腰椎间盘突出症 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腰间盘突出症的诊断治疗及相关问题,金钼集团职工医院 刘 玥,腰间盘突出症的诊断治疗及相关问题,1,解剖概要,C 颈 T 胸 L 腰 S 骶Co 尾,解剖概要C 颈 T 胸 L 腰 S,2,腰椎间盘突出症 课件,3,解剖概要,椎间盘的构成,1、上、下软骨板； 2、髓核； 3、纤维环,解剖概要椎间盘的构成,4,软骨板,软骨板,5,椎间盘的构成,1,、上、下软骨板；,2,、髓核；,3,、纤维环,椎间盘的构成1、上、下软骨板； 2、髓核； 3、纤维环,6,椎间盘的构成,及周围重要组织,椎间盘的构成及周围重要组织,7,椎间盘的,血运及神经,目前多数研究证明：,纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配,椎间盘的血运及神经目前多数研究证明：纤维环表面有细小血管供应,8,相关解剖图,前纵韧带,（髓核）椎体（纤维环）,后纵韧带,（关节突）（神经根）椎管（硬膜囊）（黄韧带）,棘间韧带,棘突,棘上韧带,相关解剖图前纵韧带,9,基本概述,腰椎间盘,位于腰椎椎体之间，由,髓核,、,软骨,板,、,纤维环,组成对腰椎形状象个压扁的算盘珠，,对椎体起着支撑、连接和缓冲的作用。,腰椎间盘突出症 课件,10,定 义,腰间盘突出症指,腰椎间盘变性、纤维环,破裂、髓核组织突出,，刺激和压迫,脊神经根或,马尾神经,所引起的一种综合征。,发病率,L4/5L5/S1L3/4,。,腰椎间盘突出症 课件,11,腰椎间盘突出症 课件,12,病 因,1,、椎间盘退变,2,、椎间盘自身解剖因素的弱点,3,、损伤,4,、遗传因素,病 因 1、椎间盘退变,13,诱 因,、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。,、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然 旋转则易诱发髓核突出。,、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。,、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。,、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸，易诱发椎间盘突出。,腰椎间盘突出症 课件,14,病理,人体在,20,岁以后椎间盘开始退变，,髓核中水分减少，椎间隙狭窄，纤维环变性失去弹性，出现裂隙，外力的作用使裂隙加重，髓核突出，刺激和压迫脊神经根和马尾神经出现症状，发 病部位以,L4L5,、,L5S1,多发，,L5,、,S1,神经根易受压迫和刺激。椎间盘退变后继发椎间失稳、小关节退变增生、黄韧带肥厚加之纤维环、髓核向椎管的突出引起椎管狭窄、神经根管及椎间孔狭窄出现相应的症状和体征。,病理 人体在20岁以后椎间盘开始退变，髓核中水,15,椎间盘退变,椎间盘退变,16,椎间盘退变,后继发改变,椎间盘退变后继发改变,17,分型,膨出,突出,突出型脱出型,分型膨出突出,18,膨出,膨出,19,突出型,腰椎间盘突出症 课件,20,脱出型,脱出型,21,脱出型,脱出型,22,突出分型,Schmorl,结节,隆起型,破裂型,游离型,突出分型Schmorl结节 隆起型破裂型游离型,23,（,A,）隆起型：,纤维环部分破裂,，,表面完整,，退变的髓核从薄弱出，但突出物表面光整。,此型突出物常可自行或经非手术治疗还纳。,（,B,）破裂型：,纤维环完全破裂,，退变和破碎的髓核经裂口处突出，突出物不规则，病程长者常于周围组织粘连。,（,C,）游离型；纤维环完全破裂，破碎的髓核经裂口处突出，,游离于后纵韧带之下，穿破或绕过后纵韧带进入硬膜外间隙,。游离的髓核块有时可远离病变间隙，到达上或下一个椎间隙，若髓核块较大，常可造成广泛的神经根和马尾损伤。,破裂型和游离型由于纤维环已破裂，突出物不能自行还纳，需手术治疗,。,（A）隆起型：纤维环部分破裂，表面完整，退变的髓核从薄弱出，,24,突出方向分型,旁侧型多见,极外侧型易误诊,突出方向分型旁侧型多见,25,临床表现,症状,1,、腰痛：纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激,窦椎神经,而产生。,2,、坐骨神经痛：,L5,、,S1,、,L4,神经根受累，腹压增加时加剧，,从下腰部向臀部，大腿后方，小腿后外侧直到足部的放射痛。,3,、马尾神经受压症状：大小便障碍，鞍区感觉异常。,临床表现症状1、腰痛：纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激,26,临床表现,体征,1,、腰 椎 侧 弯：,姿势性代偿畸形；,2,、腰部活动受限：,前屈最明显；,临床表现体征 1、腰 椎 侧 弯：姿势性代偿畸,27,3,、椎旁有压痛：,棘突间旁,1-2cm,压痛并坐骨神经放射痛。,4,、直腿抬高试验及加强试验阳性：,60,度以内为阳性,。,5,、股神经牵拉试验阳性,3、椎旁有压痛：棘突间旁1-2cm,28,直腿抬高试验及加强试验,直腿抬高试验及加强试验,29,股神经牵拉试验,股神经牵拉试验,30,症状体征,腰腿疼痛是腰间盘突出症的主要症状，但不是唯一症状。,腰椎间盘突出症典型症状体征如下：,慢性腰痛。,椎旁压痛。,继发性下肢放射痛。,疼痛在平卧时减轻或消失，在坐位和行走时间过长时加重。,症状早晨最轻，晚上最重。,感觉异常。,肌肉萎缩和无力,腱反射异常。,脊柱侧弯。,特殊检查（直腿抬高试验及加强试验、屈颈试验、闭气挺腹试验、“,4”,字试验）,症状体征慢性腰痛。,31,神经系统表现,感 觉 异 常,肌 力 下 降,反 射 异 常,神经系统表现感 觉 异 常,32,椎间盘与神经根关系,L3/4-L4,L4/5-L5,L5/S1-S1,椎间盘与神经根关系L3/4-L4,33,椎间盘与神经根关系,椎间盘与神经根关系,34,腰椎间盘突出症 课件,35,检 查：,1,、,X,线平片、,X,线造影；,2,、,CT,和,MRI,。,腰椎间盘突出症 课件,36,X线平片,X线平片,37,X线平片,X线平片,38,CT,和,MRI,CT和MRI,39,CT,和,MRI,i、上关节突 s、下关节突 v、小关节间隙 及椎板p、棘突 c硬膜囊 d、椎间盘 f、椎间孔 h、黄韧带,CT和MRIi、上关节突 s、下关节突 v、小关节间隙 及椎,40,CT,和,MRI,CT示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压并见椎间盘内有类圆形极低密度影（真空现象）。,CT和MRICT示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压并见椎间盘内,41,CT,和,MRI,CT示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄（左侧显著）并见椎间盘内有类圆形极低密度影（真空现象）。,CT和MRICT示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄,42,CT,和,MRI,CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊,CT和MRICT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压,43,CT,和,MRI,CT示突出的椎间盘组织向右后方脱出致右侧侧隐窝填塞，神经根甑没，椎间孔消失及硬膜囊受压。,CT和MRICT示突出的椎间盘组织向右后方脱出致右侧侧隐窝填,44,CT,和,MRI,CT和MRI,45,CT,和,MRI,MRI,T2,加权图示,腰,5,骶,1,椎间盘突出，腰,5,骶,1,椎间盘变性，信号减弱,CT和MRI MRI T2加权图示,46,CT,和,MRI,MRI,T1,加权图示,腰,3.4,腰,4.5,椎间盘突出，腰,3.4,腰,4.5,及腰,5,骶,1,椎间盘变性，信号减弱,CT和MRI MRI T1加权图示,47,CT,和,MRI,MRI T1,加权矢状位示多结段椎间盘变窄呈不同程度向后突出，且向上、下有移位，压迫硬膜囊，片内最上两结段可见许莫氏结节。,CT和MRIMRI T1加权矢状位示多结段椎间盘变窄呈不同程,48,CT,和,MRI,MRI T2,加权矢状位示腰,4.5,和腰,5,骶,1,椎间盘信号减低，且清楚显示腰,4.5,椎间盘突出（白箭头）和腰,5,骶,1,椎间盘突出（黑箭头）征象。,CT和MRIMRI T2加权矢状位示腰4.5和腰5骶1椎间盘,49,CT,和,MRI,MRI T1,加权矢状位示腰,4.5,椎间盘髓核脱出，向下移位（箭头），硬膜囊受压，腰,5,骶,1,椎间盘向后突出，硬膜囊受压。,CT和MRIMRI T1加权矢状位示腰4.5椎间盘髓核脱出，,50,CT,和,MRI,MRI示突出的椎间盘 游离于硬膜囊外，压迫硬膜囊,CT和MRIMRI示突出的椎间盘 游离于硬膜囊外，压迫硬膜囊,51,CT,和,MRI,CT和MRI,52,CT MRI,CT MRI,53,CT MRI,CT MRI,54,CT,和,MRI,MRI示神经源性肿瘤,脊膜瘤,CT和MRIMRI示神经源性肿瘤脊膜瘤,55,诊 断,1,、症状,2,、体征,3,、,X,线平片、,CT,和,MRI,等,诊 断 1、症状,56,诊断应该包括：,病变间隙、突出方向、突出物的大,小、神经受压的,影像学,情况,与主要症状,体征是否相符。,如仅有,CT,、,MRI,表现而,无临床症状，不应诊断本病。,腰椎间盘突出症 课件,57,诊断要点,椎旁压痛并下肢放射痛，或叩击痛并下肢放射痛。,直腿抬高试验及或加强试验阳性，“,4”,字试验阴性。,疼痛性质符合平卧时轻，而坐位和行走时间过长时加重。,脊柱侧弯。,感觉肌力异常和腱反射异常。,X,线,CT,及,MR,影像学表现与主要症状体征相符。,诊断要点椎旁压痛并下肢放射痛，或叩击痛并下肢放射痛。,58,鉴别诊断,腰肌劳损,棘上与棘间韧带损伤,腰椎滑脱,腰三横突综合症,单纯性腰椎失稳症,股骨头坏死,臀上皮神经炎,梨状肌综合症,腰椎管狭窄症,骶髂关节病,强直性脊柱炎,腰椎结核,腰椎肿瘤,鉴别诊断 腰肌劳损,59,治 疗,非手术治疗,目的,：使椎间盘突出部分和神经根的炎性水肿消退。,腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎性水肿，从而缓解症状。,治 疗 非手术治疗目的：使椎间盘突出部分和神经根的炎性水肿,60,1,、主要适应症,年轻、初次发作或病程较短者,休息后症状可自行缓解者,影像学检查,无椎管狭窄者,1、主要适应症,61,2,、,非手术治疗方法,绝对卧床休息,持续牵引,理疗和推拿、按摩,皮质激素硬膜外注射,髓核化学溶解法,经皮髓核切吸术,绝对卧床休息,62,绝对卧床休息,初次发作时，应严格卧床休息，强调大小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息,3,周后可以佩戴腰围保护下起床活动，,3,个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持,缓解后应加强腰背肌锻炼，以减小复发率。,绝对卧床休息初次发作时，应严格卧床休息，强调大小便均不应下床,63,重量为,7-15kg,，每日,2,次； 每次,1-2,小时，,2,周为,1,疗程；持 续,3-4,周。,腰椎间盘突出症 课件,64,牵引治疗,采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。,牵引治疗采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎,65,理疗和推拿、按摩,可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。,理疗和推拿、按摩 可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴,66,皮质激素硬膜外注射,皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂,+,利多卡因行硬膜外注射，每周一次，,3,次为一个疗程。,皮质激素硬膜外注射皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周,67,髓核化学溶解法,利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。,髓核化学溶解法利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊,68,经皮髓核切吸术,/,髓核激光气化术,通过特殊器械在,X,线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于纤维环未完全破裂、轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出及髓核已脱入椎管内者。,经皮髓核切吸术/髓核激光气化术 通过特殊器械在X线监视下进入,69,标准手术,椎间盘镜下手术,治 疗,手术治疗,治 疗 手术治疗,70,指 征,病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；,首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；,合并马尾神经受压表现；,出现神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；,合并椎管狭窄者。,指 征,71,经典手术,半椎板开窗椎间盘摘除术,是目前,LDH,侵入性治疗的金标准,优良率,80%-98%,经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。,经典手术半椎板开窗椎间盘摘除术,72,半椎板开窗椎间盘摘除术,半椎板开窗椎间盘摘除术,73,椎间盘镜手术,腰椎间盘突出症 课件,74,腰椎间盘突出症 课件,75,预 防,1、减少积累性损伤；,2、腰围的佩带；,3、腰腹肌的锻炼；,4、注意用腰的姿势。,预 防1、减少积累性损伤；,76,不同体位椎间盘压力,不同体位椎间盘压力,77,站如松 坐如钟 行如风,站如松 坐如钟 行如风,78,对与错,对与错,79,腰背肌训练法,（,1,）桥式运动，双桥、单桥，做等长运动。,（,2,）燕飞状态下做等长运动,腰背肌训练法 （1）桥式运动，双桥、单桥，做等长运动。,80,恢复腰椎生理曲度的训练方法,倒走训练,恢复腰椎生理曲度的训练方法 倒走训练,81,相关问题,有关腰间盘突出症的一些常见问题和错误理解,相关问题有关腰间盘突出症的一些常见问题和错误理解,82,腰椎间盘突出和突出症,腰椎间盘突出：因为各种原因，纤维环变薄或者破裂，导致髓核从原来密封的装置中突出到椎管里，从,CT,和,MRI,片子中可以看到椎管内存在的异常突出物。但是间盘突出并不一定在临床上产生相关症状。,腰椎间盘突出症：纤维环内的髓核组织突出到腰椎管中后，刺激或压迫了腰部神经根，产生相应节段的坐骨神经症状时，称为腰椎间盘突出症。,腰椎间盘突出和突出症,83,间盘突出与间盘突出症,间盘突出：髓核突出到椎管内，在,CT,或,MRI,上可看到突出影，但没有临床症状，正常人群,30%,有影像学突出，其中只有,2%,有症状,。,间盘突出症：,产生了与影像学相对应的临床症状。,间盘突出与间盘突出症,84,影像改变问题,若,X,线表现椎间隙变窄、脊柱侧弯，可以帮助诊断，不能确定诊断，且没有上述改变也不能排除腰间盘突出的诊断。,CT,、,MRI,和椎间盘造影：能明确诊断腰椎间盘突出，但不能诊断腰间盘突出症。,影像学的改变只能作为重要的参考依据，不能作诊断的唯一依据。,调查显示，腰椎间盘突出症的病人症状消失与否与,CT,影像学的改变相关性不大,影像改变问题,85,骨质增生,椎体骨质增生是椎间盘退变、椎间失稳，韧带附着点受力过大引起的，在腰椎部位多发生在侧缘和前缘，增生组织不累及椎管内容物，所以不产生症状。严重的椎体骨质增生不仅不产生症状，还会减轻症状。,骨质增生 椎体骨质增生是椎间盘退变、椎间失稳，韧带附着,86,复位,还纳,还纳学说：所谓还纳只是理论上存在的,复位还纳还纳学说：所谓还纳只是理论上存在的,87,诊断泛滥问题,很严重的一个问题,影像诊断（,30%-2%,）,印象诊断（腰痛,+,腿痛）,影像诊断+印象诊断,诊断泛滥问题很严重的一个问题,88,是否手术,原则：谨慎手术。,87%,92%,的病人可以不手术。,大多数可以经保守治疗而康复，某种意义上讲它是自愈性或自限性疾病。,（,1,）有马尾神经症状,神经根麻痹,；,（,2,）系统保守治疗三个月以上，症状仍不消失，或反复发作；,（,3,）症状严重地影响了日常生活和工作。,有手术,指 征及时,手术治疗,是否手术原则：谨慎手术。,89,腰好 腿好 身体好,谢 谢！,腰好 腿好 身体好谢 谢！,90,