早产儿脑损伤分类课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早产儿脑损伤,1,早产儿脑损伤1,主要内容,早产儿脑损伤的分类,早产儿脑损伤的解剖生理基础,早产儿脑损伤的病因与发病机制,早产儿脑损伤的诊断,早产儿脑损伤的预防和治疗,早产儿脑损伤的预后,脑损伤早产儿的随访,2,主要内容早产儿脑损伤的分类 2,一、早产儿脑损伤分类,神经病理学分类,病变性质分类,3,一、早产儿脑损伤分类神经病理学分类3,一、早产儿脑损伤分类,1、神经病理学分类,脑白质损伤（,WMD,）,脑室周围白质软化（,PVL,）,脑室周围白质区出血及梗死（,PVH-PVHI,）,脑室扩张,非脑实质区的出血,脑室周围,-,脑室内出血（,PVH-IVH,）,蛛网膜下腔出血（,SAH,）,脉络丛出血,其他部位损伤,：脑实质、小脑、脑干出血等,4,一、早产儿脑损伤分类 1、神经病理学分类4,一、早产儿脑损伤分类,2、病变性质分类,出血性脑损伤,生发基质,-,脑室内出血（,GMH-IVH,）,脑室周围出血,/,出血性梗死（,PVH-PHI,）,缺血性脑损伤,脑室周围白质软化（,PVL,）,5,一、早产儿脑损伤分类2、病变性质分类 5,一、早产儿脑损伤分类,早产儿脑损伤常见类型,脑室周围,-,脑室内出血（,PVH-IVH,）,脑室周围白质软化（,PVL,）,6,一、早产儿脑损伤分类早产儿脑损伤常见类型6,二、,早产儿脑损伤的解剖生理基础,早产儿脑白质区的血管解剖特点,供应皮层下白质区为动脉的短穿支；脑室周围深部白质为动脉长穿支。缺血时不同白质区域为供应血管的边界区或终末区易受损伤。,脑白质引流的静脉汇入终末静脉，在侧脑室马氏孔后方，尾状核头部前方呈“U”字形曲折，汇入大脑内静脉。,生发基质周围血管丰富，但血管常为单层内皮。,脑室管膜下的生发基质，是神经细胞发源地。在胎龄32周前是细胞活动(高度分化)最活跃区域。,7,二、早产儿脑损伤的解剖生理基础 早产儿脑白质区的血管解剖特点,二、,早产儿脑损伤的解剖生理基础,早产儿脑血流调节特点,白质区血流量极低。,早产儿脑血流的自身调节能力不足，自调范围极窄。脑血流随血压变化而变化-被动压力脑循环。,白质区血管反应性不成熟。,8,二、早产儿脑损伤的解剖生理基础早产儿脑血流调节特点 8,三、早产儿脑损伤的病因与发病机制,出血性脑损伤的病因与发病机制,剧烈的脑血流波动是诱发出血的重要因素。,脑血流调节被破坏的早产儿，如果脑血流增加，可能导致出血发生。,产道分娩、产钳助产、不适当高PEEP机械通气、气胸等均可使颅内静脉压增加而诱发颅内出血。,感染、窒息等常伴出凝血异常易发生出血脑损伤。,脑血流的下降不仅可导致缺血性损伤，同时毛细血管内皮受损，再灌注后可发生破裂而出血。,9,三、早产儿脑损伤的病因与发病机制出血性脑损伤的病因与发病机制,三、早产儿脑损伤的病因与发病机制,缺血性脑损伤的病因与发病机制,自由基对少突胶质细胞的损伤。,兴奋性毒性的潜在作用。,感染及其炎症性细胞因子的损伤作用，包括细菌内毒素损伤效应、炎症性细胞因子直接作用、细胞因子增加血管活化效应等。,10,三、早产儿脑损伤的病因与发病机制缺血性脑损伤的病因与发病机制,三、早产儿脑损伤的病因与发病机制,早产儿疾病与WMD,缺氧缺血,宫内外感染,脑血流量持续降低,产前应用激素,低血糖,甲状腺功能低下,11,三、早产儿脑损伤的病因与发病机制早产儿疾病与WMD11,三、早产儿脑损伤的病因与发病机制,有证据提示低甲状腺素血症可能是不利的：,低甲状腺素血症伴有增高脑瘫危险性；,母亲应用抗甲状腺素药物与脑瘫有关；,痉挛性双瘫是地方性矮小病临床表现之一；,细胞培养中甲状腺素可促进少突神经胶质细,胞的分化，后者对髓鞘的形成起重要作用。,12,三、早产儿脑损伤的病因与发病机制12,三、早产儿脑损伤的病因与发病机制,环境因素与,WMD,噪音,强光,过多的触觉刺激,疼痛,长期母子分离,13,三、早产儿脑损伤的病因与发病机制环境因素与WMD13,四、早产儿脑损伤的诊断,临床诊断,影像学诊断,脑功能检查,生化指标,14,四、早产儿脑损伤的诊断临床诊断 14,四、早产儿脑损伤的诊断-,临床诊断,胎龄：IVH主要好发于34周以下早产儿,PVL主要好发于32周以下早产儿,病史,临床症状,15,四、早产儿脑损伤的诊断-临床诊断 胎龄：IVH主要好发于34,四、早产儿脑损伤的诊断-,临床诊断,PVL分型根据病变范围（Lida）,型别,病变范围,病变特点,型,局限于侧脑室前角或后角深部皮质,受累区细胞的坏死，随后出现囊性变,型,大脑前叶至后叶呈多发病灶,受累区细胞的坏死，随后出现囊性变,型,大脑白质弥漫性病变(少见),少突胶质细胞前体细胞的弥漫性损害,16,四、早产儿脑损伤的诊断-临床诊断 PVL分型根据病变范围（,四、早产儿脑损伤的诊断-,临床诊断,PVL分型根据病理改变,分型,病因,病理特点,局部PVL,严重缺血,局部白质OL前体细胞坏死、胶质增生和囊腔形成。多发生于脑动脉长穿支的终末供血区，如视区、半卵圆区以及听区,弥漫PVL,轻度缺氧,主要引起OL前体细胞弥漫性损伤和凋亡，髓鞘化障碍，少见大的囊腔变化，以后会发展为白质萎缩、脑室扩大,17,四、早产儿脑损伤的诊断-临床诊断 PVL分型根据病理改变分,四、早产儿脑损伤的诊断-,临床诊断,IVH临床分型,分型,特点,对应出血分级,无症状型,详细检查可发现腘窝角变小与视觉跟踪异常，颈肌张力降低，下肢腱反射增强，持续踝阵挛等,多为、级,进展型,数小时/数日内渐出现不同程度意识异常，肌张力低下，抽搐，伴眼球偏斜或咂嘴,多为、，少数级,急剧恶化型,数分钟至数小时内急剧恶化，出现昏迷、呼吸异常及休克，前囟紧张、反复惊厥、去大脑强直、瞳孔固定及四肢弛缓性瘫,多为、级,18,四、早产儿脑损伤的诊断-临床诊断 IVH临床分型 分型特点对,四、早产儿脑损伤的诊断-,影像学诊断,头颅B超,CT,MRI,DWI（磁共振弥散成像 ）,19,四、早产儿脑损伤的诊断-影像学诊断头颅B超19,四、早产儿脑损伤的诊断,头颅B超,头颅B超是早产儿脑损伤的首选影像学诊断方法。对颅脑中央部位的病变分辨率高，可床旁多次重复检查。,主张对住院早产儿应常规进行头颅B超检查并定期随访：一般在生后35天内进行初次头颅B超检查，以后每周复查1次，直至出院，出院后仍应定期超声随访。,20,四、早产儿脑损伤的诊断头颅B超 头颅B超是早产儿脑损伤的首,四、早产儿脑损伤的诊断,头颅B超,PVH-IVH,的,Papile,分级法,级,：单纯室管膜下生发基质出血或伴有极少,量脑室内出血，旁矢状面探查出血占脑,室面积,10%,以下。,级,：,出血入脑室，所占脑室面积为,10%,50%,。,级,：,脑室内出血伴脑室扩大，所占脑室面积,50%,。,级,：,脑室内出血，同时伴脑室旁局限或广泛,的脑实质出血。,21,四、早产儿脑损伤的诊断头颅B超PVH-IVH的Papile,四、早产儿脑损伤的诊断,头颅B超,PVL,的病程转归分期（,Dobowitz,法）,水肿期,：即脑室周围回声增强期，生后1周内,囊腔形成前期,：即脑室周围回声相对正常期，,生后1,3周内，可无异常发现，或强回声反射,在此期延续,囊腔形成期,：最早生后2周，在双侧原回声增,强区呈现多个小囊腔,囊腔消失期,：数月后小囊腔消失,22,四、早产儿脑损伤的诊断头颅B超PVL的病程转归分期（Dob,四、早产儿脑损伤的诊断,头颅B超,PVL,的病变程度分级（,de Vries,法）,级,：PV局部回声增强持续或大于7,d,，其后无,囊腔损伤出现,级,：PV局部回声增强，其后转为局部小囊腔,损伤,级,：PV广泛性回声增强，其后转为广泛性囊,腔损伤,级,：PV广泛性回声增强，涉及皮质下白质，,其后转为PV和皮质下弥漫性囊腔损伤,23,四、早产儿脑损伤的诊断头颅B超PVL的病变程度分级（de,四、早产儿脑损伤的诊断,头颅B超,PVH-PHI与PVL鉴别,PVH-PHI多与GMH-IVH同时发生，常为单侧；,PVH-PHI出现高峰在GMH-IVH后的34d，常有明显的脑室扩张；,PVL多为双侧性，早期多不伴脑室扩张；,PVH-PHI并脑室扩张常为脑积水征象，常常是脑室系统普遍扩张。,24,四、早产儿脑损伤的诊断头颅B超PVH-PHI与PVL鉴别,四、早产儿脑损伤的诊断,头颅B超,未成熟脑白质表现出的脑室周围强回声淡薄、均匀，与周围组织回声自然相融，而损伤后的白质强回声粗糙不均。一过性的白质损伤持续时间在710d内。,25,四、早产儿脑损伤的诊断头颅B超未成熟脑白质表现出的脑室周围,四、早产儿脑损伤的诊断,头颅B超,头颅B超是诊断PVL的主要手段，生后第1周超声发现脑室周围强回声团为早产儿PVL的重要依据，表现为侧脑室外上方对称性回声增强。局灶性回声增强可在几天或几周后消失。,头颅B超对生发基质、脑室内及其他部位出血以及出血后脑积水的显示率较高，而对于早期不伴囊变PVL等其他颅内病变则显示欠佳。,26,四、早产儿脑损伤的诊断头颅B超头颅B超是诊断PVL的主要手,四、早产儿脑损伤的诊断,CT/MRI,CT对于早期生发层基质的出血及脑室内出血比较敏感，当临床上高度怀疑颅内出血时，宜在生后1周内进行CT检查，过迟检查常因出血逐渐吸收，CT正处于等密度期而致漏诊。,CT对早期伴有囊变的PVL及终末期的PVL也有一定的诊断价值，而对于早期无囊变PVL不敏感，不能直接显示终末期PVL继发胶质增生及髓鞘形成不良。,27,四、早产儿脑损伤的诊断CT/MRICT对于早期生发层基质的,四、早产儿脑损伤的诊断,CT/MRI,MRI对于终末期PVL显示最佳。能显示CT不能分辨的胶质增生及髓鞘形成不良改变，常表现为双侧脑室周围T1加权相低信号、T2加权相高信号。侧脑室扩大，脑室壁不规则，髓鞘形成延迟等。,对在头颅B超显示严重PVL改变的患儿没有必要用MRI检查，但对显示无囊腔的高回声和小囊腔病灶可用MRI进一步检查。,28,四、早产儿脑损伤的诊断CT/MRIMRI对于终末期PVL显,四、早产儿脑损伤的诊断,CT/MRI,CT和MRI不适合于危重早产儿早期PVL检查，但MRI对于评价无囊腔损伤的弥漫性PVL的预后则有高度敏感性，尤其在T2加权像上可清晰显示脑白质容量减小和髓鞘形成延迟。,29,四、早产儿脑损伤的诊断CT/MRICT和MRI不适合于危重,四、早产儿脑损伤的诊断,CT/MRI,超声和MRI对于预测脑瘫均有高度特异性，但接近足月时的常规MRI检查敏感性更高。因而主张早产儿在出院前或校正胎龄40周时有必要进行一次常规MRI检查，籍此可发现在新生儿早期无异常超声发现的弥漫性PVL病变，或早期被临床忽视的局部PVL后的白质损伤等。,30,四、早产儿脑损伤的诊断CT/MRI超声和MRI对于预测脑瘫,四、早产儿脑损伤的诊断,DWI,近来研究显示，在超声显示PVL囊腔形成之前，磁共振弥散成像(DWI)对PVL早期阶段即水肿期十分敏感，病变在DWI上呈现高信号，提示脑室周围白质水肿部位存在水分子弥散受限。DWI因而成为除超声外，能早期诊断PVL的另一敏感方法。一般脑缺氧发生后不到3h，DWI即能显示病变区高信号，可及时发现病变。DWI图象上显示的高信号代表的细胞毒性水肿病理改变一般是不可逆的，有助于判断预后。,31,四、早产儿脑损伤的诊断DWI近来研究显示，在超声显示PVL,四、早产儿脑损伤的诊断,不同神经病理类型的脑损伤,MRI,、,CT,及,B,超比较,神经病理类型,MRI,CT,B,超,选择性神经元坏死,脑皮质,+,+,基底节和丘脑,+,+,+,脑干,+,矢状旁区脑损害,+,+,脑室周围白质软化,+,+,+,局灶/多灶缺血脑损伤,+,+,+,脑室周围,-,脑室内出血,+,+,+,32,四、早产儿脑损伤的诊断 不同神经病理类型的脑损伤M,四、早产儿脑损伤的诊断,脑功能检查,EEG和VEEG,诱发电位(BAEP),近红外光谱测定技术(NIRS),核磁频谱检查(MRS),脑血流动力学的多谱勒超声,单光子/正电子发射计算机断层扫描(SPECT/PET),33,四、早产儿脑损伤的诊断脑功能检查EEG和VEEG 33,四、早产儿脑损伤的诊断,脑功能检查,EEG和VEEG,判断早产儿VEEG是以受孕龄和状态作基本尺度。,新生儿的状态可分为清醒、活动睡眠(REM睡眠)和安静睡眠(NREM睡眠)。,在新生儿一般以NREM睡眠期作为背景EEG进行重点分析。,EEG评价脑损伤应遵循早期监测、系列观察和以背景活动为主要分析指标的原则。,VEEG反映的是脑功能状态。,34,四、早产儿脑损伤的诊断脑功能检查EEG和VEEG 34,四、早产儿脑损伤的诊断,脑功能检查,多数学者认为新生儿EEG的预后意义大于诊断意义，背景活动比阵发性异常更具预后价值。,新生儿背景活动轻度异常一般预后良好；重度异常病死率高，存活者多数遗留神经发育方面的后遗症；中度异常的预后则不确定。,新生儿重度异常EEG包括背景持续低电压、暴发-抑制或电静息，少数表现为持续的高波幅单节律慢波活动。,新生儿期以后EEG改变与远期预后无关。,35,四、早产儿脑损伤的诊断脑功能检查多数学者认为新生儿EEG的,四、早产儿脑损伤的诊断,脑功能检查,脑干听觉诱发电位（BAEP）,通过检测特定神经传导通路的功能活动，了解早产儿脑损伤的程度和范围。,36,四、早产儿脑损伤的诊断脑功能检查脑干听觉诱发电位（BAEP,四、早产儿脑损伤的诊断,脑功能检查,NIRS（近红外光谱测定技术）,通过光学技术了解脑组织内氧合及细胞代谢状况，并间接了解脑血容量和脑血流量。,37,四、早产儿脑损伤的诊断脑功能检查NIRS（近红外光谱测定技,四、早产儿脑损伤的诊断,脑功能检查,MRS（核磁频谱检查）,通过测定脑组织内ATP、ADP、N-乙酰-天门冬氨 酸盐、胆碱复合物、乳酸盐等，了解脑代谢情况，从而了解脑功能及其发育状况。,38,四、早产儿脑损伤的诊断脑功能检查MRS（核磁频谱检查）38,四、早产儿脑损伤的诊断,脑功能检查,脑血流动力学的多谱勒超声,通过测定脑血流速率和阻力指数的变化，可了解脑损伤早产儿的脑内灌注情况。,39,四、早产儿脑损伤的诊断脑功能检查脑血流动力学的多谱勒超声,四、早产儿脑损伤的诊断,脑功能检查,SPECT/PET,将特殊的显像剂注入人体，不同部位的脑组织选择性地与其结合，再通过接收断层成像，可显示脑发育、代谢及病变情况。,40,四、早产儿脑损伤的诊断脑功能检查SPECT/PET 40,四、早产儿脑损伤的诊断,生化指标,铁代谢,细胞因子,氨基酸,蛋白质,41,四、早产儿脑损伤的诊断生化指标铁代谢 41,四、早产儿脑损伤的诊断,生化指标,铁代谢,铁离子在NS发育成熟过程中起重要生理作用。,血清未结合铁是早期脑发育最好的标志物。,早产儿出生时血液中高浓度未结合铁以及脐血中有核红细胞增加，均可提示产前神经损害。,出生时脐血中的游离铁离子水平增高或有核红细胞数量增多的早产儿往往伴有神经系统损伤。,42,四、早产儿脑损伤的诊断生化指标铁代谢42,四、早产儿脑损伤的诊断,生化指标,细胞因子,脑内细胞因子也能通过抑制少突胶质细胞前体的分化，诱导少突胶质细胞凋亡及引起髓鞘质退化等而损伤脑白质。,IL-6， IL-8，IL-10， IL-1， TNF-是早产儿脑损伤早期最具代表性的细胞因子。,43,四、早产儿脑损伤的诊断生化指标细胞因子43,四、早产儿脑损伤的诊断,生化指标,早产儿血液或羊水中促炎因子IL-1，IL-6，IL-18和TNF-浓度的增高与头颅B超表现为PVL及以后神经发育异常相关。,WMD早产儿脑脊液IL-6，IL-8，IL-10，TNF-浓度与血浆中浓度无明显相关性，经MRI证实为WMD的早产儿脑脊液中IL-6，IL-10和TNF-水平显著高于无WMD的早产儿。,早产儿脐带血中高水平的促炎因子IL-18可能与新生儿脑白质损伤及脑瘫的发生有关。,44,四、早产儿脑损伤的诊断生化指标早产儿血液或羊水中促炎因子I,四、早产儿脑损伤的诊断,生化指标,氨基酸,脑脊液中兴奋性氨基酸如谷氨酸、天门冬氨酸水平升高。,应用MRS检测脑组织内ATP、ADP、N-乙酰-天门冬氨酸盐、胆碱复合物以及乳酸盐水平来反映脑代谢情况，当N-乙酰-天门冬氨酸盐水平降低、乳酸水平增高时，提示早产儿有不良预后。,45,四、早产儿脑损伤的诊断生化指标氨基酸 45,四、早产儿脑损伤的诊断,生化指标,蛋白质,MBP,是中枢神经髓鞘膜的主要成分，脑脊液中MBP水平的变化可反映脑白质少突胶质细胞髓鞘损伤程度。,S-100,为一种酸性钙离子蛋白，主要分布于星形胶质细胞内，其脑脊液水平可反映脑白质星形细胞损伤程度。,神经丝轻链,是轴索细胞骨架的组成成份，脑脊液浓度可反映轴索损伤或脑白质损伤程度。,46,四、早产儿脑损伤的诊断生化指标蛋白质 46,新生儿脑病临床征象评分,N Engl J Med, 2004,351:1985,变量,得分,=0,分,得分,=1,分,喂养,正常,管饲或不能耐受经口喂养,警觉,警觉,激惹、反应差或昏睡,肌张力,正常,低下或亢进,呼吸状态,正常,呼吸窘迫(需CPAP或机械通气),反射,正常,亢进、减弱或无,抽搐,无,可疑或确诊的临床抽搐,47,新生儿脑病临床征象评分N Engl J Med, 2004,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,早产儿脑损伤的预防,早产儿脑损伤的治疗与监护原则,出血性脑损伤的治疗,缺血性脑损伤的治疗,关于抚触,关于镇痛,48,五、早产儿脑损伤的预防和治疗早产儿脑损伤的预防 48,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,维持患儿稳定的血压、血容量、酸碱平衡和氧合状态对于预防早产儿脑损伤最为重要,联合干预措施是防治早产儿脑损伤最有效方法,49,五、早产儿脑损伤的预防和治疗 维持患儿稳定的血压、血容量、酸,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,早产儿脑损伤的预防,防止早产；胎儿宫内反复缺血发生时条件允许宜尽早分娩；预防感染,药物预防,苯巴比妥,产前应用,糖皮质激素,预防性应用,吲哚美辛（消炎痛 ）,50,五、早产儿脑损伤的预防和治疗早产儿脑损伤的预防50,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,关于苯巴比妥的预防作用,有主张对,VLBWI,在生后,6h,内给予静注苯巴比妥负荷量,20mg/kg,，,24h,后予维持量,5mg/kg/d,，共,5d,，对于降低,GMH-IVH,发生率及其严重度有明显预防作用。其作用机制为：降低脑细胞代谢率，减轻血管性及细胞毒性脑水肿，降低颅内压，改善脑血流，清除氧自由基及抑制过氧化作用，从而减少颅内出血、惊厥而保护脑组织。,51,五、早产儿脑损伤的预防和治疗关于苯巴比妥的预防作用51,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,关于苯巴比妥的预防作用,国外有学者对苯巴比妥是否能预防早产儿颅内出血从循证医学角度进行,Meta,分析，结果提示苯巴比妥无明显预防作用。,阐明此问题尚需严格进行随机对照多中心研究,52,五、早产儿脑损伤的预防和治疗关于苯巴比妥的预防作用52,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,关于,糖皮质激素,的预防作用,产前应用糖皮质激素不但使RDS发生率降低，同时IVH和PVL发生率也明显降低，特别是应用倍他米松效果更明显。,有人认为，糖皮质激素可能通过抗炎、刺激氧化系统成熟或减少NO和自由基形成，诱导高血糖及增加局部葡萄糖利用率，起到神经保护作用。,但多个疗程的糖皮质激素应用对脑生长和发育的不利影响已引起了人们的担心。,53,五、早产儿脑损伤的预防和治疗关于糖皮质激素的预防作用53,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,预防性应用吲哚美辛（消炎痛）,生后12h内用首剂，其后每24h重复1次，共用3次，每次0.1mg/kg,可减少早期缺血性白质损伤和后期PVL的发生。,认为消炎痛不但改变了脑血流，而且增宽了脑血管自主调节的范围，并有促进脑血管基底膜成熟的作用。,54,五、早产儿脑损伤的预防和治疗预防性应用吲哚美辛（消炎痛）54,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,早产儿脑损伤的治疗与监护原则,Mini Care，即尽量减少各种不必要、重复的操作给早产儿的刺激，特别是反复动、静脉穿刺；减少搬动；,防止脑血流波动，特别是机械通气中不要过分追求血气“绝对正常”，高流量通气使PaCO2降低，减少脑血流将增加PVL危险，PaCO2大范围波动亦会诱发颅内出血，一般PaCO2在4555mmHg即可。对PDA要及时治疗；,55,五、早产儿脑损伤的预防和治疗早产儿脑损伤的治疗与监护原则 5,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,维持颅内静脉压恒定，反对短时间内反复改变机械通气条件，减轻呼吸道梗阻，防止气胸发生；,维持机体内环境稳定，避免液体输入过多过快，稳定正常血压和血气，保持体温正常，使血糖处于正常偏高水平；,积极治疗原发病，纠正出凝血功能异常。,56,五、早产儿脑损伤的预防和治疗维持颅内静脉压恒定，反对短时间内,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,出血性脑损伤的治疗,对症处理：止血，镇静止痉，脱水降颅压等,恢复脑功能的药物,反复腰椎穿刺放液,脑室引流术,侧脑室穿刺脑脊液引流术,神经内镜技术（软性电子脑室镜）,乙酰唑胺和/或速尿,57,五、早产儿脑损伤的预防和治疗出血性脑损伤的治疗 57,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,关于腰穿放脑脊液的作用,严重脑室内出血伴脑室进行性扩大者，可引流或反复腰穿，每次放出脑脊液,515ml,，可从qd，逐渐延长间隔时间，一般需数次至,10,余次腰穿。,但此疗法的效果尚不能完全肯定。脑室出血较轻者多数可自行吸收，不需腰穿，反复穿刺可能导致感染。颅内出血病情稳定合并脑积水者可口服乙酰唑胺,1030mg/kg/d,，以减少脑脊液的分泌。,58,五、早产儿脑损伤的预防和治疗关于腰穿放脑脊液的作用58,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,缺血性脑损伤的治疗,围生期感染的防治,自由基清除剂（如维生素E等）的使用,谷氨酸受体拮抗剂的应用,神经营养因子，,如GM1、NGF、EPO等,硫酸镁,营养支持,干细胞移植,59,五、早产儿脑损伤的预防和治疗缺血性脑损伤的治疗 59,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,红细胞生成素(EPO),EPO,作为,CNS,中一个新的信号转导分子和神经营养及保护因子，已成为新的研究热点。,大量实验研究，从神经元细胞培养到在体脑损伤模型，均证实了,EPO,的神经营养和保护作用。,在局灶性脑缺血、缺氧缺血、球性脑缺血、蛛网膜下腔出血、脊髓损伤及实验性自身免疫性脑脊髓炎动物模型中，全身或局部给予,EPO,均能提供脑保护作用。,60,五、早产儿脑损伤的预防和治疗红细胞生成素(EPO)60,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,EPO,神经保护作用的机制,降低谷氨酸盐毒性,诱导神经元抗凋亡因子的产生,诱导神经递质释放，直接或间接影响神经传导,减轻炎症反应,选择性抑制,NO,介导的损伤,直接的抗氧化作用,保护脑血管内皮，调节脑血流，促进脑血管增生,61,五、早产儿脑损伤的预防和治疗EPO神经保护作用的机制61,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,单唾液酸四己糖神经节苷脂（,GM1,）,最重要的神经节苷脂之一，神经细胞膜组成成分,促进神经再生、促进神经轴突生长和突触形成、恢复神经支配功能、改善神经传导、促进脑电活动及其它神经电生理指标的恢复,通过维持CN细胞膜,Na,+,-K,+,-ATP,酶及,Ca,2+,-Mg,2+,-ATP,酶的活性，起到维持细胞内外离子平衡、减轻神经细胞水肿、防止细胞内,Ca,2+,积聚的作用,对抗兴奋性氨基酸的神经毒性作用，减少自由基对神经细胞的损害,62,五、早产儿脑损伤的预防和治疗单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,单唾液酸四己糖神经节苷脂（,GM1,）,GM1已广泛应用于脑脊髓损伤、脑血管意外、帕金森病等CNS疾病的治疗。,另有研究表明，神经节苷脂的合成受阻会导致CNS退行性变(如轴索变性等)并扰乱轴索与胶质间相互作用；,外源性GM1可调节淀粉样前体蛋白(APP)的水解；缺氧缺血可导致新生大鼠海马神经节苷脂含量减少。提示神经节苷脂在脑白质发育及损伤修复方面亦具非常重要作用。,63,五、早产儿脑损伤的预防和治疗单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,神经生长因子（,NGF,）,为一种神经活性多肽。它在大脑皮层和海马等靶组织合成，以维持已发育成熟的神经元正常功能，修复损伤神经元，杀伤异常转化的神经元。,增加过氧化物酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽、谷胱甘肽过氧化酶等自由基清除剂活性；,拮抗兴奋性氨基酸的神经毒性；,诱导钙结合蛋白的表达，促进,Ca,2+,的排出及减少,Ca,2+,的内流；,抑制神经细胞的程序化细胞死亡。,64,五、早产儿脑损伤的预防和治疗神经生长因子（NGF）64,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,神经生长因子（,NGF,）,国内已有世界上第一支获准正式用于临床的神经生长因子“,恩经复,”，并已用于新生儿临床治疗缺氧缺血性脑病、周围神经损伤等，但尚缺乏大样本、多中心对照研究资料。,65,五、早产儿脑损伤的预防和治疗神经生长因子（NGF）65,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,抚触,早产儿对抚触敏感性高，而早产儿的,CNS,正处于迅速生长和发育阶段，很容易受环境因素影响。因此对其进行抚触时需仔细观察反应性并做相应调整。,66,五、早产儿脑损伤的预防和治疗抚触66,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,对早产儿进行抚触应遵循以下原则：,根据患儿行为反应进行调整，并与患儿睡眠-觉醒周期一致；,干预时监测患儿反应；,制定个体化方案；,避免对所有早产儿进行抚触；,鼓励父母参与，并帮助父母寻找最适宜的方法。,67,五、早产儿脑损伤的预防和治疗对早产儿进行抚触应遵循以下原则：,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,镇痛,调查发现,VLBWI,在住院的前,2,周平均接受,134,次疼痛性操作,研究显示,NICU,反复的疼痛刺激可对早产儿产生远期不良影响，早期的疼痛经验可使脑的结构和功能发生重组，导致以后对疼痛的反应发生改变。,2001,年美国儿科学会制定了新生儿镇痛方案。,68,五、早产儿脑损伤的预防和治疗镇痛68,五、,早产儿脑损伤的预防和治疗,镇痛方法,吗啡,芬太尼,对乙酰氨基酚,口服葡萄糖,一项研究结果显示，吗啡可减少早产儿死亡、,严重脑出血和,PVL,的发生,69,五、早产儿脑损伤的预防和治疗69,六、,早产儿脑损伤的预后,IVH预后依出血部位、伴随疾病及脑损程度而异。,神经系统体检正常者，90%预后良好；,体重50%，脑实质出血病死率达75%，约2/3存活者发生脑积水或其他神经系统后遗症；,约15%脑室扩大的患儿可因血块堵塞静脉而并发脑梗塞，形成孔洞脑，引起痉挛性运动障碍等。,71,六、早产儿脑损伤的预后内囊后肢髓鞘化不对称提示可能偏瘫，后期,六、,早产儿脑损伤的预后,PHI早期病死率高达59%，存活者中86%出现痉挛性下肢偏瘫或不对称的四肢麻痹等远期后遗症，64%伴有认知功能障碍。,脑实质内回声增强1cm者预后较差。,72,六、早产儿脑损伤的预后PHI早期病死率高达59%，存活者中8,六、,早产儿脑损伤的预后,PVL的远期预后是明显的运动缺陷，特征为对称性的痉挛性双侧瘫（15%25%），下肢重于上肢，严重者可有四肢瘫，重者也可影响智力；,大约50%囊性PVL在学龄期有脑瘫；,级以上PVL后遗症的发生率达50%以上；,囊腔大小与PVL预后相关，囊腔为0.5cm或以上的患儿预后更差；顶枕部囊肿3mm者可发生明显的运动后遗症；,73,六、早产儿脑损伤的预后PVL的远期预后是明显的运动缺陷，特征,六、,早产儿脑损伤的预后,视听障碍（10%）和认知问题（35%50%）在严重囊性PVL患儿中常见；,PVL常涉及视放射区和听区，因而引起视觉和听觉障碍；级PVL有较高的视觉障碍发生率，主要问题包括视觉分辨率差、眼球运动严重障碍以及视野缩小等。,74,六、早产儿脑损伤的预后视听障碍（10%）和认知问题（35%,七、,脑损伤早产儿的随访,随访时间,拟生后36个月内每个月1次,以后每3个月1次,1岁后可酌情延长随访间隔312个月不等,75,七、脑损伤早产儿的随访随访时间 75,七、,脑损伤早产儿的随访,随访内容,头颅B超检查,：观察PVL、IVH及其他脑损伤的转归情况,其他影像检查,：MRI尤其T2加权像上可清晰显示脑白质损伤后引起白质容量减少和髓鞘形成延迟,体格发育检查,：观察头围、胸围、身长、体重等体格发育情况。,76,七、脑损伤早产儿的随访随访内容 76,七、,脑损伤早产儿的随访,神经系统检查,：观察有无神经系统后遗症，如脑积水、痉挛性下肢瘫痪、认知、行为缺陷以及视听障碍等后遗症的发生,智力测定,：3月龄始，每36个月进行一次中国儿童发育量表（CDCC）测试或Bayley测试，得出运动和智力发育指数,77,七、脑损伤早产儿的随访神经系统检查：观察有无神经系统后遗症，,小结：早产儿脑损伤,早产儿脑损伤的分类,早产儿脑损伤的解剖生理基础,早产儿脑损伤的病因与发病机制,早产儿脑损伤的诊断,早产儿脑损伤的预防和治疗,早产儿脑损伤的预后,脑损伤早产儿的随访,78,小结：早产儿脑损伤早产儿脑损伤的分类 78,79,79,80,80,THANKYOU,81,THANKYOU81,