气管插管术~培训ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,气管插管术,内容：,一、概念和意义,二、适应症和禁忌症,三,、气管插管方法学分类,四、有关的解剖学知识,五、经口明视下的插管方法与步骤,六、拔管指征及方法,内容：一、概念和意义,一、概念和意义,概念：,气管插管是通过口（经口气管插管）或鼻（经鼻气管插管）经咽、喉，将特制的导管插入气管内的技术。,作用：,它是建立人工气道的可靠途径，其作用有：,1,、任何体位都可以保持呼吸道通畅,2,、防止呕吐、返流物所致误吸窒息的危险,3,、便于清除气管、支气管内的分泌物、脓、血,4,、便于气管内给药,2024/8/27,3,一、概念和意义概念：气管插管是通过口（经口气管插管）或鼻（经,2024/8/27,4,气,管插管的临床意义,1.,全身麻醉,2.,重症救治：便于吸痰和血液，预防梗阻，确保呼吸道通畅,3.,呼吸功能不全、呼吸衰竭等的治疗,4.,心跳呼吸骤停的高级生命支持,2023/9/34气管插管的临床意义,2024/8/27,5,二、适应症和禁忌症,2023/9/35二、适应症和禁忌症,2024/8/27,6,适应症,1,、各种全麻手术；,2,、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；,3,、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；,4,、心跳呼吸停止，需,高级生命支持。,（,1,）因严重低氧血症和（或）高,CO2,血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。（,2,）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。（,3,）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。（,4,）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。（,5,）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。（,6,）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（,7,）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。,2023/9/36适应症1、各种全麻手术；,2024/8/27,7,禁忌症,1,、喉头水肿；,2,、急性喉炎；,3,、升主动脉瘤；,4,、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的肿瘤；,5,、,如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。,*在心肺复苏时没有绝对禁忌症。,2023/9/37禁忌症1、喉头水肿；,2024/8/27,8,三,、气管插管方法学分类,（一）经口或经鼻插,管,法：,经口插,管方法简单快速，而,经鼻的,耐受性较好。,（二）,明视或盲探插管法：,弯型喉镜,导管盲探,1.,明视,直型喉镜,2.,盲探,手指探触,纤支镜引导,逆行引导,2023/9/38三、气管插管方法学分类（一）经口或经鼻插管,2024/8/27,9,四、有关的解剖学知识,2023/9/39四、有关的解剖学知识,口腔冠状面图,2024/8/27,10,口腔冠状面图2023/9/310,矢状面图,2024/8/27,11,矢状面图2023/9/311,2024/8/27,12,2023/9/312,喉头结构,2024/8/27,13,喉头结构2023/9/313,解剖模型图,2024/8/27,14,解剖模型图2023/9/314,喉 头,喉头位于颈,4 5,椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由,9,块软骨及其附连的韧带和,9,条肌肉组成。,喉头的重要结构包括,会厌,、,声门裂和环甲膜三部分：,2024/8/27,15,喉 头 喉头位于颈4 5椎体前面，为气管的,2024/8/27,16,会 厌,（,1,）会厌,位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。,2023/9/316 会 厌（1）会厌 位于喉头,2024/8/27,17,声 门 裂,（,2,）声门裂,左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在,明视下,显露，声门裂暴露得越好则,插管,越顺利。声门裂的前,2/3,由膜性真声带构成，后,1/3,由杓状软骨声带突构成。,2023/9/317声 门 裂,2024/8/27,18,环 甲 膜,（,3,）环甲膜,甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要,解剖意义在于，如果病人因,异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管,插管或无法,气管,插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。,2023/9/318环 甲 膜,2024/8/27,19,气 管,相当于颈,7,胸,5,椎体前面，全长约为,10,14cm,，上连环状软骨、下止隆突；前壁由,16,20,个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配,气管遇刺激后易发生剧烈呛咳,(,尤其隆突受到刺激,),，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。,2023/9/319气 管 相当于颈7胸5,气管和支气管,2024/8/27,20,气管和支气管2023/9/320,气 道 长 度,2024/8/27,21,气 道 长 度2023/9/321,2024/8/27,22,左右支气管,右支气管总长,2cm,，与气管构成,20,25,角，内径较粗，易误入,左支气管总长,5cm,，与气管构成,40,50,角，异物相对不易进入,2023/9/322左右支气管 右支气管总长2cm，,2024/8/27,23,表,1.,气管各部位的长度和内径（,cm,）,2023/9/323表1. 气管各部位的长度和内径（cm）,2024/8/27,24,上呼吸道三轴线,口轴线,去枕平卧，头低位,（直角）,咽轴线,头部抬高（抵消）,（锐角）,喉轴线,头部后仰（必须）,三轴线平行得越好，则,插管,越顺利。,2023/9/324上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平,三轴线,上呼吸道三轴线,正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线相交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重叠。,三轴线上呼吸道三轴线,2024/8/27,26,气管插管的解剖标志,门齿, 舌 ,悬雍垂,会厌, 声门裂,（第一标志）,（第二标志）,2023/9/326气管插管的解剖标志门齿 舌 ,2024/8/27,27,表,2.,成人,气管插管的实用数据,(mm),管径与深度,男,女,平均,导管管径（内径）,导管管号（英制）,插管深度,(,距门齿,),7.59.5,3240#,180230,6.58.0,2834#,160210,8.01,344#,20020,2023/9/327表2. 成人气管插管的实用数据(mm)管,2024/8/27,28,五、经口明视下的插管 方法与步骤,2023/9/328五、经口明视下的插管,2024/8/27,29,（一）插管前物品准备,1,、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）,2,、气管导管（检查套囊是否完好）,3,、导引钢丝（管芯距导管开口,1cm,）,4,、,10ml,注射器（用于套囊充气）,5,、吸引装置及吸痰管（随时可启动）,2023/9/329（一）插管前物品准备,2024/8/27,30,物品准备,6,、牙垫与胶布（用于外固定导管）,7,、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）,8,、,带活瓣的复苏球囊、面罩,(,须连接好氧气,),9,、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）,10,、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）,11,、插管钳和喷雾器（必要时）,12,、纤支镜（必要时）,2023/9/330物品准备6、牙垫与胶布（用于外固定导管）,2024/8/27,31,（二）摆放体位与开放气道,1,、摆好体位：,病人仅需取,“,去枕平卧位,”,，简单方便，不用采取传统的,“,经典式,”,或,“,修正式,”,体位；,而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。,2023/9/331（二）摆放体位与开放气道1、摆好体位：,2024/8/27,32,2,、开放气道：,术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。,3,、必要时,(,指病人有心跳时,),，采用面罩给纯氧,1,分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。,2023/9/3322、开放气道：,2024/8/27,33,（三）在解剖标志,引导下用,喉镜,暴露声门裂,4,、保护口唇：,随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。,2023/9/333（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂4,2024/8/27,34,置入喉镜,5,、喉镜置入口腔：,术者左手持弯形喉镜,(,握持手势须正确,),，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。,喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。,2023/9/334置入喉镜5、喉镜置入口腔：,2024/8/27,35,置入喉镜,6,、以解剖标志为引导深入喉镜：,喉镜在口腔居中见到,悬雍垂（第一标志）,后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。,待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见,会厌,(,第二标志,),，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。,2023/9/335置入喉镜,2024/8/27,36,暴露声门,7,、上提喉镜暴露声门裂：,待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜,(,沿,45,角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙,(,可下压喉结,),。,用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。,2023/9/336暴露声门,2024/8/27,37,暴露声门,上提喉镜的三个前提条件：,只有同时满足下列三个条件，才能做,“,上提喉镜,”,的动作,（,1,）喉镜必须居中；,（,2,）喉镜必须在会厌的上方；,（,3,）喉镜尖端必须抵达会厌根部。,2023/9/337暴露声门上提喉镜的三个前提条件：,2024/8/27,38,（四）直视下插管,8,、直视下插入,气管,导管：,右手以握毛笔手式持气管导管,(,握持部位在导管的中后,1/3,段交界处,）,，斜口端朝左对准声门裂，沿着,喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；,轻柔旋转,导管，使其顺利地一次,通过声门裂进入气管内。,2023/9/338（四）直视下插管 8、直视下插入气管导,2024/8/27,39,插入导管,9,、,拨出管芯后再前进到位：,待导管通过声门裂,1cm,后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入,5cm,（小孩,23cm,），即声门裂下,6cm,；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离,气管隆突至少有,2cm,（经,X,光胸片证实,）。,10,、,调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。,2023/9/339插入导管9、拨出管芯后再前进到位：,2024/8/27,40,（五）确定导管是否在气管内,?,11,、尽管是在明视下,插,入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：,（,1,）出气法,按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；,（,2,）进气法,挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。,（,3,）呼气末,CO2,监测,2023/9/340（五）确定导管是否在气管内?11、尽管是,2024/8/27,41,（六）确定后妥善固定导管,12,、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：,（,1,）,内固定,往套囊内充气,510ml,左右，具体充气量可观察小气囊的张力；,（,2,）外固定,然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与,牙垫分开缠绕一圈后，再将两者,捆绑在一起。要求牢固美观。,2023/9/341（六）确定后妥善固定导管12、确定导管在,2024/8/27,42,（七）保持呼吸道畅通,13,、气管,插管成功后，应随时,吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。,2023/9/342（七）保持呼吸道畅通13、气管插管成功后,连接呼吸机,14,、最后连接好人工正压通气装置，主张先用,复苏球囊手动捏皮球，而不要急于,接人工呼吸机；,待使用复苏球囊抑制掉病人自主,呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气,2024/8/27,43,连接呼吸机14、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊,气管插管术培训ppt课件,2024/8/27,45,六、拔管指征及方法,2023/9/345六、拔管指征及方法,2024/8/27,46,拔管指征,1,、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。,2,、呼吸频率，成人,14,20,次,/,分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。,3,、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。,2023/9/346拔管指征1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽,2024/8/27,47,拔管方法,1,、拔管前必须先吸净口、鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过,15,秒；,2,、解开固定胶带，保持牙垫原位不动，抽出套囊内气体。拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；,3,、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。,*拔管前要准备好呼吸囊和插管设备,2023/9/347拔管方法,常见并发症,损伤,：,常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱落以及喉头水肿。初学者常见失误是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而导致牙齿缺损。,气管导管误入食道,：,不仅导致无通气和氧合，而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有无气体从导管呼出予以判断。,常见并发症损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱,常见并发症,导管位置不正确引起通气不良,：,插管过深导致单侧通气，常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中1/3处以及气囊至少在声门下2cm，定期胸部摄片以证实导管位置。,一过性心律不齐,：,做好局部麻醉，动作轻柔可减轻反应。,常见并发症导管位置不正确引起通气不良：插管过深导致单侧通气，,心血管反应,原因,：,1,、插管操作所致的急性缺氧、,CO2,蓄积 。,2,、咽喉部乃至气管内机械刺激引起的反射性交感,-,肾上腺系统兴奋。,临床表现,：,心率增快，血压升高，心肌缺血致心梗、心律失常，甚至心跳骤停。,2024/8/27,50,心血管反应原因：1 、插管操作所致的急性缺氧、CO2蓄积,心血管反应,预防 措施,：,1,、操作熟练、轻柔。,2,、表面麻醉：可在咽喉部、气管内 喷入,1%,丁卡因或,2%,的利多卡因雾剂。,3,、适当镇静镇痛：咪唑安定或丙泊酚,+,芬太尼。,4,、肾上腺素能受体兴奋剂和抑制剂的应用：兰洛地尔对心脏的负性变时性作用强于对血压的影响，临床剂量可明显降低插管的心血管反应，特别是心率变化。,5,、钙离子拮抗剂：尼卡地平（降压）,+,艾司洛尔（抗心动过速）,心血管反应预防 措施：1、操作熟练、轻柔。2、表面麻醉：可在,注意事项,1.插管用物均应经过消毒才可以使用；,2.插管前严格检查插管用物是否齐全、实用，特别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气；,3.插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停；,4.插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰时间不得超过15秒，必要时予吸氧后再次吸引；,注意事项1.插管用物均应经过消毒才可以使用；,注意事项,5.留管时间不宜过长，一般不超过72小时，以免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每2-3小时放气1次，每次5-10分钟；,6.使用喉镜注意勿损伤门齿，导管套囊充气不宜过多（3-5ml为宜），以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小；,7.插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道通畅；,注意事项5.留管时间不宜过长，一般不超过72小时，以免引起喉,注意事项,8.每次插管操作时间不应超过30秒，45秒是极限。如果30秒内插管未成功，应立即给予100%纯氧，并采用其他通气方式，随后再试；,9.拔管前要充分清除上呼吸道分泌物，以纯氧过度通气10分钟，事先放掉气囊中气体；,10.拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。,注意事项8.每次插管操作时间不应超过30秒，45秒是极限。如,（,1,）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。 （,2,）防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。（,3,）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。（,4,）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边,X,线检查，以确定导管位置。（,5,）防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。,（1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导,2024/8/27,56,谢 谢！,2023/9/356谢 谢！,