肺动脉血栓栓塞-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺动脉血栓栓塞,肺动脉血栓栓塞,肺动脉栓塞,(,Pulmonary embolism, PE,),是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。,包括：,肺血栓栓塞症,(,Pulmonary thromboemlism, PTE),脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞,其它：,肺动脉栓塞(Pulmonary embolism, PE),肺梗死,（,pulmonary infarction PI,)：,肺组织产生严重的血供障碍发生坏死。,深静脉血栓形成,（,deep venous thrombosis DVT,):,下肢静脉、盆腔静脉,静脉血栓栓塞征,(,venous thromboembolism VTE,):,深静脉血栓形成+肺血栓栓塞症,肺梗死（pulmonary infarction PI)：肺,流行病学,美国：,60-70,万,/,年新发病患者；未经治疗者病死率,25-30%,。,中国：无确切流行病学资料,流行病学美国：60-70万/年新发病患者；未经治疗者病死率2,静脉内血栓形成的主要因素,：,静脉血液淤滞,静脉系统内皮损伤,血液高凝状态,危险因素,静脉内血栓形成的主要因素：危险因素,危险因素（继发）,下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎,长期卧床或不活动,慢性心肺疾病,手术、创伤,恶性肿瘤,肥胖症,血液病,妊娠及口服避孕药等,What are the risk factors for pulmonary embolism,？,危险因素（继发）下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎What,临床分类,血栓堵塞面积大小,大面积,PE,：,血栓堵塞了2支以上肺叶动脉或同等肺血管床范围,次大面积肺栓塞,：血栓堵塞了1支以上肺段动脉或2 支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床。,血栓大小,大块血栓,：,血栓堵塞区域性肺动脉分支以上的动脉,微小血栓,：,指肌性动脉被弥漫性栓塞。,临床分类血栓堵塞面积大小血栓大小,按临床表现,心脏骤停型,急性心源性休克型,急性肺源性心脏病型,肺梗死型,不可解释的呼吸困难型,临床分类,按时间,急性肺栓塞：,血栓在较短的时间内堵塞了肺动脉血管床,。,慢性肺栓塞：,一般是指发病3个月以上的肺动脉栓塞。,按临床表现临床分类按时间,低危险肺栓塞症,血压正常，无右心室功能不全。,住院病死率4%,临床分类,大块肺栓塞症,右心室功能不全。伴低血压或心源性休克。,住院病死率30%,次大块肺栓塞症,血压正常，出现右心室功能不全。,住院病死率5%-10%,病情危险程度,低危险肺栓塞症临床分类大块肺栓塞症次大块肺栓塞症病情危险程度,临床表现,症状,呼吸困难(84%),胸膜型胸痛(74%),焦虑(59%),咳嗽(53%),咯血(30%),出汗(27%),晕厥(13%),典型肺梗死三联症,呼吸困难,胸痛,咯血,What are the SYMPTOMS and SIGNS of Pulmonary embolism?,临床表现症状典型肺梗死三联症What are the SYM,体征,呼吸加快,(96%),干湿啰音,(58%),P2,亢进（,53%,）,心动过速（,44%,）,发热（,43%,）,出汗（,36%,）,血栓性静脉炎的症状和体征（,32%,）,下肢水肿（,24%,）,临床表现,下肢肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。,一侧大腿或小腿周径较对侧大1,cm ,即有诊断意义。,呼吸系统体征：,紫绀、啰音、肺不张、胸腔积液,循环系统体征：,急性肺动脉高压、右心功能不全、左心输出量减少。,其他：,发热,深静脉血栓形成：,体征临床表现下肢肿胀、压痛、僵硬、色素沉着,实验室和辅助检查,S,Q,T,、,电轴右偏、顺钟向转位、完全或不完全右束支传导阻滞、右心室肥厚、肺性,P,波等。,更为常见的是窦性心动过速、,T,波倒置和,ST,段下降。,可出现电轴左偏、假性心肌梗死图形、低电压等。,心电图,实验室和辅助检查SQ T、电轴右偏、顺钟向转位、完全或,PaCO2,pH,值, 伴或不伴,PaO,2,；,肺泡-动脉血氧分压差,P(A-a)O,2,。,动脉血气分析,计算式：,150-,PaO,2,+,（,1.25PaCO,2,）,正常值：,5-15mmHg,PaCO2 , pH 值, 伴或不伴PaO2 ；动脉血,D-,二聚体,特异性纤维蛋白溶解过程标记物。,PE,的敏感、快速、廉价的初步筛选指标。,敏感性 90,%,以上,但特异性不高。,术后患者、心肌梗死、脓毒病、肿瘤或许多其他全身疾病者可增加。,小于0.5,m g /L,，,临床表现不典型，提示无急性肺栓塞,有排除诊断的价值。,D-二聚体特异性纤维蛋白溶解过程标记物。,发病后1236,h,或数天内出现,X,线胸片改变,肺实变或肺不张（65% ）,胸膜渗出（48%）,区域性肺血管减少, 中心肺动脉突出, 右下肺动脉干增宽伴截断征。,肺动脉段膨隆及右心室扩大征, 患侧横膈抬高。,胸部,X,线检查,发病后1236h 或数天内出现X线胸片改变胸部X线检查,PE. atelectasis,PE. effusion,PE. atelectasisPE. effusion,PE. subsegmental defect,P.E. Hamptons Hump,PE. subsegmental defectP.E. Ha,胸部,CT,肺动脉造影(,CTPA ),清楚显示血栓部位、形态、与管壁关系及内腔受损状况, 可同时评价肺实质的病变。,完成胸部扫描后, 可行下腔静脉系造影检查, 协助寻找,PE,发生栓子来源。,判断溶栓及手术治疗的效果, 治疗后随访。,敏感率57%100% , 特异性78%100%。,胸部CT肺动脉造影(CTPA ),大面积,PTE,应在1,h,内, 非大面积,PTE,应在24,h,内进行,CTPA。,间接征象,肺野楔形密度增高影,条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。,直接征象,肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),呈完全充盈缺损, 远端血管不显影。,大面积PTE应在1h内, 非大面积PTE应在24h,血栓,升主动脉,左肺动脉,肺动脉,降主动脉,右肺动脉,血栓升主动脉左肺动脉肺动脉降主动脉右肺动脉,肺动脉血栓栓塞-课件,Pulm. Embolism CT,Pulm. Embolism CT,肺动脉血栓栓塞-课件,肺动脉血栓栓塞-课件,肺动脉血栓栓塞-课件,肺动脉血栓栓塞-课件,肺动脉血栓栓塞-课件,典型征象,:,呈肺段分布的肺灌注缺损, 并与通气显像不匹配。,核素肺通气/灌注扫描,典型征象:核素肺通气/灌注扫描,核素肺通气/灌注扫描(,V /Q),(1)高度可能: 其征象为至少1个或更多叶段的局部灌注缺损, 而该部位通气良好, 基本可以诊断,PTE;,(2),正常或接近正常, 基本上可以除外,TE;,(3),非诊断性异常: 其征象介于高度可能与正常之间, 则需要做进一步检查。,核素肺通气/灌注扫描(V /Q)(1)高度可能: 其征象为至,ANT,前位,POS,后位,RL,右侧位,LL,左侧位,RPO,右后斜位,LPO,左后斜位,RAO,右前斜位,LAO,左前斜位,ANT 前位,肺动脉栓塞,-,正常肺通气,肺动脉栓塞-正常肺通气,肺动脉栓塞,-,正常肺灌注,肺动脉栓塞-正常肺灌注,肺动脉栓塞,-V/Q,异常,V/Q,显象不匹配,肺动脉栓塞-V/Q异常V/Q显象不匹配,肺动脉栓塞,-ECT,溶栓治疗前,肺动脉栓塞-ECT溶栓治疗前,肺动脉栓塞,-ECT,溶栓治疗后,肺动脉栓塞-ECT溶栓治疗后,超声心动图,直接征象,右心房或中心肺动脉的栓子,右心血流动力学改变(直接提示肺动脉栓塞征象) ,不能解释的右心舒张功能障碍,明显的右房室瓣反流。,超声心动图直接征象,间接征象,：,（,肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病征象,）,右室壁局部运动幅度降低;,右心室和(或) 右心房扩大;,室间隔左移和运动异常;,近端肺动脉扩张;,右房室瓣反流速度增快;,下腔静脉扩张, 吸气时不萎陷等。,间接征象：,肺动脉造影,PE,诊断的经典与参比方法。,敏感性98% , 特异性95%98%。,并发症：6%,死亡率,:0.5%,肺动脉造影PE 诊断的经典与参比方法。,腔内充盈缺损,血管完全阻塞,外周血管缺如: 成截断现象或枯枝现象。,未受累血管增粗、扭曲, 为血流再分配所致。,肺实质灌注缺损, 呈楔形。,小循环时间延长:肺动脉分支充盈和排空延迟。,肺动脉高压征象: 中心肺动脉增宽, 段以下分支变细, 右心增大。,腔内充盈缺损,Pulmonary Angiogram,Pulmonary Angiogram,Pulmonary Angiogram,Pulmonary Angiogram,静脉造影,血管多普勒,放射性核素静脉造影,深静脉血栓形成(,DVT),检查,静脉造影深静脉血栓形成(DVT) 检查,相关辅助检查在肺栓塞的诊断价值,相关辅助检查在肺栓塞的诊断价值,肺血栓栓塞症的诊断程序,根据临床情况判断,PTE,的可能性,对怀疑,PTE,患者进一步检查以明确或除外诊断,当单一检查不能诊断时, 结合其他结果以肯定或除外,PTE,肺血栓栓塞症的诊断程序根据临床情况判断PTE的可能性对怀疑P,临床可能性的预测规则,临床可能性的预测规则,怀疑,PE,D-Dimer,V/Q,扫描,CTPA,抗凝,CTPA,（,-,）,CTPA,（,+,）,V/Q,扫描正常,DD500g/L,V/Q,扫描高度怀疑,PE,（,-,）,超声,肺动脉造影,（,-,）,PE,诊断检查基本程序,怀疑PED-Dimer抗凝CTPA（-）CTPA（+）V/Q,鉴别诊断,急性左心衰,冠心病,主动脉夹层,张力性气胸,重症哮喘,重症肺炎,胸膜炎,晕厥,鉴别诊断急性左心衰,治疗,一般治疗：吸氧、止痛、抗心衰、抗休克等,抗凝治疗：,溶栓治疗：,其他治疗：外科手术、介入技术。,治疗一般治疗：吸氧、止痛、抗心衰、抗休克等抗凝治疗：溶栓治疗,1.,抗凝治疗,抗凝治疗适应证：,血压正常、无右心功能不全的急性,PE,低危险组患者。,血压下降,、,出现右心功能不全的,大块肺栓塞,患者,先溶栓，再抗凝。,血压正常、出现右心功能不全的,次大块肺栓塞,患者，无论溶栓与否，都应抗凝。,1.抗凝治疗抗凝治疗适应证：,抗凝治疗禁忌症,：,活动性出血,凝血功能障碍,未予控制的严重高血压,抗凝治疗并发症：,出血,抗凝治疗禁忌症：,华法林,抗凝,肝素,普通肝素,低分子肝素,抗凝肝素,普通肝素,(,UHF),:,发生作用快，停药后消失快,监测部分凝血酶原激活时间,(,APTT),值,用法,：,3000-5000,IU,或,80IU/kg,静推，,18,IU/（kg.h）,持续泵入，根据,APTT,调整肝素用量。,普通肝素(UHF) :用法：3000-5000IU或80IU,普通肝素的剂量调节,普通肝素的剂量调节,低分子肝素,(,LMWH),:,生物利用度高,皮下注射易吸收,使用简便,半衰期长,(,46,h),对血小板影响小,出血副作用轻,勿需监测,低分子肝素(LMWH) :,低分子肝素,低分子肝素,华法林,(,Warfarin ),是维生素,K,拮抗剂,使依赖于,VitK,的凝血因子、的合成受阻。,首剂3-5,mg,维持量1.5-3.0,mg/d,口服有效,起效慢,(,3648,h,后,),作用时间长,血浆凝血酶原时间,(,PT),值监测,INR,在2.03.0范围内,怀孕头3个月、分娩前6周禁用华法林,华法林(Warfarin ),2.,溶栓,迅速恢复肺灌注,逆转血流动力学的改变,及早改善肺的气体交换,减少肺栓塞的复发,减少慢性肺栓塞和慢性肺动脉高压的发生,降低肺栓塞的发病率和病死率,2.溶栓迅速恢复肺灌注,逆转血流动力学的改变,及早改善肺的气,溶栓指征:,大面积急性,PE,病例,：右心功能不全、伴低血压或心源性休克。,对于次大面积,PE,：血压正常,但超声心动图显示,右心室运动功能减弱,或临床上出现,右心功能不全表现,若无溶栓禁忌证则可以溶栓,.,对于次大面积,PE,血压、右心室运动功能均正常者不推荐溶栓.,溶栓指征:,溶栓禁忌证,绝对禁忌证,有活动性内出血,(,2周内,) ,有颅内出血或颅、脊柱手术史者,(,2个月内,),。,溶栓禁忌证绝对禁忌证,相对禁忌证:,2周内有大手术、外伤、分娩、器官活检、不能压迫部位的血管穿刺史,;,2个月内有缺血性脑卒中病史,血小板70岁、体质过度虚弱者,未控制的严重高血压、夹层动脉瘤(血压 180/110,mmHg),严重肝肾功能不全、感染性心内膜炎、心房颤动、左心室血栓、糖尿病合并视网膜病变者。,相对禁忌证:,溶栓时间窗：,我国,PE,诊治指南将溶栓时间窗一般限定在,14,d,之内。,溶栓时间窗：,溶栓药,链激酶(,SK),尿激酶(,UK),重组组织型纤溶酶原激活物(,rt-PA),溶栓药,急性肺栓塞溶栓方案,SK,负荷量25万,IU/30min,继以10万,IU/h ,24,小时,UK,负荷量4400,IU/kg ,10min iv,继以2200,IU/kg.h ,12,小时,Rt-PA 100mg/2h,急性肺栓塞溶栓方案,我国溶栓治疗,PE,的常用方案,:,UK 20,000U/kg,加入生理盐水100,ml/2h,持续静脉滴注。,SK,负荷量250,000 IU/30min,继以100,000 IU/h ,24,小时,用药前用苯海拉明或地塞米松。6个月内不宜再次使用。,rt-PA 50100mg/2h,静脉滴注。,我国溶栓治疗PE 的常用方案:,介入治疗适应证,急性大面积肺栓塞（血液动力学严重障碍）,溶栓疗法失败或有禁忌证者,经溶栓或积极内科治疗无效,缺乏手术条件者,病情极度危重，时间不允许接受静脉溶栓治疗。,介入治疗适应证急性大面积肺栓塞（血液动力学严重障碍）,介入治疗的方法,肺动脉取栓,局部溶栓,腔静脉滤器置放,下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并发症.,经充分抗凝反复发作的,PTE.,伴有肺动脉高压的慢性反复性,PTE.,介入治疗的方法肺动脉取栓下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并,肺动脉血栓栓塞-课件,陈旧中心肺栓塞治疗的选择为,外科治疗。,陈旧中心肺栓塞治疗的选择为外科治疗。,谢谢！,谢谢！,