晕厥【心内科】-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晕厥【心内科】,1,晕厥【心内科】1,晕 厥,2,2,精品资料,3,精品资料3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,4,4,病例特点,病史,体检,辅助检查,5,病例特点病史5,病例特点,初步诊断,诊断依据,鉴别诊断及诊疗计划,6,病例特点初步诊断6,晕厥,总结,处理方式,诊断方法,病因,概念,7,晕厥总结处理方式诊断方法病因概念7,由于一过性脑供血不足所致的短暂的意识丧失,状态，发作时患者因肌张力消失不能维持正常姿势而倒地，一般能够很快完全恢复正常。,概 念,晕 厥,？,概 念,8,概 念 晕 厥？概 念8,一过性黑朦，体张力丧失或降低，但不伴有意识丧失。,（心脏暂停供血3秒，可发生近乎晕厥；超过5秒发生晕厥；超过10秒则发生抽搐）,单纯性晕厥：79%男性和88%女性病人无明显神经和心脏疾病（,Framingham,研究）,概 念,近乎晕厥,？,概 念,9,概 念 近乎晕厥？概 念9,晕厥：临床面临的一个严峻问题,晕厥发生率之高有时令人难以置信，约,40%,的人一生中有晕厥发生，,住院患者 ：,2-6%,急诊患者：,3%,晕厥是临床常见的疾病之一,10,晕厥：临床面临的一个严峻问题晕厥发生率之高有时令人难以置信，,不明,原因,34%,心源性,心律异常、心脏结构异常,18%,神经系统疾患,癫痫、卒中、,TIA,等,神经介导的,迷走反射，颈动脉窦凡属。姿态性,24%,直立性,/,药物诱导,植物神经紊乱,药源性,晕厥严重危害着身体的健康甚至生命,遗憾的是经反复住院及各种检查，晕厥病因不清而归为原因不明晕厥患者约占,1/3,10%,11%,晕厥：临床面临的一个严峻问题,病因分类,11,不明心源性神经系统疾患神经介导的直立性/药物诱导晕厥严重危害,一、自主神经介导的反射性晕厥,血管迷走性晕厥(最常见),颈动脉窦过敏综合征,反射性晕厥(境遇性晕厥),舌咽神经痛,Company Logo,12,一、自主神经介导的反射性晕厥血管迷走性晕厥(最常见)Comp,二、体位性低血压,自主神经功能障碍（原发性和继发性）,药物或酒精诱发的体位性低血压,血容量不足、失血、肾上腺皮质功能减退,Company Logo,13,二、体位性低血压自主神经功能障碍（原发性和继发性）Compa,三、心律失常,病窦综合征,房室传导阻滞,阵发性室上性或室性心动过速,离子通道疾病,起搏器致心律失常,药物致心律失常,14,三、心律失常病窦综合征14,四、器质性心脏病或心肺疾病,心瓣膜狭窄,肥厚性心肌病,心包压塞综合征,心房黏液瘤,急性心肌缺血或梗死,主动脉夹层,肺栓塞，肺动脉高压,15,四、器质性心脏病或心肺疾病心瓣膜狭窄15,五、脑源性疾病,锁骨下动脉窃血综合征,短暂性脑缺血发作,复杂型偏头痛,动脉炎,惊厥发作,16,五、脑源性疾病锁骨下动脉窃血综合征16,六、代谢性疾病及精神性疾病,代谢性疾病： 低血糖、电解质紊乱、过度通气、药物中毒(主要是镇静药、抗精神病药),精神性疾病,精神性疾病：癔症、重度抑郁、假性惊厥、发作、焦虑症,17,六、代谢性疾病及精神性疾病代谢性疾病： 低血糖、电解质紊乱、,心脏科医生,内科医生,神经科医生,患者就诊,急诊医生,家庭全科医生,18,心脏科医生内科医生神经科医生患者就诊急诊医生 家庭全科医生,诊断方法,病史询问：,询问晕厥发作前即刻情况,体位卧位、坐位还是立位?,活动休息时、体位改变时、运动中或运动后发生，排尿、排便、咳嗽或吞咽的过程中或结束后立即发生?,诱因环境拥挤或闷热、长时间站立、餐后、恐惧、身体某一部位剧痛或转动颈部?,询问晕厥发作开始时感觉,恶心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、闻到气味、颈肩疼痛或视力模糊?心悸?,Company Logo,19,诊断方法病史询问：询问晕厥发作前即刻情况Company Lo,诊断方法,病史询问：,询问晕厥发作情况(通常需要目击者叙述),跌倒方式沉重摔倒或仅仅跪倒?,皮肤颜色苍白、发绀或发红?,意识不清持续时间,呼吸状况发鼾声?,肢体状况肌肉强直、阵挛、强直性阵挛或自动症? 肢体运动持续时间? 咬破舌头?,询问晕厥发作后感觉,恶心、呕吐、出汗、发冷、意识模糊、肌肉酸痛,皮肤颜色苍白、发绀?有无损伤、胸痛?有无心悸?,大小便失禁?,20,诊断方法病史询问：询问晕厥发作情况(通常需要目击者叙述)20,诊断方法,病史询问：,询问背景资料,年龄、性别，有无猝死、致心律失常性心脏病或晕厥的家庭成员?,既往心脏病史,神经系统病史帕金森病、癫痫、发作性睡病,代谢性疾病糖尿病等,用药史降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂或延长,Q2T,间期药物,反复发作性晕厥者的有关首次发作时间、发作间隔和发作频率,21,诊断方法病史询问：询问背景资料21,诊断方法,体格检查：,有无脱水、贫血；,心脏、血管体征；,体位性低血压卧位变直立时，3分钟内收缩压下降,20,mmHg,舒张压下降10,mmHg,改变时、运动中或运动后发生,排尿、排便、咳嗽或吞咽的过程中或结束后立即发生?,直立性心动过速,卧位变直立时，5分钟内，心率增加28次/分?,（约50%以上的病人可以通过病史及体检明确病因）,22,诊断方法体格检查：有无脱水、贫血；22,诊断方法,检查：,所有晕厥病人均应接受12导联标准心电图检查，注意有无长,Q-T,综合征、急性心肌缺血、,SQT（,见于急性肺栓塞）和心律失常等。人工起搏者应注意有否起搏或感知失灵。疑为心源性者可作,Holter、,心脏超声、导管和造影检查。若考虑为神经系统病变所致者，可作脑电图（检出率不到2%）、头部,CT（,检出率为4%），经颅或颈动脉多普勤、颅脑,MRI、,脑血管造影和脑脊液检查均少用。胸片对主动脉夹层的诊断有较大价值，,CT,或,MRI,能确诊主动脉夹层,23,诊断方法检查：所有晕厥病人均应接受12导联标准心电图检查，注,诊断方法,检查：,血管神经功能受自主神经系统调节，交感神经和迷走神经张力的平衡失调是血管神经源性晕厥的重要原因。血管神经源性晕厥包括血管抑制性晕厥、体位性低血压晕厥、生理反应性晕厥等。血管神经功能的检测对血管神经性晕厥的诊断有重要价值。下列检测方法有助于血管神经源性晕厥的诊断：卧位和立位血压及心率的测定、瓦氏试验、颈动脉窦按摩试验、直立倾斜试验。,24,诊断方法检查：血管神经功能受自主神经系统调节，交感神经和迷走,诊断方法,检查：,卧位和立位血压及心率的测定：分别在立位和卧位5,min,后测量血压和心率，如立位收缩压下降30,mmHg,或平均动脉压下降超过20,mmHg,则支持体位性低血压的诊断。有时需多次测量，起立后心率不增快，均反映自主神经系统功能失调。,瓦氏试验：先让病人取直立姿势，做深呼吸3次，再作1次深呼吸后屏气，然后慢慢下蹲，同时用力做呼气动作至屏不住时，突然直立，如有晕厥先兆或晕厥发作，提示患者血管运动调节有缺陷。,25,诊断方法检查：25,诊断方法,检查：,颈动脉窦按摩试验：是检测颈动脉窦晕厥的有效方法。病人取平卧位，头颈部伸屈呈自然位置，稍偏离检查者。在连续心电和血压监测下，于颈动脉搏动最强处，纵向按压或向颈椎方向压迫颈动脉，时间不超过15,s,两侧颈动脉窦按摩分别进行，不能同时按压。连续两次刺激至少间隔15,s,，,阳性反应以右侧多见。如为窦性静止或心房激动不能下传致心室停搏3,s,以上，则可诊断为心脏抑制型；如收缩压下降50,mmHg,或下降30,mmHg,并出现神经系统症状，则可诊断为血管抑制型。禁忌证有：颈动脉杂音、脑血管病变和新近心肌梗死者。,26,诊断方法检查：颈动脉窦按摩试验：是检测颈动脉窦晕厥的有效方法,诊断方法,检查：,直立倾斜试验（,head-up tilt test, HUT）,原理：正常人突然改变体位致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器,C,纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。,27,诊断方法检查：直立倾斜试验（head-up tilt tes,诊断方法,检查：,直立倾斜试验对血管性晕厥可提供诊断依据，敏感性为26%,80%，特异性为90%左右，重复性为65%-85%。下述病人可考虑做此检查：1.反复晕厥或属高危患者（如合并外伤）；2.晕厥原因确定，但实验结果可影响治疗方式；3.与运动有关的晕厥。,28,诊断方法检查：直立倾斜试验对血管性晕厥可提供诊断依据，敏感性,治疗方法,血管迷走性晕厥：,病人教育：了解诱发因素从而避免和预防发生：高温环境，脱水，长时间站立，饮酒，服用降压药等；,药物治疗：,肾上腺素能受体阻滞剂，研究已证明,VVS,发生前血中肾上腺素水平增高，,受体阻滞剂可阻滞其作用，降低,C,纤维的剌激。（样本较少，上存争议）抗胆碱能药物丙吡胺通过抗胆碱能和负性肌力及增加全身血管阻力的直接作用而达治疗目的，可作,阻滞剂无效者的二线药物。茶碱类，,肾上腺素能受体激动剂，盐皮质激素等。,非药物治疗：增加食盐和水的摄入；直立训练，心脏起搏。,29,治疗方法血管迷走性晕厥：29,治疗方法,心源性晕厥：,治疗方,缓慢性心律失常应植入永久性人工心脏起搏器；阵发性室上性心动过速可行射频消融治疗；反复发生的快速室性心律失常可植入具有除颤功能的起搏器；瓣膜性心脏病、左房粘液瘤、梗阻型心肌病可考虑手术治疗，心脏移植在探索中；长,Q-T,综合征致晕厥用,受体阻滞剂治疗或左交感神经星状经节切除术，停用引起晕厥的药物。,30,治疗方法心源性晕厥：30,总结,晕厥跨越多个专业，不同原因的晕厥预后迥异。首诊医师有必要与有关专家一道共同为每一患者制订最佳诊疗方案。,31,总结 晕厥跨越多个专业，不同原因的晕厥预后迥异,诊断及处理步骤,不明原因晕厥,病史、查体、心电图,无器质性心脏病,直立倾斜实验,阳性,阳性,阳性,阳性,治疗,阴性,心内电生理检查,治疗,阴性,事件记录长期监测,器质性心脏病或为心律失常所致,心内电生理检查,阴性,直立倾斜实验,阴性,治疗,治疗,32,诊断及处理步骤不明原因晕厥病史、查体、心电图无器质性心脏病直,晕厥,病史、体检、心电图,诊断体位性低血压或神经心源性晕厥,不明原因晕厥,心电图、运动试验和缺血性评价,确诊结构性、缺血性心脏病后进行治疗,心律失常评价：如果有心梗史可行电生理检查,如果,LVEF30%,不论有无心梗史，均可行,ICD,植入,正常,单次、良性事件,频发事件,非频发事件,ILR,用,Holter,或,ILR,评价心律与症状的关系,症状相关窦律,症状相关的心律失常,治疗,2006,年,AHA/ACC,关于晕厥评价指南的流程,33,晕厥病史、体检、心电图诊断体位性低血压或神经心源性晕厥不明原,