晕厥和意识障碍ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晕厥和意识障碍,Syncope & Disorders of Consciousness,神经内科 张瑞华,晕厥和意识障碍 Syncope & Disorders o,第一部分 晕厥,Syncope,晕厥的概念,晕厥的病因,和发病机制,晕厥的分类,晕厥的临床,特点,晕厥的鉴别诊断,晕厥的问诊要点,第一部分 晕厥 Syncope 晕厥的概念,什么是晕厥？,什么是晕厥？,什么是晕厥？,什么是晕厥？,全脑血流量突然减少,导致短暂发作性意识丧失,;,姿势性张力丧失而倒地,可很快恢复,晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，,常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血,，,发,生较快，随即自动完全恢复。,什么是晕厥？,全脑血流量突然减少, 导致短暂发作性意识丧失;晕厥是一种症状,一、,神经介导的反射性晕厥综合征,血管迷走神经性晕厥,颈动脉窦晕厥,情境性晕厥, 急性出血, 咳嗽、喷嚏, 胃肠刺激（吞咽、内脏痛）, 排尿（排尿后）, 活动后, 其他（如：吹喇叭、举重、进食后）,舌咽及三叉神经痛,晕厥的病因,一、神经介导的反射性晕厥综合征晕厥的病因,二、直立性晕厥,自主性功能障碍,原发性自主性功能障碍综合征：（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍）,继发性自主性功能障碍综合征：（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变）,药物或酒精,血容量减少：出血、腹泻等,晕厥的病因,二、直立性晕厥晕厥的病因,三、作为原发病因的心律失常,窦房结功能障碍（包括 快慢综合征）,房室传导系统疾病,阵发性室上性和室性心动过速,遗传综合征（如：长,QT,间期综合征、,Brugada,综合征,）,植入仪器（起搏器、,ICD,),障碍、药物性心律失常,晕厥的病因,三、作为原发病因的心律失常晕厥的病因,四、器质性心脏病或心肺疾病,心脏瓣膜病,急性心肌梗死 / 心肌缺血,梗阻型心肌病,心房粘液瘤,急性主动脉夹层分离,心包疾病 / 心包填塞,肺动脉栓塞 / 肺动脉高压,五、脑血管疾病,血管盗血综合征,晕厥的病因,四、器质性心脏病或心肺疾病晕厥的病因,晕厥的病理生理机制,脑血管的自身调节：维持脑血流的稳定。,局部脑组织的代谢和化学调控：当,PO,2,或,PCO,2,时，可使脑血管舒张。,动脉的压力感受器的调节：当心率、心肌收缩力和系统血管阻力变化时，可通过动脉的压力感受器来调节系统循环血流动力学，从而保证脑血流的灌注。,当保护机制暂时丧失或其他干扰因素（如：药物、出血等）存在时，可导致系统循环压力低于自身调节范围一定时间段，最终引起晕厥的发生。,晕厥的病理生理机制脑血管的自身调节：维持脑血流的稳定。当保护,1. 反射性晕厥,晕厥-分类,调节血压,&,心率反射弧功能障碍或自主神经疾病,血管减压性晕厥(普通晕厥)-最常见,直立性低血压性晕厥,特发性直立性低血压性晕厥(,Shy-Drarger,),颈动脉窦性晕厥,排尿性晕厥,吞咽性,咳嗽性晕厥,舌咽神经痛性晕厥等,1. 反射性晕厥晕厥-分类调节血压&心率反射弧功能障碍或自,2. 心源性晕厥,心律失常,急性心腔排出受阻(瓣膜病,冠心病),肺血流受阻,晕厥-分类,2. 心源性晕厥心律失常晕厥-分类,3. 脑源性晕厥,各种严重脑血管闭塞性疾病引起全脑供血不足,短暂性脑缺血发作,(TIA),高血压脑病,主动脉弓综合征,基底动脉性偏头痛,脑干病变(肿瘤,炎症,血管病,延髓血管运动中枢病变),晕厥-分类,3. 脑源性晕厥各种严重脑血管闭塞性疾病引起全脑供血不足晕厥,4. 其他,哭泣性晕厥,低血糖性晕厥,严重贫血性晕厥,晕厥-分类,4. 其他哭泣性晕厥晕厥-分类,晕厥-临床特点,短暂而明显的自主神经症状,头晕,苍白,出汗,恶心,恍惚,无力,打哈欠,持续数秒至数十秒,1.,发作前期,晕厥-临床特点 短暂而明显的自主神经症状1. 发作前期,晕厥-临床特点,患者感觉眼前发黑,站立不稳,短暂的,(,数秒至数十秒,),意识丧失倒地,神经系统检查无阳性体征,2.,发作期,晕厥-临床特点 患者感觉眼前发黑, 站立不稳2. 发作期,晕厥-临床特点,意识转清,仍面色苍白,恶心,出汗,周身无力等,经数分或数十分钟休息可缓解,不遗留任何后遗症,3.,恢复期,晕厥-临床特点 意识转清3. 恢复期,晕厥-问诊要点,体位（卧位、坐位或站立位）,活动情况（休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽）,诱因（如：长期站立、进食后）和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动）,1,，关于晕厥前的具体情况,晕厥-问诊要点 体位（卧位、坐位或站立位）1，关于晕厥前的具,晕厥-问诊要点,是否伴有恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。,2,，晕厥起始情况,晕厥-问诊要点是否伴有恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感,晕厥-问诊要点,摔倒方式（跌倒或跪倒）,面色（苍白、青紫、充血）,意识丧失持续时间,呼吸方式（打鼾）,肢体抽搐（强直、阵挛、强直-阵挛）,持续时间,摔倒起始时活动情况、舌咬伤,3,，晕厥发作时情况,晕厥-问诊要点摔倒方式（跌倒或跪倒）3，晕厥发作时情况,晕厥-问诊要点,恶心、呕吐、出汗、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、大小便失禁。,4,，晕厥发作后的情况,晕厥-问诊要点 恶心、呕吐、出汗、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色,晕厥-问诊要点,家族史：猝死家族史,既往病史：心脏病史、神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡病）、代谢性 疾病（糖尿病等）,用药史：（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和,QT,间期延长药）,距离第一次发作的复发时间及次数,5,，患者的背景资料,晕厥-问诊要点 家族史：猝死家族史5，患者的背景资料,晕厥-鉴别诊断,晕厥-鉴别诊断,病例分享,患者男性,34,岁,主因发作性小便后意识不清,1,年来诊,共有,2,次发作,.,患者诉,1,年前小便时出现头昏,随后意识不清,摔倒在地,持续时间不能详述,.,神志转清后觉周身乏力,.,第二次发作于,10,天前,排尿后倒地时被家人发现,家人诉其当时面色苍白,四肢软,无抽搐,约半分钟左右恢复正常,.,既往体健,否认其他病史,.,思考,:,该患者诊断什么,?,和那些疾病鉴别,?,病例分享 患者男性,34岁,主因发作性小便后意识不清1,第二部分 意识障碍,(,Disorders of Consciousness),第二部分 意识障碍(Disorders of Consci,指大脑的觉醒程度,中枢神经系统对内外环境刺激应答反应能力,机体对自身,&,周围环境感知,&,理解能力,可通过语言,躯体运动,&,行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括,:,意识水平(觉醒或清醒)受损,意识水平正常而意识内容(认知功能)改变,意识,(,Consciousness),-,概念,指大脑的觉醒程度该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包,脑干上行性网状激活系统,(,ascending reticular activating system),广泛的大脑皮质神经元完整性,(中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识,(,Consciousness),-,概念,脑干上行性网状激活系统 广泛的大脑皮质神经元完整性维持意,意识障碍程度,意识障碍,-,-,临床分类,嗜睡,(,somnolence),昏睡,(,stupor),昏迷,(,coma),意识障碍程度意识障碍-临床分类嗜睡 (somnolence,患者处于睡眠状态,唤醒后定向力基本完整,能配合检查,意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,意识障碍程度,(1),嗜睡,(,somnolence),意识障碍,-,-,临床分类,患者处于睡眠状态意识障碍程度(1) 嗜睡 (somnolen,较深的睡眠状态,较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,意识障碍程度,(,2),昏睡,(,stupor),意识障碍,-,-,临床分类,较深的睡眠状态意识障碍程度(2) 昏睡 (stupor)意识,患者起病状态,症状,&,体征可能提示昏迷病因,可分为浅,中,深昏迷,意识障碍程度,(3),昏迷,(,coma),意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态,对刺激无意识反应,不能被唤醒,意识障碍,-,-,临床分类,患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因意识障碍程度(3),意识障碍程度,(3),昏迷,(,coma),意识障碍的分级及鉴别要点,意识障碍,-,-,临床分类,分级,对疼痛反应,唤醒反应,无意识自发动作,腱反射,光反射,生命体征,嗜睡,(somnolence),（,+,，明显）,（,+,，呼唤）,+,+,+,稳定,昏睡,(stupor),（,+,，迟钝）,（,+,，大声呼唤）,+,+,+,稳定,昏迷,(coma),浅昏迷,+,可有,+,+,无变化,中昏迷,重刺激可有,很少,迟钝,轻度变化,深昏迷,显著变化,意识障碍程度(3) 昏迷 (coma)意识障碍的分级及鉴别要,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中,突出表现,:,错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替,可伴自主神经改变,(,心动过速,高血压,多汗,苍白,潮红,),运动障碍,(,震颤或肌阵挛,),可见于癔症,2.,不严重的意识水平下降,(,1),急性意识模糊,(,acute confusion state),意识障碍,-,-,临床分类,意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 2,定向力,自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触,常有错觉,幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧,外逃或,伤人行为,急性谵妄状态,-,高热,中毒(如阿托品类),慢性谵妄状态,-,慢性酒中毒,2.,不严重的意识水平下降,(2),谵妄状态,(,delirium state),-,较前者严重,意识障碍,-,-,临床分类,定向力自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触2.,3.,特殊类型意识障碍-醒状昏迷,(,coma vigil),无意识睁眼闭眼,咀嚼,&,吞咽,光,角膜反射存在,对外界刺激无反应,去皮层强直状态,病理征(+),保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损),见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害,(CVD,外伤等,),(1),去皮层综合征,(,decorticate syndrome),意识障碍,-,-,临床分类,3. 特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil)无,3.,特殊类型意识障碍-醒状昏迷,(,coma vigil),对外界刺激无意识反应,四肢不动,不语,肌肉松弛,无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动,睡眠-醒觉周期保留,伴自主神经功能紊乱,(,体温高,心跳,&,呼吸节律不规则,多汗,尿便潴留或失禁,),(2)无动性缄默症,(,akinetic mutism),脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害,意识障碍,-,-,临床分类,3. 特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil)对,鉴别,-,闭锁综合征,(,locked-in syndrome),几乎全部运动功能丧失,(,四肢瘫,脑桥以下脑神经瘫),不能讲话,吞咽,但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意,看似昏迷,实为清醒, EEG,正常,多见于脑桥基底部,CVD,病变,(,双侧皮质延髓束,&,皮质脊髓束受损,),意识障碍,-,-,临床分类,与昏迷鉴别,:,让患者,“睁开你的眼睛”,“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别,鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome)几,1.,发热：,先发热，后有意识障碍,-,重症感染；,先有意识障碍，后发热,-,脑出血，蛛网膜下腔出血,2.,呼吸缓慢：见于呼吸中枢受抑制。,3.,瞳孔散大：脑疝，氰化物中毒等；,意识障碍的伴随症状,1.发热：意识障碍的伴随症状,4.,瞳孔缩小：吗啡类，巴比妥类，有机磷杀虫药中毒等；,5.,心动过缓：房室传导阻滞，吗啡类中毒；颅高压，毒蕈中毒；,6.,高血压：高血压脑病，脑出血；,意识障碍的伴随症状,4.瞳孔缩小：吗啡类，巴比妥类，有机磷杀虫药中毒等；意识障碍,7.,低血压：休克；,8.,皮肤黏膜改变,9.,脑膜刺激征：脑膜炎，蛛网膜下腔出血等；,10.,瘫痪,意识障碍的伴随症状,7.低血压：休克；意识障碍的伴随症状,现病史,1.,起病急缓。,2.,是否有明确的病因可寻，注意环境及现场特点，意识障碍的类型，程度，进展过程。,3.,伴随症状：如有无发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，抽搐，心悸，气促，紫绀，血压变化，瞳孔改变等。,4.,诊疗经过。,5.,一般情况。,意识障碍的问诊要点,现病史意识障碍的问诊要点,（二）其他病史,1.,既往史：有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病及糖尿病、颅脑外伤、酒精中毒，精神病史及服药史等。有无头颅外伤史。有无药物过敏史。,2.,个人史：注意有无毒物接触史。,3.,月经婚育史。,4.,家族史。,意识障碍的问诊要点,（二）其他病史意识障碍的问诊要点,谢 谢,谢 谢,谢 谢谢 谢,