克罗恩病诊断与治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,克罗恩病诊断,与治疗新指南,国,家,临,床,重,点,专,科,厦门大学消化疾病研究所,厦门市消化疾病诊治中心,厦门大学附属中山医院消化内科,施华秀,克罗恩病诊断 与治疗新指南 国 家 临 床 重 点 专 科,克罗恩病诊断与治疗课件,中华医学会消化病学分会曾先后于,1978,、,1993,、,2000,和,2007,年就,IBD,的诊治制定过共,识意见，起到了很好的规范作用。,2012,全国,炎症性肠病学组,（炎症性肠病诊断与治疗的,共识意见，广州）,主要借鉴国外最新共识，,并结合我国的研究成果和我国实际情况，对,我国,2007,年共识意见进行修订。,力求新的共,识意见更能反映新进展，内容更全面、深入,，更具临床实践的指导价值。,中华医学会消化病学分会曾先后于19,炎症性肠病,(IBD),是一种慢性非特异,性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎,(UC),和克罗恩病,(CD),。,克罗恩病是一种,病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉,芽肿性疾病。病变特点多见于末段回肠,和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布。,临床特点腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成,和肠梗阻。,炎症性肠病(IBD),克罗恩病诊断与治疗课件,CD,缺乏诊断的金标准，,诊断需要结合临床表现、内,镜、影像学和病理组织学进,行综合分析并随访观察。,CD缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内,?,全身表现,发热,：少数为主要症状,营养障碍,：消瘦、贫血、低蛋白血症、,vitamin,缺乏,肠外表现,：杵状指、关节炎、结节性红,斑等,?全身表现 发热：少数为主要症状 营养障碍：消瘦、贫血、,CTE,、,MRE,检查,CTE,或,MRE,是迄今评估小肠炎性病变的标准,影像学检查,，有条件的单位应将此检查列为,CD,诊断的常规检查,该检查可反映,肠壁的炎症改变,、,病变分布,的部位和范围,、,狭窄,的存在及其可能的性质、,肠腔外并发症如瘘管形成,、腹腔脓肿或蜂窝,织炎等,CTE、MRE检查 CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的,节段性分布，见纵行溃疡,，周围粘膜正常或增生成,鹅卵石样,病变之间粘膜外观正常,可见,肠腔狭窄,、炎性息肉,深部活检：粘膜固有层见,非干酪坏死性肉芽肿,活化,淋巴细胞聚集,结肠镜检查,节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生成鹅卵石样 ,对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对,一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有,发生滞留的危险。,主要适用于疑诊,CD,但,结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者,1,。,1. Dionisio PM, et al. Capsule endoscopy has a,significantly higher diagnostic yield in patients with,suspected and established small-bowel Crohns,disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2010,105:,小肠胶囊内镜检查,对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对一些,气囊辅助式小肠镜（,BAE,）可直视下观察,病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性,检查，有一定并发症的风险。,主要适用于其他,检查,（如,SBCE,或放射影像学）,发现小肠病变,或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变,需进行确认及鉴别者,，,或已确诊,CD,需要,BAE,检,查以指导或进行治疗者,。小肠镜下,CD,病变特征,与结肠镜所见相同。,小肠镜检查,气囊辅助式小肠镜（BAE）可直视下观,女，,25,岁。“腹痛，,便血,5,月”。,2010,年,6,月小肠镜示“回肠下,段节段性纵行溃疡，,回盲瓣多发溃疡”。,病理活检示“克罗恩,病”。,女，25岁。“腹痛，便血5月”。2010年6月小肠镜示“回肠,男性，,36,岁，“反复腹,痛,2,年”，,2008,年，曾患,肛瘘,2013,年,6,月小肠镜,示“回肠多发纵行溃疡,并狭窄,考虑克罗恩病,”,。,男性，36岁，“反复腹痛2年”，2008年，曾患肛瘘,201,?,大体形态特点：,病变呈,节段性或跳跃性,，,粘膜溃疡：鹅口疮样,纵行,和裂隙溃疡,鹅卵石样,病变累及,肠壁全层,肠壁增厚，肠腔狭,窄,Pathology,?大体形态特点： 病变呈节段性或跳跃性， 粘膜溃疡：鹅口,?,组织学特点：,非干酪坏死性肉芽肿,（类上皮细胞、多核巨细胞,）,可发生在肠壁全层和局部淋巴结,裂隙溃疡,，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层,肠壁,各层炎症,，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋,巴组织和纤维组织增生,Pathology,?组织学特点： 非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞、多核巨细胞,诊断要点,在排除其他疾病,（见“鉴别诊断”部分,）基础上，可按下列要点诊断：,（,1,）,具备上述临床表现者可临床疑诊,安排进,一步检查,；,（,2,）,同时具备上述结肠镜或小肠镜特征以及影,像学特征者，可临床拟诊,；,（,3,）,如再加上活检提示,CD,的特征性改变且能排,除肠结核，可作出临床诊断,；,诊断要点 在排除其他疾病（见“鉴别诊断”,（,4,）如,有手术切除标本,，,可根据标准作出,病理确诊,；,（,5,）,对无病理确诊的初诊病例，随访,6-12,个月以上，根据对治疗的反应及病情变,化判断，符合,CD,自然病程者，可作出临,床确诊,。如与肠结核混淆不清但倾向于,肠结核者，应按肠结核进行诊断性治疗,8-12,周，再行鉴别。,（4）如有手术切除标本，可根据标准作出病理确诊； （5）对无,表,1 WHO,推荐的,CD,诊断要点,?,项目,临床表现,X,线表现,内镜表现,活检,切除标本,非连续性或节段性病变,+ + +,铺路石样表现或纵行溃疡,+ + +,全层性炎症病变,+ + + +,?,（腹块）,（狭窄）,（狭窄）,非干酪性肉芽肿,+ +,裂沟、瘘管,+ + +,肛门部病变,+ + +,具有者为疑诊，再加上,3,项中任何一项可确诊。,有第项者，只要加上,3,项中任何两项亦可作出临床诊,断。,Diagnosis,表1 WHO推荐的CD诊断要点 ?项目,克罗恩病疾病评估,克罗恩病疾病评估,CD,诊断成立后，需要进行疾病评估，,以利于全面评估病情和估计预后、制定治,疗方案。,（一）临床类型,:,推荐按,蒙特利尔,CD,表型,分类法,进行分型。,CD诊断成立后，需要进行疾病评估，,确诊年龄（,A,）,A1,16,岁,A2 1740,岁,A3 40,岁,病变部位（,L,）,L1,回肠末段,L1+L4,b,L2,结肠,L2+L4,b,L3,回结肠,L3+L4,b,L4,上消化道,疾病行为（,B,）,B1,a,非狭窄非穿透,B1p,c,B2,狭窄,B2p,c,B3,穿透,B3p,c,注：,a,随着时间推移,B1,可发展为,B2,或,B3,；,b,L4,可与,L1,、,L2,、,L3,同时存在；,c,p,为肛周,病变，可与,B1,、,B2,、,B3,同时存在,确诊年龄（A） A1,(,二,),疾病活动性的严重程度,:,临床上用克罗恩病活动指数（,CDAI,）评估疾病活动性的严重程度以及进,行疗效评价。,Harvey,和,Bradshow,的,简,化,CDAI,计算法,（表,3,）较为简便。,Best,CDAI,计算法广泛应用于临床和科研。,(二)疾病活动性的严重程度: 临床上用克罗恩病活,表,3,简化,CDAI,计算法,项目,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,一般情况,良好,稍差,差,不良,极差,腹痛,无,轻,中,重,腹块,无,可疑,确定,伴触痛,腹泻,稀便每日,1,次记,1,分,伴随疾病,a,每种症状记,1,分,注,:,4,分为缓解期；,5-8,分为中度活动期；,9,分为重度活动期；,CDAI,：克罗恩病,活动指数；,a,伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿,弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等,表3 简化CDAI计算法 项目,?,肠内并发症,肠梗阻,腹腔内脓肿,急性穿孔,便血,癌变,?,肠外并发症,胆石症、尿路结石、脂肪肝,?肠内并发症 肠梗阻 腹腔内脓肿 急性穿孔 便血 ,Differential diagnosis,Differential diagnosis,项目,UC,CD,症状,脓血便多见,有腹泻，但脓血便少见,病变分布,病变连续,呈节段性,直肠受累,绝大多数受累,少见,末端回肠受累,少见（约,10%,）,较多见,肠腔狭窄,少见，中心性,多见，偏心性,瘘管形成,罕见,多见,内镜表现,溃疡浅，粘膜弥漫性充血水,肿，颗粒状，脆性增加,纵行溃疡；卵石样改变，病,变间粘膜外观正常,活检特征,固有膜全层弥漫性炎症，隐,窝脓肿，隐窝结构明显异常，,杯状细胞减少,裂隙状溃疡，非干酪样肉芽,肿，粘膜下层淋巴细胞聚集,项目 UC CD 症状 脓血便多见 有腹泻，但脓血,UC,CD,UC CD,回结肠型,CD,与肠结核的鉴别常很困难,，,因,为,除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为肠结核,诊断的特异性指标外,，两病在临床表现、结,肠镜下所见及活检所见常无特征性区别。因,此强调，,在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情,况下，鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见,及活检进行综合分析,2,。,2.,何瑶，陈瑜君，杨红，等,.,回结肠克罗恩病与肠结核临床及,内镜特征比较,.,中华消化内镜杂志, 2012, 29:325-328.,回结肠型CD与肠结核的鉴别常很困难，因为除活检发现,肠结核,?,肠外结核病史,?,病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不,呈节段性分布,?,瘘管及肛门周围病变少见,?,TB,试验阳性,?,诊断性抗结核治疗有效,?,病理发现干酪坏死性肉芽肿,Differential diagnosis,肠结核 ?肠外结核病史 ?病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡,下列表现倾向,CD,诊断：,肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓肿）,并发瘘管、腹腔脓肿,疑为,CD,的肠外表现如反复发作口腔溃疡,、皮肤结节性红斑等,结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵,石样外观、病变累及,4,个肠段、病变累,及直肠肛管。,下列表现倾向CD诊断： 肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓,横行溃疡瓣口开放,抗结核试验治疗,引自张亚厉教授图片,横行溃疡瓣口开放 抗结核试验治疗 引自张亚厉教授图片,3,.,小肠恶性淋巴瘤,较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布,X,线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈,缺损,B,超或,CT,见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大,3.小肠恶性淋巴瘤 较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性,淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显,引自张亚厉教授图片,淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显 引自张亚厉教授图片,4,.,其他需要鉴别的疾病还有：,感染性肠炎,（,如,HIV,相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶,尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、,CMV,等感染,）、,缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性,（,如,NSAIDs,）,肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠,道病变为突出表现的多种风湿性疾病,（如系,统性红斑狼疮、原发性血管炎等）、,肠道恶,性淋巴瘤、憩室炎,等。,4.其他需要鉴别的疾病还有：感染性肠炎（如HIV相关肠炎,沙,门,氏,菌,肠,炎,伪,膜,性,肠,炎,耶,尔,森,肠,炎,弯,曲,菌,肠,炎,引自吴小平教授图片,大,肠,菌,肠,炎,志,贺,菌,痢,疾,沙门氏菌肠炎 伪膜性肠炎 耶尔森肠炎 弯曲菌肠炎 引自吴小平,阿米巴肠病,阿米巴肠病,缺血性结肠炎,放射性肠炎,重度伪膜性肠炎,缺血性结肠炎 放射,克罗恩病诊断与治疗课件,(,一,),病史和体检,:,详细的病史询问应包括从首发症状开始的,各项细节,；还要注意结核病史、近期旅游史,、食物不耐受、用药史（特别是,NSAIDs,）、,阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤,、关节、眼等,肠外表现,及,肛周情况,。,体检特,别注意,患者一般状况及营养状态、详细的,腹,部检查,、,肛周和会阴检查,及直肠指检；常规,测体重及计算,BMI,；儿童应注意生长发育情,况。,(一)病史和体检: 详细的病史询问应包括从首发症状开,(,二,),常规实验室检査,:,粪便常规和必要的病原学检查,、血常规,、血清白蛋白、电解质、,ESR,、,CRP,、自身,免疫相关抗体,等。有条件的单位可做粪便,钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助,指标。,(二)常规实验室检査: 粪便常规和必要的病原学检查、血,(,三,),内镜及影像学检查：,结肠镜检查,（应进,入末段回肠）,并活检是建立诊断的第一步,。,无论结肠镜检查结果如何（确诊,CD,或疑诊,CD,），均需选择有关检查明确小肠和上消化道,的累及情况。因此，,应常规行,CTE,或,MRE,检查,或小肠钡剂造影和胃镜检查,。,(三)内镜及影像学检查：结肠镜检查（应进入末段回肠）并活检,疑诊,CD,但结肠镜及小肠放射影像学检查,阴性者行胶囊内镜检查。,发现局限在小,肠的病变疑为,CD,者行气囊辅助小肠镜检,查。有肛周瘘管行盆腔,MRI,检查,（必要时,结合超声内镜或经皮肛周超声检查）。,腹部超声检查可作为疑有腹腔脓肿、炎,性包块或瘘管的初筛检查。,疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者行胶囊内镜检查,(,四,),排除肠结核的相关检查：胸部,X,线片、,PPD,试验，有条件时可行,IFN,释放试验（如,T-,SPOTTB,）。,(四)排除肠结核的相关检查：胸部X线片、PPD试验，有条,克罗恩病（回结肠型、狭窄型,+,肛瘘,、活动期中度）,克罗恩病（回结肠型、狭窄型+肛瘘、活动期中度）,（一）与药物治疗相关的疗效评价,将,CDAI,作为疗效判断的标准,。,1,疾病活动：,CDAI,150,分为疾病活动期,。,2,临床缓解：,CDAI150,分且较前升高,100,分（亦有以升,高,70,分）为标准。,4.复发：经药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再次出现,早期复发和复发类型的定义：,(1),复发的类型,：复发可分为偶发（,1,次,/,年）、频发（,2,次,/,年）及持续型（,CD,症状持续活动，不能缓解）。,(2),早期复发,：经先前治疗进入缓解期的,时间,3,个月。,早期复发和复发类型的定义： (1)复发的类型：复发可,(,二）与糖皮质激素治疗相关的特定疗效,评价,1.,激,素,无,效,:,经,相,当,于,泼,尼,松,0.,7,5,mg/kg/d,治疗超过,4,周，疾病仍处于活,动期。,2.,激素依赖,：,(1),虽能保持缓解，但激素,治疗,3,个月后，泼尼松仍不能减量至,10,mg/d; (2),在停用激素,3,个月内复发。,(二）与糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价 1.激素无效:经相,克罗恩病诊断与治疗课件,或病损局限于回肠,-,结肠吻合口处（,1,cm,）；,3,级，弥漫性阿弗他回肠炎伴弥漫,性黏膜炎症；,4,级，弥漫性黏膜炎症并大,溃疡、结节和（或）狭窄。充血和水肿,不能单独作为术后复发的表现。,3.,临床复发,：在手术完全切除了明显病,变部位后，,CD,症状复发伴内镜下复发。,或病损局限于回肠-结肠吻合口处（1 cm）；3级，弥漫,(,四,),黏膜愈合（,mucosal healing, MH,）,近年提出,MH,是,CD,药物疗效评价的客观指,标，,MH,与,CD,的临床复发率以及手术率的,减少相关。,MH,目前尚无公认的内镜标准,，多数研究以溃疡消失为标准。,(四)黏膜愈合（mucosal healing, MH）,克罗恩病诊断与治疗课件,?,治疗目的,控制病情活动、维持缓解、防治并发症,?,治疗措施,一般治疗,药物治疗,手术治疗,?治疗目的 控制病情活动、维持缓解、防治并发症 ?治疗措施,氨基水杨酸制剂,：,?,用于控制轻型患者的活动性；也可用,作缓解期或手术后的维持治疗用药,?,适用于病变局限在结肠者、末段回肠,型和回结肠型患者,Management-drug,氨基水杨酸制剂： ?用于控制轻型患者的活动性；也可用作缓解,糖皮质激素,?,控制病情活动性最有效的药物，适用于中、重型,患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者,?,给药前须排除腹腔脓肿等感染的存在,?,初始剂量要足（泼尼松,0.751 mg/kg/d,）,?,减量要慢，,病情缓解后逐渐减少，每周减,5-,10mg /d,至,20mg/d,后加用氨基水杨酸制剂，每,10-14d,减,5mg,。,?,激素依赖（减量或停药后复发）加用免疫抑制剂,?,长期激素治疗应补充钙剂即维生素,D,。,?,布地奈德在肠道局部起作用，全身不良反应减少,糖皮质激素 ?控制病情活动性最有效的药物，适用于中、重型患,?,免疫抑制剂,适用于激素治疗效果不佳或对激素依赖患者,用法：硫唑嘌呤（,1.5-2 mg/kg/d,），有认为亚裔人种,剂量宜偏低如,1 mg mg/kg/d,3,，对此尚未达成共识,。,（,0.75-1.5mg/kg/d),显效时间为月，在激素使用过程中加用，继续使,用激素月后再将激素逐渐减量至停药，然后以治,疗量的硫唑嘌呤和长程维持,不良反应：,WBC,减少、胰腺炎、肝损等,3.Hibi T, Naganuma M, Kitahora T, et al. Low-dose,azathioprine is effective and safe for maintenance of,remission in patients with ulcerative colitis. J Gastroenterol,?免疫抑制剂 适用于激素治疗效果不佳或对激素依赖患者 用,?,抗菌药物,药物：甲硝唑（,10-15mg/kg/d),、环丙,沙星（,500mg/,次，）,控制病情活动有一定疗效，对并发症,有治疗作用,一般与其他药物联合短期应用，以增,强疗效,?抗菌药物 药物：甲硝唑（10-15mg/kg/d)、环丙,?,其他,抗,TNF-,单克隆抗体（,infliximab):,IFX,是我国,目前唯一批准用于,CD,治疗的生物制剂。,IFX,用于,激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者，,或不能耐受上述药物治疗者,4,。,4.,中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组,.,英夫利西治,疗克罗恩病的推荐方案（,2011,年）,.,中华消化杂志,2011, 31: 822-824.,?其他 抗TNF-单克隆抗体（infliximab):I,IFX,使用方法为,5 mg/kg,，静脉滴注，在第,0,、,2,、,6,周给予作为诱导缓解；随后每隔,8,周给予相同剂量作长程维持治疗,。在使用,IFX,前正在接受激素治疗时应继续原来治,疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减,量至停用。对原先已使用免疫抑制剂无效,者无必要继续合用免疫抑制剂；但对,IFX,治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，,IFX,与,AZA,合用可提高撤离激素缓解率及黏膜,愈合率。,IFX使用方法为5 mg/kg，静脉滴注，在第0、2、6,维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量,不足可增加剂量或缩短给药间隔时间；如为,抗体产生可换用其他生物制剂（目前我国未,批准）。目前尚无足够资料提出何时可以停,用,IFX,。,对,IFX,维持治疗达,1,年，保持撤离激,素缓解伴黏膜愈合及,CRP,正常者，可以考虑,停用,IFX,继以免疫抑制剂维持治疗。,对停用,IFX,后复发者，再次使用,IFX,可能仍然有效,5,。,5.Yanai H, and Hanauer SB. Assessing response and,loss of response to biological therapies in IBD.Am,维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量不足可增加剂量或缩,?,手术治疗,适应症：,内科治疗无效及并发症（肠梗阻、瘘,、脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血）,肠梗阻：功能性？机械性？,对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治,疗有时亦可使其闭合。,方式：病变肠段切除。,术后复发率高，美沙拉嗪、甲硝唑或免疫抑制,剂可减少复发，宜术后予以应用并长期维持,Management,?手术治疗 适应症：内科治疗无效及并发症（肠梗阻、瘘、脓肿,S Travis, Gastroenterology 2011; 140: 1830,Management of Mild-to-moderate,S Travis, Gastroenterology 201,S Travis, Gastroenterology 2011; 140: 1831,Management of fistulizing perianal,S Travis, Gastroenterology 201,克罗恩病诊断与治疗课件,2001,.0,1,-,2012,.12,，厦门大学附属中山医,院内外科共收治,90,例克罗恩病患者，男,51,例，,女,39,例，年龄,14-70,岁，平均,34.2,岁，结肠型,克罗恩病,10,例，回结肠型克罗恩病,53,例，小肠,型克罗恩病,27,例。克罗恩病并肛瘘、腹腔脓肿,、阴道瘘、腹壁瘘等在外科手术治疗,20,例，克,罗恩病并肛瘘和难治性克罗恩病在我科采用英,夫利昔患者,7,例，,70%,患者临床症状得到改善。,2001.01-2012.12，厦门大,我力有限，靠你众力搏程；,我力有限，靠你定向领航；,遥遥苦辛路，浓浓同路情；,为了那一天，启程,我力有限，靠你众力搏程； 我力有限，靠你定向领航； 遥遥苦辛,