肺炎并肺动脉栓塞病例讨论剖析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,1,例肺炎并肺动脉栓塞病例讨论,2015,抗感染学员 李天晓,1例肺炎并肺动脉栓塞病例讨论2015抗感染学员 李天晓,基本信息,性别：女,年龄：,64,岁,身高：,160cm,体重：,45kg,主诉：,咳嗽、,咳,痰,1,周，发热,1,天,住院时间：,2015-8-31,至,2015-10-10,2,基本信息性别：女 2,现病史,患者,1,周前无明显诱因下出现咳嗽、咳中等量黄色粘稠痰，不易咳出，白天为主，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无肌肉酸痛、关节疼痛，无胸闷、胸痛，无咯血、心悸、夜间阵发性呼吸困难，遂至当地卫生所就诊，予抗感染治疗（具体不详）后，上述症状未见明显,改善，,2015.08.28,至我院急诊科就诊，查胸片示：,1.,双下肺少许支气管周围炎,2.,双上肺尖可见斑点状、条索状影，予阿奇霉素,0.5g qd p.o 3d,抗感染治疗后，咳嗽、咳痰无明显好转。今晨患者出现发热，无畏寒，遂至我院急诊科就诊，予阿奇霉素,0.5g iv.drip,、头孢唑肟,2.0g iv.drip,抗感染治疗。现患者为求进一步诊治来我院呼吸科,就诊。,患者自起病以来，精神、睡眠、胃纳可，大小便无明显异常，体重无明显变化。,3,现病史患者1周前无明显诱因下出现咳嗽、咳中等量黄色粘稠痰，不,30,余年前于我院行“双侧输卵管结扎术”，,25,年前因“子宫脱垂”于外院行手术治疗，具体不详，,10,余年前于我院诊断“频发室性早搏”，已行“射频消融术”。,10,年前于我院消化内科诊断“,1.,反流性食管炎（度）,2.,慢性浅表性胃窦炎伴糜烂,3.,十二指肠球部炎症”，自诉有胃神经官能症，曾服用雷贝拉唑、曲美布汀、瑞巴派特等抑酸护胃，曾先后服用过帕罗西汀、枸椽酸坦度螺酮、奥氮平、氟西汀等抗焦虑,。,目前服用曲美布汀,100mg bid,、氟西汀,20mg qd,、奥氮平,1.25mg qn,、枸橼酸坦度螺酮,5mg tid,。,曾因上呼吸道感染服用氨酚伪麻美芬片（日片）,/,氨麻美敏片,（夜片）后，出现转氨酶升高，考虑药物性肝炎，经护肝治疗后好转。,既往病史,4,30余年前于我院行“双侧输卵管结扎术”，25年前因“子宫脱垂,1.,咳嗽、咳痰、发热查因,：,肺部,感染？上呼吸道感染,?,入院诊断,5,药物,用量,频率,用法,开始时间,停止时间,头孢他啶,NS 100mL,1.0g,q8h,iv.drip,2015-8-31,2015-9-14,祛痰合剂,10mL,tid,p.o,2015-8-31,2015-9-11,氨溴索,30mg,tid,p.o,2015-8-31,2015-9-11,枸橼酸坦度螺酮,5mg,tid,p.o,2015-9-1,2015-9-8,曲美布汀,100mg,tid,p.o,2015-9-1,2015-9-8,氟西汀,20mg,qn,p.o,2015-9-1,2015-9-8,奥氮平,1.25mg,qn,p.o,2015-9-1,2015-9-8,1.咳嗽、咳痰、发热查因：入院诊断5药物用量频率用法开始时间,患者情况：今日患者咳嗽、咳痰较前有所好转，无发热，无诉其他不适，饮食睡眠尚可，大小便正常。体温：,36.6,，脉搏：,86,次,/,分，呼吸：,20,次,/,分，血压：,132/84mmHg,。指尖血氧饱和度：,95-96%,。神志清楚，叩诊清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。,检查,：,8-31,血常规：,WBC 11.3510,9,/L,，,NEUT% 82.9%,；,PCT 0.22ng/mL,；出凝血常规：,PTA 68.3%,，,Fbg 4.99g/L,，,APTT 36.6s,；,NT-proBNP 326.1pg/mL,；肌钙蛋白,、血清淀粉酶、急诊肝功、急诊心功、急诊生化未见明显异常；甲型、乙型流感病毒抗原阴性；,9-1,MP-IgM,阳性,(1:160),。,(1-3)-D-,葡聚糖、,HCV-IgG,、,NSE,、乙肝一对、生化十二项、尿常规、性病三项、游离甲功三项未见明显异常；肿瘤标志物：,CEA 6.0ng/mL,；风湿四项,+,免疫八项：,CRP 90.40mg/L,。,9-2,抗核抗体、,cANCA,、,pANCA,阴性。,治疗方案调整：加用莫西沙星,400mg p.o qd,。,药物治疗日志,D3,6,患者情况：今日患者咳嗽、咳痰较前有所好转，无发热，无诉其他不,患者情况：今日患者咳嗽、咳痰较前明显好转，无再发热，诉上腹部胸前区不适，一般情况良好，睡眠可，饮食可，大小便正常。生命体征平稳，指尖血氧饱和度：,95%,，查体基本同前。,检查：无。,治疗方案调整：无,。,健康教育：考虑患者有胃炎病史，建议莫西沙星早餐后服用，坦度螺酮、氨溴索及祛痰合剂可三餐后服用，奥氮平、氟西汀睡前服用。三餐按时、适量饮食，餐后保持坐位或站立位,1-2,小时，避免夜宵。,药物治疗日志,D6,7,患者情况：今日患者咳嗽、咳痰较前明显好转，无再发热，诉上腹部,患者情况：患者仍诉胸前区不适感，无咽喉疼痛，无咳嗽、咳痰，无发热，无诉其他不适。生命体征平稳，指尖血氧饱和度：,91-93%,。,检查：血常规、急诊生化、肝功生化等未及明显异常,。,胸部,CT,平扫,+,增强,+CTA,示：,右肺中叶及双肺下叶散在渗出性病变，,CTA,示双肺下叶及右肺中叶部分肺小动脉栓塞，,建议治疗后复查；纵隔及右肺门数个淋巴结，部分肿大；主动脉硬化，升主动脉稍增宽；胸椎退行性变,。乳腺,、腋窝彩超示：两侧乳腺未见明显占位；双侧腋窝淋巴结声像。腹部彩超示：肝脏、胆囊、胆管、脾、胰：未见明显异常。泌尿系彩超示：双肾肾内囊性占位病变，考虑肾囊肿（右侧伴囊壁钙化）。输尿管、膀胱：未见明显结石及占位病变。子宫及附件彩超示：子宫萎缩，宫腔积液声像；双侧附件显示不清，盆腔未见明显占位病变,。,治疗,方案调整,：昨日加用复方异丙托溴铵,2.5mL,雾化吸入,bid,。今日停,用莫西沙星、枸橼酸坦度螺酮、曲美布汀、氟西汀、奥氮平，加用那屈肝素钙,0.4mL sc q12h,。,药物治疗日志,D9,8,患者情况：患者仍诉胸前区不适感，无咽喉疼痛，无咳嗽、咳痰，无,抗感染第,13,天,、低分子肝素,第,4,天,、华法林,第,1,天,患者,情况：患者胸前区不适感稍有好转，无咳嗽、咳痰，无诉其他不适。血压：,137/69mmHg,，指尖血氧饱和度：,98-99%,。,检查：双下肢静脉彩超示：双侧股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉血流通畅，未见明显异常。复查,CEA,：,5.7ng/mL,。大便常规：潜血反应（转铁蛋白法）弱阳性。抗心磷脂抗体：阴性。痰真菌培养：阴性。,PT-INR,：,1.02,。蛋白,C+,蛋白,S,、同型半胱氨酸、抗凝血酶,活性：无异常,。,治疗方案调整：加用华法令,1.25mg p.o qd,。停用祛痰合剂、氨溴索,。,抗凝强度：控制,INR,在,1.5-1.9,。,药物治疗日志,D12,9,抗感染第13天、低分子肝素第4天、华法林第1天药物治疗日志,抗感染第,16,天、低分子肝素第,8,天、华法林第,4,天,患者,情况：患者一般情况尚可,仍有胸前区不适感，诉餐后胃酸、嗳气。血压：,129/59mmHg,，指尖血氧饱和度：,94%,。,检查：昨日复查血常规无异常，,PT-INR,：,0.98,。,治疗方案调整：停用头孢他,啶和复方异丙托溴铵。改,华法林剂量为,2.5mg p.o qd,。加用铝碳酸镁,500mg p.o tid,。,药物治疗日志,D15,10,抗感染第16天、低分子肝素第8天、华法林第4天药物治疗日志,低,分子肝素,第,13,天,、华法林,第,9,天,患者,情况：患者胸前区不适基本同前，餐后腹部不适较前好转。血压：,122/61mmHg,，指尖血氧饱和度：,97%,。,检查：,9-16 PT-INR,：,1.01,。昨日复查血常规无明显异常,，,INR,：,1.09,。心电图示：窦性心律，部分,ST,段平直延长,0.12s,。,治疗方案调整：,9-18,停用那屈肝素。改华法林剂量为,3mg p.o qd,。,药物治疗日志,D20,11,低分子肝素第13天、华法林第9天药物治疗日志 D2011,华法林第,13,天,患者情况：患者胸前区不适较前有所好转，腹部不适有所好转，餐后仍有反酸嗳气症状。血压：,121/65mmHg,，指尖血氧饱和度：,97%,。,检查：,9-20 PT-INR,：,1.21,，昨日复查,PT-INR,：,1.22,。,治疗方案调整：改华法林剂量为,3.75mg p.o qd,。加用泮托拉唑,40mg p.o qd,。,药物治疗日志,D24,12,华法林第13天药物治疗日志 D2412,华法林,第,16,天,患者情况：患者胸前区不适有所好转，腹部不适较前有所好转。血压：,126/66mmHg,，指尖血氧饱和度：,91-95%,。,检查：,PT-INR,：,1.41,。血常规、急诊肝功、急诊心功、急诊生化无明显异常。,治疗方案调整：无。,药物治疗日志,D27,13,华法林第16天药物治疗日志 D2713,华法林第,19,天,患者情况：患者基本情况同前。血压：,114/62mmHg,，指尖血氧饱和度：,93-94%,。,检查：复查血常规无明显异常，,PT-INR,：,1.63,。,治疗方案调整：无。,药物治疗日志,D30,14,华法林第19天药物治疗日志 D3014,华法林,第,27,天,患者情况：患者未诉特殊不适，无咳嗽、咳痰、发热，无胸前区不适，无腹痛、腹胀等不适症状，血压：,112/60mmHg,，指尖血氧饱和度：,98%,。,检查：前几日复查,INR,结果：,10-2 1.73,；,10-6 2.03,；,治疗方案调整：改华法林剂量为,3mg p.o qd,。,药物治疗日志,D38,15,华法林第27天药物治疗日志 D3815,华法林,第,30,天,患者情况：患者未诉特殊不适，无咳嗽、咳痰、发热，无胸前区不适，无腹痛、腹胀等不适症状，血压：,132/74mmHg,，指尖血氧饱和度：,98%,。,检查：昨日复查,INR,：,1.92,。,治疗方案调整：停用铝碳酸镁，带药出院。出院带药：华法林,3mg qd,，泮托拉唑,40mg qd,。,药物治疗日志,D41,16,华法林第30天药物治疗日志 D4116,1.,肺血栓栓塞症（低危,）,2,.,双下肺,肺炎,3,.,胃,神经官能症,4,.,双,肾囊肿,5,.,宫腔积液,出院诊断,17,1.肺血栓栓塞症（低危）出院诊断17,在院期间使用的药物,18,药物,用量,频率,用法,开始时间,停止时间,头孢他,啶,1.0g,q8h,iv.drip,2015-8-31,2015-9-14,祛痰合剂,10mL,tid,p.o,2015-8-31,2015-9-11,氨溴索,30mg,tid,p.o,2015-8-31,2015-9-11,枸橼酸坦度螺酮,5mg,tid,p.o,2015-9-1,2015-9-8,曲美布汀,100mg,tid,p.o,2015-9-1,2015-9-8,氟西汀,20mg,qn,p.o,2015-9-1,2015-9-8,奥氮平,1.25mg,qn,p.o,2015-9-1,2015-9-8,莫西沙星,0.4g,qd,p.o,2015-9-2,2015-9-8,复方异丙托溴铵,2.5mL,bid,雾化吸入,2015-9-7,2015-9-14,那屈肝素钙,0.4mL,q12h,sc,2015-9-8,2015-9-18,华法林,qd,p.o,2015-9-11,2015-10-10,在院期间使用的药物18药物用量频率用法开始时间停止时间头孢他,8-31,9-7,9-13,9-18,9-26,血,常,规,WBC,11.35,4.18,4.69,3.87,3.27,NEUT%,82.9,55.4,55.5,42.5,48.7,RBC,3.69,3.99,3.91,3.86,3.96,HGB,117,122,122,118,123,PLT,197,294,256,220,196,肝,酶,ALT,22,14,26,AST,26,21,19,电解质,K,3.56,4.01,3.94,Na,135,139.4,140.5,肾功能,Cr,71,82,78,BUN,2.3,3.7,3.8,在院期间相关检查,19,8-319-79-139-189-26血WBC11.354.,8-31,9-11,9-13,9-16,9-18,9-20,9-22,9-26,9-29,10-2,10-6,10-9,PT,12.6,11.4,11.0,11.3,12.2,13.5,13.6,15.7,18.2,19.3,22.6,21.4,PTA,68.3,90,100.9,92,72,58.1,58.6,46.9,39.7,36.3,31.5,33.3,PT/R,1.13,1.02,0.98,1.01,1.09,1.21,1.21,1.40,1.63,1.72,2.02,1.91,INR,1.13,1.02,0.98,1.01,1.09,1.21,1.22,1.41,1.63,1.72,2.03,1.92,Fbg,4.99,2.60,APTT,36.6,31.5,TT,18.5,20.4,D-dimer,0.27,0.07,华法林,1.25mg,2.5mg,3mg,3.75mg,3mg,在院期间相关检查,20,8-319-119-139-169-189-209-229-,降钙素,原定量检测：,0.22ng/ml,。,C,反应蛋白,90.40mg/L,影像学检查：胸片示：双,下肺少许支气管周围,炎；双,上肺尖可见斑点状、条索状影,。主动脉,延长迂曲并硬化。胸部,CT,示：右肺中叶及双肺下叶散在渗出性病变，纵隔及右肺门数个淋巴结，部分肿大。,病原学检查：肺炎,支原体,IgM,阳性、甲型,+,乙型流感病毒抗原,、,G,实验、,GM,实验、,痰真菌培养、,血培养（需氧,+,厌氧）阴性。,肿瘤,相关,检查：,AFP,、,CA211,、,NSE,未,见异常,。,CEA 6.0ng/ml,。,免疫,相关,检查：风湿,四项、,ANA,、抗,ENA,抗体,11,项、抗中性粒细胞胞浆抗体等未及异常。抗心磷脂抗体阴性,。,在院相关检查,21,降钙素原定量检测：0.22ng/ml。C反应蛋白 90.40,肺血管栓塞相关检查：,CTA,：双,肺下叶及右肺中叶部分肺小动脉栓塞。主动脉硬化，升主动脉稍增宽。胸椎退行性变。双下肢血管彩超：双侧股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉血流通畅，未见明显异常,。,蛋白,C,、蛋白,S,、抗凝血酶,活性、同型半胱氨酸未见异常,。,心血管,相关,检查：,pro-BNP,：,326.1pg/ml,。钙蛋白,I,定性阴性。磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、高敏肌钙蛋白,T,、肌红蛋白未见异常,。心电图,示：窦性心律。部分,ST,段平直延长,0.12S,。心脏,彩超示：二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流；左室收缩功能正常。,在院相关检查,22,肺血管栓塞相关检查：CTA：双肺下叶及右肺中叶部分肺小动脉栓,患者入院时考虑社区获得性肺炎，无铜绿假单胞菌感染因素，为何选用头孢他啶抗感染治疗？,药物治疗方案中是否存在药物相互作用，应做哪些监护？,患者抗凝强度将,INR,控制在,1.5-1.9,是否合适？,讨论,23,患者入院时考虑社区获得性肺炎，无铜绿假单胞菌感染因素，为何选,