类风湿关炎讲义课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,类风湿关节炎,（RA）,类风湿关节炎,1,概述,是一种累及,周围关节,为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为,对称性、周围性多个关节慢性炎性病变,，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，呈持续、反复发作过程。,主要病理改变为,慢性滑膜炎,概述是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。,2,【病因】,感,染,因,子,遗,传,倾,向,？,病毒,支原体,细菌,HLA-DR等多基因遗传,RA,【病因】感遗？病毒支原体细菌HLA-DR等多基因遗传RA,3,【发病机制】,抗原HLADR,复合物,T,淋巴细胞,B淋巴细胞,细胞因子,抗体,免疫复合物,炎症,【发病机制】抗原HLADR复合物T淋巴细胞B淋巴细胞细胞,4,【病理】,急性期为渗出和细胞浸润。慢性期形成许多绒毛样突起，侵入软骨和软骨下骨质，造成,关节破坏、关节畸形,、功能障碍。,滑膜炎,【病理】滑膜炎,5,血管炎 类风湿结节,血管炎 类风湿结节,6,【临床表现】,1.,晨僵,2.,痛与压痛是最早的症状，最常见的部位是腕、掌指关节、近端指间关节。呈对称性、持续性。,关,节,表,现,【临床表现】关,7,【临床表现】,关,节,表,现,3.关节肿,4.关节畸形,多见于晚期病变,【临床表现】关 4.关节畸形,8,级：能照常进行日常活动和各项工作,级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他活动受限,级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他活动受限,级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,【临床表现】,5.,特殊关节受累表现,颈椎，肩、髋关节，颞颌关节,关,节,功,能,障,碍,分,级,级：能照常进行日常活动和各项工作【临床表现】5.特殊关节受,9,1.类风湿结节位于关节隆突及受压部位,2.类风湿血管炎,【临床表现】,关,节,外,的,表,现,【临床表现】关,10,肺,间,质,病,变，,结,节,样,改,变，,胸,膜,炎,【临床表现】,关,节,外,的,表,现,【临床表现】关,11,4.心包炎,5.胃肠道症状与服药有关,6.肾较少累及,7.神经系统脊髓和周围神经,8.血液系统贫血,9.干燥综合征干燥性角膜炎,【临床表现】,关,节,外,的,表,现,4.心包炎【临床表现】关,12,【实验室和其他检查】,一、,血象,二、血沉,三、CRP,四、RF,【实验室和其他检查】,13,【实验室和其他检查】,五、免疫复合物和补体,六、关节滑液,【实验室和其他检查】,14,七、,关节X线检查对本病的诊断，关节病变的分期，监测病变的演变均很重要。表现为期骨质疏松，期关节间隙变窄，期关节面虫蚀样破坏，晚期出现关节脱位和纤维性、骨性强直（期）。,八、,类风湿结节的活检,【实验室和其他检查】,七、关节X线检查对本病的诊断，关节病变的分期，监测病变的演,15,1.,晨僵每天持续1小时，大于6周。,2.,有3个或3个以上的关节肿，至少6周,3.,腕、掌指、近端指关节肿至少6周,4.,对称性关节肿至少6周,5.,有皮下结节,【诊断和鉴别诊断】,诊,断,标,准,1.晨僵每天持续1小时，大于6周。【诊断和鉴别诊断】诊,16,6.手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）,7,.,类风湿因子阳性（大于1：20）,在上述7项中,4,项者即可诊断。,诊,断,标,准,诊,17,鉴别诊断,强,直,发,生,脊,柱,炎,银,屑,病,关,节,炎,S,L,E,风,湿,性,关,节,炎,其,它,鉴别诊断强银S风其,18,【治疗】,原,则,1.控制症状,2.控制疾病的发展,3.促进已破坏的关节骨的恢复，并改善其功能,【治疗】原1.控制症状2.控制疾病的发展3.促进已破坏的关节,19,休息,关节制动,功能锻炼,物理治疗,【治疗】,一,般,治,疗,休息【治疗】一,20,一）改善症状药：,（一）,非甾体抗炎药（NDAID）,常用药有,.,布洛芬1.2,2.4g/d,.,萘普生0.5,1.0g/d,.,双氯灭痛75,150mg/d,.,消炎痛75,100mg/d,应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。,二、药物治疗,一）改善症状药：二、药物治疗,21,NSAID,COX抑制剂分类,1.非选择性：抑制COX1和,COX2,2.选择性：选择性抑制COX2,萘丁美酮、美洛昔康、,尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布,NSAIDCOX抑制剂分类,22,NSAID应用原则,1.传统NSAID经济实惠，多数病人可以接受,2.选择性COX2抑制剂高效安全，是临床较佳选择,3.昔布类药物的胃肠道安全性更佳,4.早晨小剂量激素，晚上一次长效,NSAID,NSAID应用原则1.传统NSAID经济实惠，多数病人可以,23,风湿性疾病发热的治疗,1.,大剂量激素,2.尼美舒利和甲氨喋呤联合治疗,3.罗非昔布,风湿性疾病发热的治疗1.大剂量激素,24,二、药物治疗,(二)慢作用抗风湿药可控制病情进展,1.,甲氨喋呤（MTX）,2.,.,柳氮磺胺吡啶,3.,金制剂4.青霉胺,5.,雷公藤总甙5,.,硫唑嘌呤,6.,环磷酰胺7,.,环孢素,二、药物治疗(二)慢作用抗风湿药可控制病情进展,25,（三）糖皮质激素,适用于有关节外症状或关节炎不能控制者,二、药物治疗,（三）糖皮质激素二、药物治疗,26,糖皮质激素应用注意事项,NSAID药物不能耐受和/或达不到效果时,小剂量应用,短程应用,口服或关节腔内注射,注意不良反应：骨质疏松、糖尿病、HPA轴抑制、感染、皮肤改变、白内障及青光眼、精神症状,糖皮质激素应用注意事项NSAID药物不能耐受和/或达不到效果,27,三、,外科手术治疗,包括关节置换和滑膜切除术,三、外科手术治疗,28,活动判断与预后,活动判断：临表、ESR、CRP等,预后：,1.关节内关节外,2.起病重隐袭,3.起病小关节受累大关节受累,4.RF阴性, RF阳性,5.年轻者中，男女,6.实验室指标判断,活动判断与预后活动判断：临表、ESR、CRP等,29,【预后】,早期诊断和早期得到充分而合理的治疗，可以控制病情。,【预后】早期诊断和早期得到充分而合理的治疗，可以控制病情。,30,系统性红斑,狼疮,Systemic Lupus Erythematosus,系统性红斑狼疮Systemic Lupus E,31,概念,是一种临床表现有,多系统,损害症状的慢性,系统性自身免疫病，其血清具有以,抗核抗,体,为主的大量不同的自身抗体。,概念是一种临床表现有多系统损害症状的慢性,32,病因,一.遗传,多基因遗传HLA-DR等,二.环境,阳光,药物 微生物,雌激素,病因一.遗传多基因遗传HLA-DR等二.环境阳光雌激素,33,发病机制,一 致病性自身抗体,二 致病性免疫复合物,三 T细胞和NK细胞功能失调,发病机制,34,Susceptibility gene,+,Sex hormone,Environmental Factors,Helper T cell activity,Hyperactivated B cell,Immune complex,Self antibody,self antigens,Multiple system involvement,vasculitis,Susceptibility gene Sex ho,35,病理,本病主要病理改变为,炎症反应和血管,异常,狼疮肾炎分型,1 正常或轻微病变型 2 系膜病变型,3 局灶增殖型 4 弥漫增殖型,5 膜性病变型 6肾小球硬化型,病理本病主要病理改变为炎症反应和血管异常,36,临床表现,一 全身症状,发热 乏力 疲倦 体重下降,临床表现,37,二 皮肤粘膜,1 蝶型红斑,2 盘状红斑,3 光过敏,4 口腔溃疡,5 脱发,6 雷诺现象,二 皮肤粘膜1 蝶型红斑,38,三 浆膜炎：胸腔积液 心包积液,四 肌肉骨骼： 关节痛 肌痛,五 肾：蛋白尿 管型尿,六 心血管：心包炎 心肌炎,三 浆膜炎：胸腔积液 心包积液,39,七 肺：胸腔积液 狼疮肺炎 间质性肺炎,八 神经系统：神经症 精神症,九 消化系统：,十 血液系统：溶贫 白细胞、淋巴细胞、,血小板减少,七 肺：胸腔积液 狼疮肺炎 间质性肺炎,40,十一 抗磷十脂抗体综合征：血栓形成、习惯性,流 产、血小板减少、抗 磷脂抗体阳性,十二 干燥综合征,十三 眼,十一 抗磷十脂抗体综合征：血栓形成、习惯性,41,类风湿关炎讲义课件,42,实验室和其他辅助检查,一 一般检查 血、尿常规 血沉,二 自身抗体,（一） 抗核抗体谱,1 抗核抗体（ANA）：筛选试验,2 抗dsDNA抗体：活动性标志,3 抗ENA抗体：,（ 1）抗Sm抗体：早期、回顾性诊断,实验室和其他辅助检查一 一般检查 血、尿常规 血沉,43,（二） 抗磷脂抗体,（三） 抗组织细胞抗体,（四） 其它,（二） 抗磷脂抗体,44,三 补体：,CH50、C,3,、,C,4,四 狼疮带试验,五 肾活检病理,六,X线及影像学检查,三 补体：CH50、C3、C4,45,诊断和鉴别诊断,美国风湿病学会,1982年的SLE分类标准:,(1)颧部红斑 (3)盘状红斑 (3)光过敏,(4)口腔溃疡 (5)关节炎 (6)浆膜炎,(7)肾病变 (8)神经系统病变,(9)血液系统异常 (10)免疫学异常,(11)抗核抗体阳性,诊断和鉴别诊断美国风湿病学会1982年的SLE分类标准:,46,治疗,一 糖皮质激素,1 激素冲击疗法:甲强龙1g/dX3d,2 大剂量泼尼松或泼尼松龙:1mg/dX8w，,逐渐减量,治疗 一 糖皮质激素,47,二 免疫抑制剂,1 环磷酰胺:10-16mg/kg 1次/2-4W,2 硫唑嘌呤:2mg/kg.d,3 环孢素:5mg/kg.d 3mg/kg.d维持,4 麦考酚吗乙酯:0.75-1.0g bid,5 羟氯喹:0.2g bid,6 雷公藤总甙: 20mg tid,二 免疫抑制剂 1 环磷酰胺:10-16mg/kg,48,三 大剂量丙种球蛋白,:0.4g/kg.dX3-5d,四 控制合并症及对症治疗,五 一般治疗,三 大剂量丙种球蛋白:0.4g/kg.dX3-5d,49,SLE与妊娠,病情处于缓解期达半年以上方考虑妊娠,SLE与妊娠病情处于缓解期达半年以上方考虑妊娠,50,预后,预后差：,1 血肌酐升高,2 高血压,3 心肌损害伴心功能不全,4 严重NP狼疮,预后,51,