胸腰椎骨折选择治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腰椎骨折手术策略及前路手术治疗技巧,1,胸腰椎骨折手术策略及前路手术治疗技巧1,前言,胸腰椎骨折是否手术？,手术目的？,选择何种手术？,何时手术？,手术入路,病例,2,前言胸腰椎骨折是否手术？2,保守治疗 争议较多,Guttman,等强调非手术治疗，椎管受累与神经损伤缺乏明确相关性，保守治疗骨块吸收，椎管重新塑形。,Tezer,等认为只有后方韧带复合体及神经系统完好才可考虑保守疗法。,Farcy,等认为伤椎后凸成角的程度,(SI),较小才可考虑保守疗法。,3,保守治疗 争议较多Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与,定性的判断,是否并发有脊髓受压或神经损伤,是否存在不稳定,脊髓不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系的能力丧失,急性不稳定：骨或韧带断裂引起,慢性不稳定：畸形不断发展的结果，可以引起疼痛、神经损伤,4,定性的判断是否并发有脊髓受压或神经损伤4,DENIS,三柱理论,手术治疗,不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少,30-50%,后凸畸形,25,）,爆裂骨折（椎管面积减少,30%,或,50%,）有或无脊髓损伤,明确的不稳定性骨折：骨折,-,脱位,5,DENIS三柱理论手术治疗5,粉碎,/,受累程度,（矢状位,CT,）,1,分，粉碎成都,60%,6,粉碎/受累程度6,碎片位移,（轴位,CT,）,1,分,-,碎片位移较小,2,分,-,碎片位移至少,2mm,（,50%,面积）,7,碎片位移7,需矫正的后凸角,度数（侧位片）,1,分 后凸角,=10,8,需矫正的后凸角8,Load-sharing classification(LSC),9,Load-sharing classification(LS,胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统,包括,3,个方面,骨折形态,后方韧带复合体的完整体,神经损伤情况,根据不同情况给予不同分值，最后将,3,不分的分值相加,总分可作为选择治疗的依据,10,胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统10,骨折形态,压缩型,轴向压缩，轴向爆裂,屈曲压缩，屈曲爆裂，屈曲压缩或爆裂合并后方结构分离,侧向压缩，侧向爆裂,侧向爆裂,11,骨折形态压缩型11,平移,/,旋转,平移,/,旋转,单侧或双侧小关节脱位,平移,/,旋转压缩或爆裂,单侧或双侧小关节脱位的压缩型或爆裂型,牵张型,屈曲牵张、屈曲牵张压缩或爆裂,12,平移/旋转12,骨折形态 压缩型骨折,轴向压缩，,轴向爆裂,屈曲压缩,屈曲爆裂,屈曲压缩,或爆裂合并后,方结构分离,侧向压缩，侧向爆裂,侧向爆裂,13,骨折形态 压缩型骨折轴向压缩，13,骨折形态 平移,/,旋转,单侧或双侧小关节脱位,平移,/,旋转压缩或爆裂,单侧或双侧小关节脱位,的压缩型或爆裂型,14,骨折形态 平移/旋转单侧或双侧小关节脱位14,骨折形态 牵张型,屈曲牵张，屈曲牵张,压缩或爆裂,伸展牵张型,15,骨折形态 牵张型屈曲牵张，屈曲牵张15,牵张型骨折,屈曲型 伸展型 压缩型,16,牵张型骨折16,参数,17,参数17,评分标准,治疗方法 分值,分手术治疗,0-3,手术或非手术治疗,4,手术治疗,=5,18,评分标准治疗方法,手术目的,恢复椎管容积,解除脊髓压迫,纠正畸形,重建脊柱稳定,防止迟发神经炎,19,手术目的恢复椎管容积19,手术入路的选择,-,前路还是后路,前路,减压侧地,直接切除突入椎管的致压物,融合率高,压应力作用,纠正后凸畸形容易,直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列,脊柱更加稳定,80%,负荷分担概念,20,手术入路的选择-前路还是后路前路20,前路手术的优质,融合率高,前路支撑更为直接,脊柱载荷评分系统（,Load-Sharing scoring system,）总分,7,分的患者需行前路支撑植骨融合内固定,因疼痛需取出内固定发生率更低,后凸角矫正度数丢失可能少于后路,21,前路手术的优质融合率高21,手术入路的选择,-,前路还是后路,后路间接减压,紧张后纵韧带的韧带整复技术,临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底,椎管容积压缩在,1/3,以内,后纵韧带对移位骨块整复作用有限,大多数爆裂性骨折的后纵韧带,存在不同程度的损伤,22,手术入路的选择-前路还是后路后路间接减压22,23,23,24,24,25,25,26,26,后路手术局限性,后外侧切除,-,侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将植骨块顶回椎体内,减压不彻底，牵拉脊髓有加重神经损伤的风险,后路撑开没有侧前方撑开直接有效,不分后路手术需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性,27,后路手术局限性后外侧切除-侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械,后路手术优势,手术创伤小,时间短,出血少,后凸矫正度数大,28,后路手术优势手术创伤小28,手术入路,29,手术入路29,如何选择,骨折部位,伤后时间,脊髓受压程度,术者对手术入路的熟悉程度,30,如何选择骨折部位30,前路手术适应症,椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄,陈旧性爆裂骨折伴不全瘫,后路手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意,前方致压的迟发性不全瘫,31,前路手术适应症椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄31,前路手术适应症,“,三柱骨折,”,是否能采用前路手术,“,三柱骨折,”,采用前路手术的条件,AO,分型,B,型,爆裂骨折,Denis,分型,A-C,型,LSC,评分大于,7,分,32,前路手术适应症“三柱骨折”是否能采用前路手术32,A,型：前柱压缩骨折,B,型：两柱骨折伴或不伴前后柱横断损伤,C,型：两柱骨折,33,33,爆裂骨折,Dems,分型,A,型：严重的完全纵向垂直应力所致的上,/,下终板均破裂的骨折,B,型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤,C,型：下终板损伤，作用机制与,B,型相似，但比,B,型少见,D,型：轴向应力伴有旋转暴力,E,型：轴向应力伴有侧向屈曲,34,爆裂骨折Dems分型A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下,侧前方入路,胸椎：经胸膜腔或胸膜外途径,胸腰段：胸腹联合入路,腰椎：腰膜后途径,35,侧前方入路胸椎：经胸膜腔或胸膜外途径35,侧前方入路有点,暴露充分，减压彻底,不影响脊柱后柱结构,减压、植骨、固定同时进行,一期恢复脊柱稳定性,侧钱方入路缺点,创伤较大，出血较多,36,侧前方入路有点暴露充分，减压彻底36,手术原则,减压,+,纠正畸形,+,植骨,+,内固定,37,手术原则减压+纠正畸形+植骨+内固定37,手术复位,纠正阶段后凸畸形,提供利于神经组织恢复的最大空间,预防侧凸畸形的发展：,12,矢状面指数,SI,概念,+,脊柱后凸畸形,-,正常外形,38,手术复位纠正阶段后凸畸形38,融合或非融合？,融合可造成临近节段退变及假关节形成影响脊柱活动性,-,非融合或最小限度的融合技术,长阶段内固定,+,短节融合,短节段固定,+,融合,短节段固定,+,非融合,39,融合或非融合？融合可造成临近节段退变及假关节形成影响脊柱活动,+,短节段融合,常节段固定,+,端节段融合：至少固定伤椎上下各两个节段，行伤椎节段融合,长节段固定增加脊柱稳定性可靠,内固定取出后非融合节段活动性可得到恢复,40,+短节段融合常节段固定+端节段融合：至少固定伤椎上下各两个节,融合,/,非融合,短节段固定：固定伤椎上下各一节段,非融合组为防止断钉在一年后取出内固定融合,Vs.,非融合,后凸角的纠正程度、下腰痛评分上无明显差异,但非融合组脊柱过伸过屈位活动度较大、椎体高度丢失较少,非融合手术时间短、出血少、无供骨区并发症,41,融合/非融合短节段固定：固定伤椎上下各一节段41,植骨原则,植骨融合技术与内固定技术同样重要,融合失败则内固定终将失败,结构性移植骨或植入物支撑,细致的去皮质、小关节面关节切除和大量自体骨移植加强融合,42,植骨原则植骨融合技术与内固定技术同样重要42,内固定器的目的,复位：矫正畸形、维持矫形,固定：维持脊柱稳定 最终达到脊柱骨性融合,43,内固定器的目的复位：矫正畸形、维持矫形43,骨质疏松患者的手术策略,前路策略,钛网植骨：自体骨或人工骨填充,选用具有角度稳定性的前路内固定系统,后路策略,椎体增强技术,使用椎弓根螺钉并椎板钩固定,44,骨质疏松患者的手术策略前路策略44,手术时机,不完全脊髓损伤：一周以后,进行性加重：急诊,合并脊髓完全损伤，伤后,2,周左右进行,45,手术时机不完全脊髓损伤：一周以后45,手术侧的选择,胸椎：上端：左侧 下端：左侧,腰椎：左侧,选择病变严重侧,46,手术侧的选择胸椎：上端：左侧 下端：左侧46,注意节段血管,47,注意节段血管47,48,48,49,49,50,50,51,51,52,52,53,53,侧前方内固定,Kaneda,Armstrong 89,年加拿大,Dumn,Kostuik-Harrington,Z-plate,Centaur,Profile,MacsTL,54,侧前方内固定Kaneda54,55,55,56,56,手术技巧,测量螺钉长度,57,手术技巧57,打孔 腰桥复位 体位的摆设,58,58,撑开的复位,59,59,测量植骨块尺寸 嵌入植骨块,60,60,61,61,完成后的结构,62,62,小切口侧前方入路,63,小切口侧前方入路63,64,64,病例,2,男性，,45,岁，外伤后腰痛伴下肢麻木,3,天,L1,爆裂骨折,TLICS:7,分,爆裂型,2,分,脊髓不完全,损伤,3,分,后方韧带负荷体可疑损伤,2,分,65,病例2男性，45岁，外伤后腰痛伴下肢麻木3天65,66,66,手术减压前后对比,67,手术减压前后对比67,病例,3,68,病例368,69,69,70,70,病例,4,71,病例471,72,72,73,73,74,74,75,75,前后路联合,适用三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆裂骨折,76,前后路联合适用三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆裂骨折76,77,77,78,78,79,79,前后路联合手术的顺序,先前路支撑固定，再后来减压融合,骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位减压，再前路支撑植骨分担负荷,80,前后路联合手术的顺序先前路支撑固定，再后来减压融合80,病例,6,81,病例681,术前,CT,可见骨折块明显压迫脊髓,82,术前CT可见骨折块明显压迫脊髓82,83,83,84,84,85,85,86,86,第一次术后,CT,87,第一次术后CT87,88,88,89,89,90,90,病例,8,椎管内致压物未完全解除,91,病例8 椎管内致压物未完全解除91,92,92,93,93,术后,2,年,94,术后2年94,95,95,96,96,97,97,98,98,99,99,100,100,101,101,102,102,前路手术的注意要点,体位绝对侧卧位，固定确切,小心结扎肋间动静脉，腰动静脉,处理伤椎时，用髓核钳、刮匙逐步把突入椎管内的骨片去除,上下椎体保持骨性终板,103,前路手术的注意要点体位绝对侧卧位，固定确切103,前路手术的注意要点,撑开椎体间隙，避免过度,植骨块适度加压，避免侧弯,在髂骨块与前纵韧带之间植入碎骨快,选择合适内固定长度，注意螺钉置入方向,前路系统的稳定性取决于后柱结构的完整,104,前路手术的注意要点撑开椎体间隙，避免过度104,