起肝损害。,任何病人在用药过程中或以后出现肝损害，应考虑,DILD,可能，并及时停用可疑肝损药物。,停药后多数病例能自然恢复。,各种保肝、利胆、降酶和护膜药物均可使用，酌情选用,2-3,种即可，但疗效难以肯定。,激素仅用于少数有特殊适应症的病例，不可滥用,26,小结在药物代谢过程中，药物本身或其代谢产物可直接或通过免疫机,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,27,此课件下载可自行编辑修改，供参考！27,