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taking,）的主要手段。,病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。,采集病史是医师诊治疾病的,第一步,。问诊是每一个临床医师必须掌握的基本功。,2,编辑版ppt,问诊（inquiry）是医师通过对患者或有关人员的系统询问而,通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料，主要包括：,疾病的发生、发展情况,诊治经过,既往健康状况、曾患疾病情况,问诊（,inquiry,）,3,编辑版ppt,通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料，主要包括：问,问诊的方法和技巧,从礼节性的交谈开始,从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问,避免暗示性提问和逼问,避免重复提问，注意系统性、目的性,避免使用有特定意义的医学术语,及时核实不确切或有疑问的情况,4,编辑版ppt,问诊的方法和技巧从礼节性的交谈开始4编辑版ppt,问诊的内容,一般项目（,general data,）,主诉（,chief complaints,）,现病史（,history of present illness,）,既往史（,past history,）,系统回顾（,review of systems,）,个人史（,personal history,）,婚姻史（,marrital history,）,月经史（,menstrual history,）和生育史（,childbearing history,）,家族史（,family history,）,5,编辑版ppt,问诊的内容一般项目（general data）5编辑版ppt,一般项目,姓名,性别,年龄,民族,婚姻,籍贯,职业,工作单位,住址,病史陈述者及可靠程度,入院日期,记录日期,6,编辑版ppt,一般项目姓名职业6编辑版ppt,主 诉,是患者本次就诊,最主要,的原因,是患者感受,最主要,的痛苦或,最明显,的症状或体征,用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间,7,编辑版ppt,主 诉是患者本次就诊最主要的原因7编辑版ppt,现病史,是病史中的主体部分,记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、发展、演变和诊治的整个经过。,8,编辑版ppt,现病史是病史中的主体部分8编辑版ppt,现病史的采集,起病情况与患病的时间,主要症状的特点,病因与诱因,病情的发展与演变,伴随症状,诊治经过,病程中的一般情况,9,编辑版ppt,现病史的采集起病情况与患病的时间9编辑版ppt,既往史,包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。,包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。,包括居住或生活地区的主要传染病和地方病,10,编辑版ppt,既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传,系统回顾,呼吸系统,循环系统,消化系统,泌尿系统,造血系统,内分泌系统与代谢,神经精神系统,肌肉骨骼系统,11,编辑版ppt,系统回顾呼吸系统11编辑版ppt,个人史,社会经历,职业及工作条件,习惯与嗜好,有无不洁性交史、性病史,12,编辑版ppt,个人史社会经历12编辑版ppt,婚姻史、月经史、生育史,月经史记录格式,初潮年龄,=,行经期（天）,月经周期（天）,LMP,或绝经年龄,生育史记录顺序,足,早,流,存,13,编辑版ppt,婚姻史、月经史、生育史月经史记录格式初潮年龄 =行经期（天）,家族史,直系亲属的健康与疾病情况,特别应询问是否有与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病,14,编辑版ppt,家族史直系亲属的健康与疾病情况14编辑版ppt,特殊情况的问诊技巧,15,编辑版ppt,特殊情况的问诊技巧15编辑版ppt,诊断步骤 临床思维方法,诊断是临床医生的最基本的临床活动,进行分析综合，逻辑推理的过程,只有正确的诊断，才有正确的治疗,从现在开始，毕生努力完善的过程,16,编辑版ppt,诊断步骤 临床思维方法诊断是临床医生的最基本的临床活动16,（一）搜集资料,病史采集： 真实、完整,体格检查：边查边问、边想边查,实验室及特殊检查：合理选择、正确判断,一、诊断步骤,17,编辑版ppt,（一）搜集资料一、诊断步骤17编辑版ppt,（二）综合资料，初步诊断,归纳整理,：,去粗取精，去伪存真，由表及里,分析综合：医学理论和临床经验,初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向,一、诊断步骤,18,编辑版ppt,（二）综合资料，初步诊断一、诊断步骤18编辑版ppt,（三）验证或修正诊断,病情发展、变化,新的检查结果,治疗效果,一、诊断步骤,19,编辑版ppt,（三）验证或修正诊断一、诊断步骤19编辑版ppt,二、临床思维方法,临床实践,反复细致的问诊、体检、诊疗操作,科学思维,将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理的过程,20,编辑版ppt,二、临床思维方法临床实践20编辑版ppt,二、临床思维方法,（一）方法,透过现象看本质 由症状到疾病,抓主要矛盾 分清主次,由一般到特殊,客观全面 避免片面、主观,21,编辑版ppt,二、临床思维方法（一）方法21编辑版ppt,二、临床思维方法,疾病的发生与发展是急性或慢性,有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化,根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况,22,编辑版ppt,二、临床思维方法疾病的发生与发展是急性或慢性22编辑版ppt,三、临床诊断,根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断,对于比较复杂的疾病， 列出可能产生这些异常现象的疾病,排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施,23,编辑版ppt,三、临床诊断根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断,二、临床思维方法,（二）,常见误诊漏诊的原因,病史资料不完整、不确切,检验结果有误,先入为主，主观臆断,医学知识不足，临床经验缺乏,24,编辑版ppt,二、临床思维方法（二）常见误诊漏诊的原因24编辑版ppt,三、临床诊断,（一）建立诊断时应注意的原则,1.,一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象， 可有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排列,2.,诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病， 亦不能忽略少见病,3.,应首先考虑器质性疾病,25,编辑版ppt,三、临床诊断（一）建立诊断时应注意的原则25编辑版ppt,三、临床诊断,（二） 分析判断过程中注意的问题,1.,现象与本质：,症状体征检查结果都是疾病的临床现象,不同的疾病可有相同的症状或体征,同一疾病亦可有不同的症状与体征,2.,局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变 也可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者可以互相转变,3.,共性与个性 重视疾病的特殊性，也要重视一般性,4.,动态的观点 疾病也以它特定的规律发展变化,26,编辑版ppt,三、临床诊断（二） 分析判断过程中注意的问题26编辑版ppt,三、临床诊断,（三）诊断内容,完整的诊断应反映病人全部疾病,病因诊断,病理形态诊断,病理生理诊断,疾病的分型分期诊断,并发症诊断,伴发病的诊断,27,编辑版ppt,三、临床诊断（三）诊断内容27编辑版ppt,多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面,在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后,三、临床诊断,28,编辑版ppt,多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病,三、临床诊断,例一：,1.,风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心衰竭,度（心功能不全,级） 心房纤颤,2.,慢性扁桃体炎 （双侧）,29,编辑版ppt,三、临床诊断例一：1.风湿性心脏病 二尖瓣狭,三、临床诊断,例二： 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺原性心脏病 心衰竭（心功能不全级） 肺性脑病 龋齿,30,编辑版ppt,三、临床诊断例二： 慢性支气管炎 阻塞性肺,三、临床诊断,有的疾病一时既查不清病因， 这时可以根据其主要症状，暂写症状待查，并注明初步考虑的疾病,发热等查：肠结核？肠伤寒,血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤,31,编辑版ppt,三、临床诊断有的疾病一时既查不清病因， 这时可以根据其主要症,三、临床诊断,（四）最后诊断确诊,随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病的认识应不断地深入，如病情与初步诊断不符应及时修正或补充诊断,32,编辑版ppt,三、临床诊断（四）最后诊断确诊32编辑版ppt,问诊示例,33,编辑版ppt,问诊示例33编辑版ppt,病例一,病例资料,黄,，女性，,35,岁，已婚，营业员。,因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。,34,编辑版ppt,病例一 病例资料34编辑版ppt,病例一,诊疗思维程序与解析,35,编辑版ppt,病例一诊疗思维程序与解析 35编辑版ppt,病例一,1,、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？,尿频、尿急、尿痛的主要病因包括：,感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。,非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、妊娠压迫。,36,编辑版ppt,病例一1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？3,病例一,应问诊以下内容：,此次起病前有无可能的诱发因素,近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。,尿痛性质,呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。,是否伴有其它症状,伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。,尿液性状有无改变,尿液稍混浊、色深。,起病后是否已自行使用药物,没有。,2,、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、发热应如何进一步问诊？,37,编辑版ppt,病例一应问诊以下内容：2、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、,病例一,应重点询问病人：,有无反复尿路感染史,2,年前曾有过一次“膀胱炎”，在某市医院就诊后口服抗生素（阿莫西林）,2,天后症状消失，,5,天后停药，之后一直未再发。,有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史,无上述病史。,有无尿路畸形和结构异常，有无功能性梗阻（如膀胱,-,输尿管反流）史,无上述病史，但未作过相应检查。,3,、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？,38,编辑版ppt,病例一应重点询问病人：3、根据现病史所获取的资料，在既往史和,病例一,有无泌尿系统结核和,/,或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）史,无上述病史。,有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史,无上述病史。,有无尿路器械使用（如导尿、作膀胱镜等）史,无上述病史。,有无需长期卧床的严重慢性病史；有无长期使用免疫抑制剂（如肿瘤化疗、肾移植后）史,无上述病史。,有无不洁性生活史,无。,3,、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？,39,编辑版ppt,病例一有无泌尿系统结核和/或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）,病例,一,通过上述病史调查，了解有无尿路感染的易感因素，并协助排除是否为复杂性尿路感染、再发性尿路感染、慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。,40,编辑版ppt,病例一 通过上述病史调查，了解有无尿路感染的易感因,病例一,应重点检查：,体温,体温,38.1,。,背部：有无肾区（肋脊角）压痛和叩击痛,左侧阳性，右侧阴性。,腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压痛,无压痛。,4,、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应 注意哪些阳性体征？,41,编辑版ppt,病例一应重点检查：4、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部,病例一,三大常规,血常规中,WBC 11.2,10,9,/L,，,N 0.80,。尿常规中脓细胞,+,，红细胞,46,个,/HP,，蛋白,+-,。粪常规正常范围。,清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验,培养,3,天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量,10,5,/ml,，对,-,内酰胺类及喹诺酮类抗菌药敏感。,尿涂片镜检细菌,平均每个视野,1,个细菌。,尿亚硝酸盐试验,阳性。,5,、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？,应做下列实验室检查：,42,编辑版ppt,病例一三大常规5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检,病例一,肾小管功能检查：尿,2,微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮,10,小时尿渗透压等,均在正常范围。,血尿素氮、肌酐测定,在正常范围。,泌尿系统,B,超（确定有无结石、梗阻等）。,B,超正常。,正侧位,X,光胸片,胸片正常。,5,、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？,应做下列实验室检查：,43,编辑版ppt,病例一肾小管功能检查：尿2微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮,病例一,6,、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断和诊断依据及鉴别诊断是什么？,诊断：,急性肾盂肾炎,44,编辑版ppt,病例一6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断和诊,病例一,诊断依据,：,有尿频、尿急、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状。,有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染性症状。,有腰痛、肾区压痛、叩击痛。,尿常规有脓尿、镜下血尿。,真性细菌尿，清洁中段尿细菌定量培养到大肠埃希菌，尿菌含量,10,5,/ml,。,45,编辑版ppt,病例一诊断依据：45编辑版ppt,病例一,膀胱炎主要表现为尿路刺激症状，一般无明显的全身感染症状。,慢性肾盂肾炎有反复发作尿路感染史，常有一般慢性间质性肾炎表现，影像学检查有局灶粗糙的肾皮质疤痕，伴有相应的肾盏变形。一般在尿路有器质性或功能性梗阻时才会发生。,肾结核可有尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，普通细菌培养阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。如行静脉肾盂造影可发现肾结核病灶,X,线征。部分病人可有肾外结核。,尿道综合征病人虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿。感染性尿道综合征病人常有不洁性交史，由衣原体、支原体等致病微生物引起，病人有白细胞尿；非感染性尿道综合征病因未明，病人无白细胞尿，病原体检测阴性。,鉴别诊断：鉴别诊断中主要应与下尿路感染（膀胱炎）、慢性肾盂肾炎急性发作、肾结核及尿道综合征相鉴别。,46,编辑版ppt,病例一膀胱炎主要表现为尿路刺激症状，一般无明显的全身感染症,
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