妊娠与甲状腺疾病报告ppt课件

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J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797,1.5,1.0,0.5,50,40,30,20,10,0,0,10,20,30,40,妊娠周数,TSH(mIU/L),hCG(IU/L1000),hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响Harada A, et,妊娠期甲状腺相关激素和,甲状腺自身抗体均发生变化,(4),FT4,（游离甲状腺素）,孕早期血清,FT4,水平较非妊娠时升高,10-15%,甲状腺自身抗体,因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，,妊娠,20-30,周下降至最低滴度，降低幅度为,50%,左右,分娩后，甲状腺抗体滴度回升，,产后,6,个月恢复到妊娠前水平,妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(4)FT4,妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变,血清,TSH,水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,+100,+50,0,-50,与未妊娠时相比较,改变的百分率,(%),10,20,30,40,妊娠时间,(,周,),孕早期孕,3,月内,孕中期孕,4-7,月,孕晚期孕,28,周后,TBG,TT4,FT4,TSH,Tg & TV,妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况,（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变血清TSH水平的正常范围根据妊,小 结,妊娠期甲状腺相关激素水平会发生相应改变,妊娠期甲状腺自身抗体水平会发生相应改变,小 结妊娠期甲状腺相关激素水平会发生相应改变,主要内容,妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化,妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗,妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗,妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗,妊娠期,甲状腺结节和甲状腺癌处理,主要内容,妊娠期甲状腺毒症的患病率,妊娠期甲状腺毒症的患病率为,1%,临床甲亢占,0.4%,亚临床甲亢占,0.6%,妊娠期甲状腺毒症的患病率妊娠期甲状腺毒症的患病率为1%,妊娠期甲状腺毒症的病因,Graves,病占,85%,1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755.,2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.,妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示,1,2,妊娠期甲状腺毒症的病因Graves病占85%1. Kras,妊娠甲亢综合征的诊断标准（,1,）,症状与体征,症状与体征如下：(SGH临床特点是,8-10周发病,),心悸、休息时心率超过100次/分,食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加,腹泻,脉压50mmHg,怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高,妊娠甲亢综合征的诊断标准（1）症状与体征症状与体征如下：(,妊娠甲亢综合征的诊断标准（,2,）,实验室检查,妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：,血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性,检查项目,正常妇女,孕妇,SGH,BMR (%),30,TT,4,(nmol/L),64-167,轻度增高,明显增高,TT,3,(nmol/L),1.8-2.9,轻度增高,明显增高,TBG (mg/L),13-34,轻度增高,明显增高,FT,3,(pmol/L),2.2-6.8,轻度增高,明显增高,FT,4,(pmol/L),10.3-25.8,轻度增高,明显增高,TSH (mU/L),2-20,正常,明显降低,妊娠甲亢综合征的诊断标准（2）实验室检查妊娠甲亢综合征实验,妊娠甲亢综合征的诊断标准（,3,）,与妊娠剧吐的关系密切,Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.,SGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，,30-60%的妊娠剧吐者发生SGH,妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降,5%,以上，伴有脱水和酮症，血清,hCG,水平升高，,发病率,0.5-10/1000,妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）与妊娠剧吐的关系密切Nieb,妊娠甲亢综合征的诊断标准（,4,）,与,GD,的鉴别诊断,SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有,眼征,、TRAb、TPOAb等,甲状腺自身抗体阳性,妊娠甲亢综合征的诊断标准（4）与GD的鉴别诊断SGH需要与,妊娠甲亢综合征的治疗,推荐,7-3,妊娠甲亢综合症（,SGH,）与,胎盘分泌过量的,hCG,有关，治疗以,支持疗法,为主，纠正脱水和电解质紊乱。,不主张给予抗甲状腺药物治疗,推荐级别：,A,妊娠甲亢综合征的治疗推荐7-3妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘,妊娠期甲亢的治疗,以对症治疗为主,治疗原则:,控制甲亢发展，对症治疗，确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期,SGH的对症治疗：,妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡,不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常,当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU）,Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗,Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926.,妊娠期甲亢的治疗以对症治疗为主治疗原则:Bouillon,指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕,推荐,7-4,已患甲亢的妇女最好在,甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕,，,131,碘治疗的甲亢患者至少需要,6,个月后怀孕。,推荐级别：,A,指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕推荐7-4已患甲亢的妇女最好在,Graves,病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,131,碘消甲治疗前,48,小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免,131,碘对胎儿的辐射作用,患者,TRAb,高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用,131,碘治疗后，,TRAb,保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量,2.,甲状腺手术或者,131,碘消甲,治疗后,6,个月方可怀孕,。这个阶段接受,L-T4,的替代治疗，使血清,TSH,维持在,0.3-2.5mIU/L,水平,3.,Graves,病患者选择甲状腺手术切除或者,131,碘治疗,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. 131碘消甲治,Graves,病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,MMI,有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用,MMI,，改换,PTU,。妊娠早期优先选用,PTU,甲巯咪唑（,MMI,）和丙基硫氧嘧啶（,PTU,）对母亲和胎儿都有风险,2.,妊娠早期过后，再改换为,MMI,，避免,PTU,的肝脏毒性发生,3.,Graves,病患者选择,ATD,治疗,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. MMI有致胎儿,妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关,甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关,1-3,1. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553.,2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:365370. 3. Shefeld JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.,妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关甲状腺毒症控制不良,控制妊娠期甲亢的,药物选择,推荐,7-5,控制妊娠期甲亢，,T1,期优先选择,PTU,，,MMI,为二线选择,T2,、,T3,期优先选择,MMI,推荐级别：,I,推荐,7-6,控制妊娠期甲亢，,不推荐,ATD,与,L-T4,联合用药,。因为这样会增加,ATD,的治疗剂量，,导致胎儿出现甲减,推荐级别：,D,控制妊娠期甲亢的药物选择推荐7-5控制妊娠期甲亢，T1期优先,妊娠期甲亢的,控制目标,推荐,7-7,妊娠期间监测甲亢的控制指标,首选血清,FT4,控制的目标是使血清,FT4,接近或者轻度高于参考值的上限,推荐级别：,B,推荐,7-8,应用,ATD,治疗的妇女，,FT4,和,TSH,应当,1,次,/2-6,周,进行监测,推荐级别：,B,妊娠期甲亢的控制目标推荐7-7妊娠期间监测甲亢的控制指标首选,妊娠期甲亢控制的监测指标,孕妇,血清FT4是甲亢控制的主要监测指标,，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到,治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后1次/4-6周,1,不推荐血清TT3作为监测指标,，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高,2,，但T3型甲状腺毒症的孕妇除外,1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2428. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.,妊娠期甲亢控制的监测指标孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指,使用最小剂量的,ATD,实现控制目标,抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用,最小剂量的ATD实现其控制目标,从自然病程看，,Graves,病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善,妊娠中、后期可以减少,ATD,剂量，在妊娠晚期有,20-30%,患者可停用,ATD,1,但伴有高水平,TRAb,的孕妇除外，这些病例中,ATD,需持续应用直到分娩,Graves,病症状加重经常发生在分娩后,2,1. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.,使用最小剂量的ATD实现控制目标抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障,妊娠期甲亢的手术选择,推荐,7-9,妊娠期间,原则上不采取手术疗法治疗甲亢,。,如果确实需要,，甲状腺切除术选择的最佳时机是,T2,期的后半期,推荐级别：,A,妊娠期甲亢的手术选择推荐7-9妊娠期间原则上不采取手术疗法治,妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间,妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症,对ATD过敏,需要大剂量ATD才能控制甲亢,患者不依从ATD治疗,如果确定手术，,妊娠中期是最佳时间,手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性,1,推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备,2,1. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586. 2. Momotani N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738744.,妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术,小 结,实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指标,SGH与妊娠剧吐的发生密切相关,与Graves病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的性质,药物选择：妊娠早期优先选择PTU治疗,孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标,如有手术需要，最佳手术时间是T2期的后半期,小 结实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4,主要内容,妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化,妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗,妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗,妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗,妊娠期,甲状腺结节和甲状腺癌处理,主要内容,妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率高,研究结果显示：妊娠期单纯低甲状腺素血症,发生率达25.4%，大多发生在孕中期,Moleti M, et al.,Eur J Endocrinol, 2009; 160(4): 611-617,对,220,例连续妊娠妇女测定,FT4,和,TSH,周,/,阶段,单纯低甲状腺素血症发生率,(%),孕早期,孕中期,孕晚期,80,70,60,50,40,30,20,10,0,5-12,13-19,20-26,27-33,34-,分娩,Ab+ve,Ab-ve,妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率高研究结果显示：妊娠期单纯低甲,妊娠期单纯低甲状腺素血症定义,推荐,4-1,血清,FT4,水平低于妊娠期特异参考值的第,10,个,(P10),或者第,5,个百分位点,(P5),，血清,TSH,正常,(,妊娠期特异参考值的,2.5,th,-97.5,th,),，可以诊断为低甲状腺素血症,单纯性低甲状腺激素血症是指,甲状腺自身抗体阴性,推荐级别：,B,妊娠期单纯低甲状腺素血症定义推荐4-1血清FT4水平低于妊娠,国内研究：,单纯低甲状腺素血症孕妇,后代智力和运动发育评分显著减低,Li Y, et al.,Clin Endocrinol (Oxf),2010; 72(6): 825-829,在中国，对,1268,例妊娠期妇女筛查。其中单纯低甲状腺素血症孕妇,19,例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表,(Bayley Scale),进行研究,国内研究：单纯低甲状腺素血症孕妇后代智力和运动发育评分显著,国外研究：,FT4,水平处于第,10,个百分位点以下的孕妇,后代智力发育,显著延迟,Pop VJ, et al. Clin EndocriClin Endocrinol (Oxf), 2003; 59(3): 282-288,为期,3,年的前瞻性研究。对妊娠期单纯低甲状腺素血症,(FT4,水平处于第,10,个百分位点以下,),孕妇后代生长发育采用贝利量表,(Bayley Scale),进行研究,研究结果显示：,1,岁,时，智力发育延迟儿童中,79%,(15/19),为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代,2,岁,时，智力发育延迟儿童中,73%,(8/11),为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代,国外研究：FT4水平处于第10个百分位点以下的孕妇后代智力,国外研究：,FT4,水平处于第,10,个百分位点以下的孕妇,后代运动发育显著延迟,Pop VJ, et al. Clin EndocriClin Endocrinol (Oxf), 2003; 59(3): 282-288,为期,3,年的前瞻性研究。对妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代生长发育采用贝利量表,(Bayley Scale),进行研究,研究结果显示：,1,岁,时，运动功能发育延迟儿童中,76%,(16/21),为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代,2,岁,时，运动功能发育延迟儿童中,77%,(17/22),为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代,国外研究：FT4水平处于第10个百分位点以下的孕妇后代运动,单纯低甲状腺素血症,显著增加后代语言表达能力延迟风险,Henrichs J, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95(9): 4227-4234,基于人群的,Cohort,分析，共纳入,3659,例儿童及其母亲,1.33,(0.91-1.94),1.47,(1.00-2.17),1.44,(1.09-1.91),轻度单纯低甲状腺素血症,18,个月时语言表达延迟,18,个月和,30,个月时语言表达延迟,30,个月时语言表达延迟,重度单纯低甲状腺素血症,1.77,(1.10-2.84),1.78,(1.07-2.94),1.80,(1.24-2.61),18,个月时语言表达延迟,18,个月和,30,个月时语言表达延迟,30,个月时语言表达延迟,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,0.5,0.0,风险增加,风险降低,P,=0.143,P,=0.051,P,=0.010,P,=0.018,P,=0.024,P,=0.002,OR(95%CI),单纯低甲状腺素血症显著增加后代语言表达能力延迟风险Henr,重度单纯低甲状腺素血症,显著增加,后代非言语性认知能力延迟的风险,基于人群的,Cohort,分析，共纳入,3659,例儿童及其母亲,Henrichs J, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95(9): 4227-4234,重度单纯低甲状腺素血症,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,0.5,0.0,风险增加,风险降低,轻度单纯低甲状腺素血症,1.37,(0.90-2.07),P,=0.139,2.03,(1.22-3.39),P,=0.007,3.5,OR(95%CI),后代非言语性认知能力延迟风险,重度单纯低甲状腺素血症显著增加后代非言语性认知能力延迟的风,妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足,目前为止，还没有对单纯低甲状腺素血症随机干预试验的报告,所以对妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据,推荐,4-2,单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐给予治疗,推荐级别：,C,妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足目前为止，还没有对单纯低,指南推荐,怀孕前和妊娠早期,筛查甲状腺指标,推荐,11-3,根据我国国情，,本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,筛查指标选择,血清,TSH,、,FT4,、,TPOAb,筛查时机选择在,妊娠,8,周以前,。最好是在,怀孕前,筛查,推荐级别：,A,指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐11-3根据我国,小 结,妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足，不推荐给予治疗,根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,小 结妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足，不推荐给予治,主要内容,妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化,妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗,妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗,妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗,妊娠期,甲状腺结节和甲状腺癌处理,主要内容,妊娠期,TPOAb,阳性发生率高,对,17,298,例妊娠期妇女血清样本进行分析,结果显示，,6%(1012,例,),发生,TPOAb,阳性,Abbassi-Ghanavati M, et al. Obstet Gynecol, 2010; 116(2 Pt 1): 381-386,妊娠期TPOAb阳性发生率高对17,298例妊娠期妇女血清样,TPOAb,阳性妇女,TSH,水平,显著增高,Negro R, et al.,J Clin Endocrinol Metab, 2006; 91: 2587,-,2591,研究结束时，,TPOAb+,未采用,L-T4,治疗的妇女中,仅,19%,在分娩时,TSH,水平正常,前瞻性研究。对,984,例妊娠妇女进行的研究，其中,11.7%(115,例,),为,TPOAb+,TPOAb阳性妇女TSH水平显著增高Negro R, et,TPOAb,阳性的诊断标准,推荐,5-1,甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：,TPOAb,的滴度,超过,试剂盒提供的参考值上限,单纯甲状腺,自身抗体阳性不伴有血清,TSH,升高和,FT4,降低,，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性,推荐级别：,A,TPOAb阳性的诊断标准推荐5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标,荟萃分析结果显示,甲状腺自身抗体阳性,显著增加,流产风险,Prummel MF, Wiersinga WM. Eur J Endocrinol,2004,;,150,:,751-755,10,项前瞻性研究,流产发生率（,Ab+ vs Ab-,）：,23%,(104/456),vs 11%,(336/2957),1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,0.5,0.0,Ab+,组风险增加,Ab+,组风险降低,8,项病例对照研究,流产发生率（,Ab+ vs Ab-,）：,27%,(298/1112),vs 12%,(147/1245),2.73,(2.20-3.40),2.30,(1.80-2.95),3.5,流产,OR(95%CI),荟萃分析,英国伦敦玛丽大学对,31,项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，抗体阳性组流产发生风险升高,3,倍，,OR 3.90,；,补充,L-T4,组流产发生率减少,52%,荟萃分析结果显示甲状腺自身抗体阳性显著增加流产风险Prum,甲状腺自身抗体阳性,显著增加,患者自然流产发生率,Stagnaro-Green A, et al. JAMA, 1990; 264: 1422-1425,对连续的、非选择性的,552,例孕妇进行的研究,甲状腺自身抗体：,TPOAb,和,TgAb,甲状腺自身抗体阳性显著增加患者自然流产发生率Stagnar,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,0.5,0.0,风险增加,风险降低,习惯性流产,2.24,(1.5-3.35),3.5,甲状腺自身抗体阳性,OR(95%CI),病例对照研究,习惯性流产患者,(n=641),vs,健康对照,(n=269),习惯性流产患者,甲状腺自身抗体阳性风险,显著增加,Iravani AT, et al. Endocr Pract, 2008; 14: 458-464,1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险降低习,习惯性流产患者,甲状腺自身抗体阳性发生率显著增加,Iravani AT, et al. Endocr Pract, 2008; 14: 458-464 Kutteh WH, et al. Fertil Steril, 1999; 71: 843-848,习惯性流产患者甲状腺自身抗体阳性发生率显著增加Iravan,甲状腺自身抗体阳性,显著增加,早产发生率,Glinoer D, et al.,J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427,英国伦敦玛丽大学对,5,项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率升高,2,倍，,OR 2.07,；,L-T4,治疗可使早产发生率减少,69%,。,甲状腺自身抗体阳性显著增加早产发生率Glinoer D, e,甲状腺自身抗体阳性妇女的,胎膜早破发生率显著增加,前瞻性研究，共纳入,10,062,例妊娠妇女，其中,1470,例甲状腺自身抗体阳性,Haddow JE, et al. Obstet Gynecol, 2010; 116: 58-62,甲状腺自身抗体阳性妇女的胎膜早破发生率显著增加前瞻性研究，,TSH,升高超过了妊娠特异的参考值范围,应该给予,L-T4,治疗,推荐,5-2,甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要,定期监测血清,TSH,妊娠前半期，血清,TSH,应该每,4-6,周检测一次，在妊娠,26-32,周应至少检测一次,如果发现,TSH,升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该,给予,L-T4,治疗,推荐级别：,B,TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围应该给予L-T4治疗推,指南推荐,怀孕前和妊娠早期,筛查甲状腺指标,推荐,11-3,根据我国国情，,本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,筛查指标选择,血清,TSH,、,FT4,、,TPOAb,筛查时机选择在,妊娠,8,周以前,。最好是在,怀孕前,筛查,推荐级别：,A,指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐11-3根据我国,小 结,是否给予L-T4治疗，目前证据不足,L-T4治疗显著降低早产发生率,根据我国国情，支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,小 结是否给予L-T4治疗，目前证据不足,主要内容,妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化,妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗,妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗,妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗,妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌处理,主要内容,甲状腺结节的概述,甲状腺结节的概念,甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块,甲状腺结节的患病率,来自,3,个不同国家和地区对甲状腺结节患病率的研究结果表明，甲状腺结节的,患病率在,3-21%,不等,1-3,，并随着妊娠次数的增加而增加,1,.,Glinoer D,et al.,J Clin Endocrinol Metab 1991;73:421427.,2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.,3. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.,甲状腺结节的概述 甲状腺结节的概念甲状腺结节是指各种原因导,妊娠期可疑恶性的甲状腺结节,可延期产后手术,，不提倡,L-T4,抑制治疗,推荐,9-7,FNA,诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予,L-T4,治疗,推荐级别：,B,妊娠期可疑恶性的甲状腺结节可延期产后手术，不提倡L-T4抑,妊娠期良性甲状腺结节不建议补充,L-T4,治疗,生长迅速或可疑恶性考虑手术,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214.,良性甲状腺结节不需要L-T4干预,良性甲状腺结节无需手术,良性甲状腺结节在生长迅速、可疑病变及产生压迫时需手术,妊娠期良性甲状腺结节不建议补充L-T4治疗, 生长迅速或可,甲状腺癌的患病率,1/10,万,加利福尼亚癌症中心对当地,1991,年到,1999,年所有产妇回顾性分析（,n=4,846,505,）,甲状腺癌在孕妇中的患病率为,14.4/10,万,，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型,1,另一项来自中国妊娠妇女的研究（,N=212,）发现甲状腺结节发生率为,15.3%,（,34/212,），,而甲状腺癌的发生率为,0,2,1,. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.,2. Smith LH, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:11281135.,甲状腺癌的患病率1/10万加利福尼亚癌症中心对当地1991年,妊娠对甲状腺癌的,预后无影响,研究,研究结论,Herzon FS, 1994,预后无差异,Moosa M, 1997,Vini L, 1999,Monroy-Lozano BE, 2001,Yasmeen S, 2005,Nam KH, 2005,Vannucchi G, 2010,怀孕期或产后一年诊断的分化型甲状腺癌患者预后较,雌激素受体,在这些甲状腺癌中表达，表明预后不良可能与雌激素相关,妊娠对甲状腺癌的预后无影响研究研究结论Herzon FS,妊娠期甲状腺癌,孕中期,手术安全性高,5,月,6,月,7,月,8,月,9,月,4,月,3,月,妊娠,7,至,9,月手术,容易发生早产,妊娠头,3,月手术,影响胎儿器官形成和自发流产,10,月,0,月,1,月,2,月,妊娠,4,至,6,月手术均无母亲及胎儿并发症的发生,1986-2008,年间有,9,项研究评价了,113,名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响,Mestman JH, et al. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:4171.,妊娠期甲状腺癌孕中期手术安全性高5月6月7月8月9月4月3月,ATA,、,ETA,指南推荐已手术甲状腺癌患者的,孕期,TSH,控制目标由风险分层决定,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214Pacini F, et al. Eur J Endocrinol 2006;154:787803.,ATA、ETA指南推荐已手术甲状腺癌患者的孕期TSH控制目,指南推荐甲状腺癌患者需定期监测,TSH,推荐,9-8,DTC,患者怀孕后要,维持既定的,TSH,抑制目标,。定期监测血清,TSH,，,每,4,周一次,，直至妊娠,20,周,推荐级别：,B,指南推荐甲状腺癌患者需定期监测TSH推荐9-8DTC患者怀孕,已手术甲状腺癌患者的孕期,L-T4,治疗,剂量递增方案,对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，防止出现甲减,妊娠,7-9,个月,增加,9%,妊娠,4-6,个月,妊娠,1-3,个月,增加,21%,增加,26%,已手术甲状腺癌患者的孕期L-T4治疗剂量递增方案对于已经手,指南推荐妊娠时机应选择,131,碘治疗,6,个月,以后,推荐,9-9,DTC,患者妊娠前行,131,碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险,妊娠时机应当选择在,131,碘治疗,6,个月以后,，此时,L-T4,的替代剂量已经稳定,推荐级别：,B,Sawka AM, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2008;69:479490. Garsi JP, et al. J Nucl Med 2008; 49:845852.,指南推荐妊娠时机应选择131碘治疗6个月以后推荐9-9DTC,小 结,妊娠期甲状腺结节的手术依据为：结节是否发生恶变,妊娠期已分化的甲状腺癌手术可延至产后，但需定期监测TSH以及采用L-T4替代治疗,妊娠发生恶变的甲状腺癌最佳手术时机为孕中期,妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响,小 结妊娠期甲状腺结节的手术依据为：结节是否发生恶变,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,学习总结,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学,67,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,68,